1、2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征1儿科学新生儿呼吸窘迫综合征2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征2新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征教学目的与要求教学目的与要求【掌握掌握】 掌握新生儿肺透明膜病的临床表现，结合新生儿肺透明膜病的发病机理及病理改掌握新生儿肺透明膜病的临床表现，结合新生儿肺透明膜病的发病机理及病理改变，讲解其临床表现，尤其是呼吸困难及紫绀出现的特点。诊断需依据病史变，讲解其临床表现，尤其是呼吸困难及紫绀出现的特点。诊断需依据病史 (早产儿、剖腹产儿、糖尿病母亲的新生儿等早产儿、剖腹产儿、糖尿病母亲的新生儿等)、症状、泡沫稳定性试验和胸部、症状、泡沫稳
2、定性试验和胸部X线线特点。特点。 介绍肺透明膜病与湿肺、吸入性肺炎和介绍肺透明膜病与湿肺、吸入性肺炎和B群群溶血性链球菌感染的鉴别要点。溶血性链球菌感染的鉴别要点。【了解了解】 1.新生儿肺透明膜病的病因及发病机理，说明新生儿肺透明膜病的病因与缺乏新生儿肺透明膜病的病因及发病机理，说明新生儿肺透明膜病的病因与缺乏 肺泡表面活性物质有关。一般介绍肺透明膜病的发病机理及病理改变。肺泡表面活性物质有关。一般介绍肺透明膜病的发病机理及病理改变。 2.新生儿肺透明膜病治疗，扼要介绍新生儿肺透明膜病的治疗原则，包括一般新生儿肺透明膜病治疗，扼要介绍新生儿肺透明膜病的治疗原则，包括一般 治疗（护理、保温、喂
3、养），供氧治疗（护理、保温、喂养），供氧(CPAP或机械呼吸或机械呼吸)，纠正酸中毒及电解，纠正酸中毒及电解 质紊乱，对症治疗，并介绍肺表面活性物质的临床应用和对持续动脉导管质紊乱，对症治疗，并介绍肺表面活性物质的临床应用和对持续动脉导管 开放的处理。结合新生儿肺透明膜病的易发因素，介绍该病的预防，如防开放的处理。结合新生儿肺透明膜病的易发因素，介绍该病的预防，如防 早产、窒息，产前或产后静注糖皮质激素和对高危儿气管内滴注肺表面物质。早产、窒息，产前或产后静注糖皮质激素和对高危儿气管内滴注肺表面物质。2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征3NRDS概述 缺乏肺表面活性物质(pulmon
4、ary surfactant，PS)，引起呼气末肺泡萎陷所致。（1959年由Avery和Mead首次发现） 多见于早产儿，胎龄愈小，发病率愈高。 36周 5 3234周 15一30 28周 6080 24周 80。 病理：出现肺透明膜（嗜伊红的透明膜） 临床特点：生后不久出现进行性呼吸困难、紫绀和呼衰。 我国活产儿发病率约1%，较欧美国家低。2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征42020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征52020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征62020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征7PS合成分泌2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征820
5、20-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征9肺泡肺泡IIII型细胞：型细胞：LBLB板层小体，板层小体，MiMi线粒体，线粒体，MVMV多泡体，多泡体，分泌分泌2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征102020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征112020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征12发病机理2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征13发病机理2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征14发病机理2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征152020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征16PS发挥的生理作用一、降低表面张力，增加肺顺应性，降低吸气阻力，
6、减少吸气作功。二、稳定肺泡内压，维持肺泡大小和形态，稳定 肺泡容积，保持功能残气量，防止呼气末肺泡 萎陷。三、减少液体自毛细血管向肺泡渗出，减少肺间质 和肺泡内组织液生成，防止肺水肿。2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征172020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征18病因 早产 围生期缺氧 妊娠期糖尿病 剖宫产 肺部炎症 遗传因素 其它因素2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征19病因一、早产PS合成（合成（24周左右）周左右）35周后迅速增加周后迅速增加35周易发生肺透周易发生肺透胎龄越少发病率越高胎龄越少发病率越高2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征20病
