1、 男 45岁 查体发现胰腺钩突部饱满 临床症状 无 体征 （） 实验室检查（） 男 56岁 临床症状：上腹部疼痛3月余，伴恶心、呕吐，及腰背部疼痛1月余 体征：上腹部扪及一类圆形肿块 实验室检查：CA199（）CT平扫示：胰腺体尾部增宽，可见不规则肿块，肿块与胃后壁分平扫示：胰腺体尾部增宽，可见不规则肿块，肿块与胃后壁分界不清，肝实质内可见多发低密度结节界不清，肝实质内可见多发低密度结节双期扫描示：胰腺体尾部癌累及脾动静脉，伴双期扫描示：胰腺体尾部癌累及脾动静脉，伴肝内多发转移肝内多发转移 影像诊断？ 临床分期？ 可否手术切除？ 病例一胰腺癌（钩突部） I期可手术切除 病例二胰腺癌（体尾部）I
2、V期不可手术切除一、胰腺癌的流行病学二、胰腺癌的临床表现三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法四、多层螺旋CT在胰腺癌诊断中的应用 （一）多层螺旋CT双期扫描的胰腺癌表现和诊断 （二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估 （三）多层螺旋CT血管成像及重组对血管受累的 评估 胰腺癌是成人好发的恶性肿瘤之一。导致成人死亡的恶性肿瘤中，胰腺癌居第四位 在过去的25年胰腺癌的发病率升高了2倍，但其五年生存率却未见明显改观，仅约5 胰腺癌起病隐袭，无特异性症状及体征，待出现黄疸、腹痛和腰背痛等临床症状时，多已至中晚期，只有15 20的患者具备手术的条件 早期诊断并切除肿瘤是治愈胰腺癌，提高5年生存率，改善生存质量
3、的关键临床症状疼痛 70% 90%的患者有疼痛症状，对诊断有重要价值黄疸 56% 90% 的患者出现黄疸，黄疸的出现与肿瘤发生位置密切相关 消瘦 70% 100%的患者出现不同程度的体重下降 其他 消化道及发热等症状 临床体征肝脏和胆囊体积增大 约1/3的患者可触及肿大的胆囊，与远侧胆管梗阻有关。约1/2的患者出现肝脏肿大，常为胆汁淤滞或肝脏转移所致 腹部包块 