7、因二、围生期缺氧 缺氧、酸中毒、低灌注等缺氧、酸中毒、低灌注等 急性肺损伤急性肺损伤 抑制抑制 II型肺泡上皮细胞型肺泡上皮细胞 PS2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征21病因三、妊娠期糖尿病肾上腺素肾上腺素 胎儿高胰岛素胎儿高胰岛素 促进促进 PS 拮抗拮抗发生肺透比正常儿增加发生肺透比正常儿增加5-6倍倍2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征22病因四、剖宫产 正常宫缩正常宫缩肾上腺素分泌肾上腺素分泌 刺激刺激PS合成合成 加速肺液清除加速肺液清除2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征23病因五、肺部炎症肺部炎症肺部炎症II型肺泡上皮细胞型肺泡上皮细胞PS合成合
8、成破坏破坏影响影响2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征24病因六、遗传因素母亲有早产病史母亲有早产病史早产儿并发肺透早产儿并发肺透再次出生的早产儿发病率再次出生的早产儿发病率 2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征25病因七、其它因素 胰岛素、雄激素、鲁米那、高浓度氧、酸中毒、 低体温、肺血流量等理化因素降低PS合成 胎儿血容量减少窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥、母亲低血压发病率明显增高 重度Rh溶血病 ， SP-A SP-B变异缺陷， 双胎第二婴、男婴2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征26病理变化 外观：肺呈暗红色，质韧如肝，在水中 下沉； 光镜下：广泛的肺泡
9、萎陷，肺泡壁附着 一层嗜伊红的透明膜，气道上皮 水肿、坏死、脱落和断裂； 电镜下：肺泡II型细胞中的板层小体成 为空泡。2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征27病理特点 广泛的肺水肿、肺不张 肺血管淤血、出血 透明膜形成2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征282020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征292020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征30肺泡上皮细胞坏死2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征31初期絮状或单片状后逐渐扩散2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征32嗜伊红无结构透明膜2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征33大部分肺实
10、变，肺不张，肺泡嗜伊红透明膜形成大部分肺实变，肺不张，肺泡嗜伊红透明膜形成2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征34临床表现 症状：呼吸促（60次/分） （生后12h内出现，4-6h最常见） （轻症者也可迟至2448h） （呈进行性呼吸困难） 呼气呻吟 发绀（吸氧常不能缓解） 严重时：呻吟减弱或消失、呼吸浅表、不规则、 呼吸暂停、紫绀加重、四肢松弛。2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征35临床表现 体征： 鼻扇，胸廓扁平、塌陷，吸气三凹征 呼吸音可正常，也可减弱 深吸气时可闻及细湿啰音（渗出、肺水肿） （肺出血、肺炎） 严重时：可有体温、血压下降2020-12-09儿科学新生
11、儿呼吸窘迫综合征362020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征372020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征382020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征39呼气呻吟示意图2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征40病程进展 本病为自限性疾病 通常于生后第2、3天（24-48h）病情最重， 72h后明显好转。 死亡常发生在第2至7天，有并发症时病死率高。 （动脉导管重新开放、肺动脉高压PPHN、肺部感染、肺出血、 颅内出血、支气管肺发育不良BPD、间质性肺气肿、气胸） 肺氧合功能改善，出现自动利尿往往是开始恢复的标志。2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征41X线改变
12、 是目前确诊肺透的最佳手段，动态X线更有助于诊断、鉴别诊断及治疗效果的判断。 X线胸片特征：（5h内多有改变） 两肺野透亮度普遍降低 弥漫性均匀分布的细颗粒网状影（毛玻璃样） 支气管充气征2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征42X线改变分级： I级：毛玻璃样 II级：I + 支气管充气征 III级：II + 心膈轮廓不清 IV级：白肺2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征432020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征442020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征45II级2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征462020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征4
13、7IV级2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征48超声波 彩色Doppler有助于动脉导管开放和 肺动脉高压PPHN2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征49实验室检查 泡沫实验：患儿胃液患儿胃液1ml95%酒精酒精1ml振荡振荡15秒秒静置静置15分钟分钟管壁泡沫管壁泡沫无（无（） （ PS 肺未成熟）肺未成熟）1/3（）（） （一定量（一定量PS 成熟度不够）成熟度不够）1/3（）（） （一定量（一定量PS 成熟度不够）成熟度不够）一圈一圈/多层（多层（） （已成熟）（已成熟）（原理：（原理：PS利于泡沫形成，酒精起抑制作用）利于泡沫形成，酒精起抑制作用）2020-12-0
14、9儿科学新生儿呼吸窘迫综合征502020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征51实验室检查 卵磷脂鞘磷脂（LS）比值： （薄层层析法） NRDS发生率发生率 产前羊水产前羊水 1.5 肺未成熟肺未成熟 58%（LS） 1.52.0 可疑可疑过渡期过渡期 17% 2.0 肺基本成熟肺基本成熟 0.5%2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征52实验室检查 血气分析：PH，PO2，SiO2，HCO3，BE PCO2 2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征53诊断要点 早产、窒息、孕母糖尿病等病史 临床表现：12h内进行性呼吸困难 肺成熟度差，血气低氧高碳酸 X线特征性改变2020-
15、12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征54鉴别诊断 湿肺： 肺内液体积聚引起，国内发病率相当高 足月儿、剖宫产多见，早产儿也可 可有缺氧史（宫内窘迫、窒息史） 生后2-5h呼吸促，唇周绀，哭声响，反应吃奶好 X线表现：以肺泡、间质、叶间胸膜积液 血气分析多正常，肺部粗湿啰音 自限性，预后良好 不需特别处理,或可适当吸氧，2-3d恢复2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征552020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征56发病时发病时 症状改善后症状改善后湿肺湿肺2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征57鉴别诊断 B组链球菌肺炎：（国外多见） 临床和X线表现相似，病程经过不同 母
16、亲有胎膜早破或宫内感染史 多于宫内及分娩过程中感染 孕母、患儿血培养，宫颈、咽拭子有B组 链球菌2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征58链球菌2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征59鉴别诊断 羊水和胎粪吸入： 多见过期产儿 宫内窘迫病史，胎粪污染史 呼吸道清理时发现气道内有胎粪 胸廓膨隆，湿啰音 斑片阴影肺不张肺气肿无支气管充气征2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征60胎胎粪粪吸吸入入综综合合征征2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征61鉴别诊断 颅内出血： 早产儿 颅内B超、CT 呼吸抑制、不规则、呼吸暂停 胸片无特殊表现2020-12-09儿科学新生儿
17、呼吸窘迫综合征62鉴别诊断 膈疝： 阵发性呼吸急促及发绀 腹部凹陷空虚 患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱或消失 胸片：可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵膈向健侧移位；钡餐2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征63先天性膈疝：为婴幼儿最常见的膈疝先天性膈疝：为婴幼儿最常见的膈疝,多见于左侧、无疝囊；腹内脏器多见于左侧、无疝囊；腹内脏器 已大量疝入胸腔，纵隔明显右移，双肺受压体积缩小。已大量疝入胸腔，纵隔明显右移，双肺受压体积缩小。 2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征64手手术术后后2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征65鉴别诊断 急性呼吸窘迫综合征（ARD
18、S）： 多继发于严重窒息和感染 常在原发病后1-3天出现呼吸急促、青紫、 呼衰 胸片：肺气肿、浸润性改变为主严重时融合 成大片，肺泡萎陷不明显，没有特征性改变。2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征66并发症 动脉导管重新开放、肺动脉高压PPHN、 肺部感染、肺出血、间质性肺气肿、 支气管肺发育不良BPD、气胸。 颅内出血、2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征67治疗 目的： 保证通换气功能正常 待自身PS产生增加，病情恢复 PS替代疗法及机械通气为目前重要手段2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征68治疗 一般治疗 PS替代疗法 氧疗 并发症治疗（关闭动脉导管等）2
19、020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征69治疗 一般治疗 保温，呼吸道通畅等 心率、呼吸、血氧、血压监测 体液及营养支持疗法 水电解质及酸碱平衡 必要时选择敏感抗生素2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征70治疗 PS替代疗法 1980年日本Fujiwara首次应用取得成功， 现为NRDS的常规治疗手段 品种：猪肺提取（固尔苏）、牛肺提取、 人工合成 应用指征：预防及治疗 剂量：100200mg/kg/次 给药次数：可多次按需给药 给药方法：气管插管注入2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征712020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征72胎龄胎龄28w，出生体重，出
20、生体重1130g生后第生后第2d，应用首次，应用首次PS后后12hr2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征732020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征74治疗 氧疗 吸氧：维持PO2 50-70mmHg SiO2 90% 鼻塞持续气道正压CPAP：早期及时应用，轻中度 压力：410cmH2O 常频机械通气： 指征：应用CPAP后仍反复呼吸暂停、呼衰没改善 必要时改用高频震荡通气2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征75CPAP2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征762020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征77机械通气2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫
21、综合征782020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征79治疗 并发症治疗 动脉导管开放2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征80出出生生后后2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征81动脉导管重新开放2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征82治疗 动脉导管开放 原因：早期酸中毒肺血管阻力 右向左分流 恢复期肺血管阻力左向右分流 发生率：30-50%，常见于恢复期 临床表现：肺动脉血流呼吸困难、心衰表现； 心前区胸骨左缘第2-3肋间收缩期杂音， 少呈连续性。 治疗：关闭动脉导管 1、限制入液量、利尿剂 2、吲哚美辛（消炎痛） 3、布洛芬 4、必要时手术2020-12-0
22、9儿科学新生儿呼吸窘迫综合征83预防 预防早产 促进胎肺成熟：35周前地塞米松、倍他米松 2434周早产儿早行PS替代疗法2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征84练习题2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征85 1、新生儿肺透明膜病出现呼吸困难的、新生儿肺透明膜病出现呼吸困难的 时间一般为时间一般为 A.出生后即刻出生后即刻 B.生后生后36小时内小时内 C.生后生后12小时内小时内 D.生后生后24小时内小时内 E.生后生后72小时内小时内C2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征86 2、新生儿肺透明膜病的病因最正确的是、新生儿肺透明膜病的病因最正确的是 A.肺泡壁
23、嗜伊红透明膜附着肺泡壁嗜伊红透明膜附着 B.宫内吸入羊水中上皮细胞形成透明膜宫内吸入羊水中上皮细胞形成透明膜 C.宫内感染导致肺部炎症渗出宫内感染导致肺部炎症渗出 D.孕晚期给孕妇用激素治疗孕晚期给孕妇用激素治疗 E.肺泡表面活性物质缺乏肺泡表面活性物质缺乏E2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征873、出生前为估计胎肺成熟度可测羊水中卵磷脂、出生前为估计胎肺成熟度可测羊水中卵磷脂 与鞘磷脂（与鞘磷脂（L/S）的比例，如小于以下值则）的比例，如小于以下值则 新生儿可能患肺透明膜病：新生儿可能患肺透明膜病： A、1.5 B、2 C、2.5 D、3 E、3.5A2020-12-09儿科学新
24、生儿呼吸窘迫综合征884、新生儿肺透明膜病胸部、新生儿肺透明膜病胸部X线检查有下列哪些线检查有下列哪些 特点：特点： A、两侧肺野普遍性透亮度减低、两侧肺野普遍性透亮度减低 B、有均匀散在的细小颗粒和网状阴影、有均匀散在的细小颗粒和网状阴影 C、有支气管充气征、有支气管充气征 D、重症病例出现、重症病例出现“白肺白肺” E、以上均有可能、以上均有可能E2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征895、女婴、女婴,孕孕33周周,出生体重出生体重1450g,Apgar评分评分1分钟分钟, 5分钟及分钟及10分钟分别为分钟分别为7,8,9分。生后分。生后6小时开始小时开始 呻吟呻吟,呼吸浅促呼吸
25、浅促,并呼吸暂停。并呼吸暂停。X线胸片示两肺均匀线胸片示两肺均匀 颗粒阴影。血气颗粒阴影。血气:PH7.30，PaO2：40mmHg PaCO2：60mmHg SaO2：80%。此时最主要。此时最主要 诊断应是诊断应是 A.新生儿窒息新生儿窒息 B.吸入性肺炎吸入性肺炎 C.肺透明膜病肺透明膜病 D.湿肺湿肺 E.肺出血肺出血C2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征906、以下哪项检查为诊断肺透明膜病的最佳、以下哪项检查为诊断肺透明膜病的最佳 手段：手段： A、胃液泡沫实验、胃液泡沫实验 B、卵磷脂鞘磷脂（、卵磷脂鞘磷脂（LS）比值：）比值： C、胸片、胸片 D、血气分析、血气分析 E
26、、超声波检查、超声波检查C2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征917、新生儿肺透明膜病的特点不包括：、新生儿肺透明膜病的特点不包括： 一般在生后小时内逐渐出现呼吸一般在生后小时内逐渐出现呼吸 困难、困难、 青紫青紫 多见于早产儿多见于早产儿 病死率低病死率低 肺线可出现肺线可出现“白肺白肺”和和“支气管充气支气管充气征征” 胃液振荡试验（泡沫稳定试验）阴性胃液振荡试验（泡沫稳定试验）阴性C2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征928、关于新生儿肺透明膜病，下列哪项是、关于新生儿肺透明膜病，下列哪项是 错误的错误的 A胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高 B仅见于早产儿仅见
27、于早产儿 C一般生后一般生后6小时以内出现症状小时以内出现症状 DX线可见支气管充气征线可见支气管充气征 E主要表现为进行性呼吸困难和紫绀主要表现为进行性呼吸困难和紫绀B2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征939、对于肺透明膜病患儿最先采用的治疗是：、对于肺透明膜病患儿最先采用的治疗是： A、气管内注入肺表面活性物质、气管内注入肺表面活性物质 B、静脉用抗生素、静脉用抗生素 C、静脉用地塞米松、静脉用地塞米松 D、气管内用肾上腺素、气管内用肾上腺素 E、机械通气、机械通气A2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征9410、孕、孕31周早产儿体重周早产儿体重1400克，生后不久发
28、生克，生后不久发生 呼吸窘迫，暂停，头罩吸氧后血气结果为呼吸窘迫，暂停，头罩吸氧后血气结果为 PH7.20,PO2：45mmHg(6.00kPa)，PCO2 68mmHg(9.06kPa)，BE：-3，以下哪项，以下哪项 处理是最正确的：处理是最正确的： A.5NaHCO3纠正酸中毒纠正酸中毒 B.加大头罩给氧浓度加大头罩给氧浓度8L/分分 C.鼻塞鼻塞CPAP D.机械呼吸机械呼吸 E.用氨茶碱兴奋呼吸用氨茶碱兴奋呼吸D2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征95简述新生儿呼吸窘迫综合征的辅助检查。简述新生儿呼吸窘迫综合征的辅助检查。 答：一般有检测肺成熟度的泡沫实验和卵磷脂答：一般有检测肺成熟度的泡沫实验和卵磷脂/鞘磷脂（鞘磷脂（L/S）比值试验，血气分析，胸片，）比值试验，血气分析，胸片，心脏彩色超声波检查。心脏彩色超声波检查。2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征96试述新生儿呼吸窘迫综合征的发病机理试述新生儿呼吸窘迫综合征的发病机理及临床表现。及临床表现。 答：答：2020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征972020-12-09儿科学新生儿呼吸窘迫综合征98感谢您的聆听您的关注使我们更努力
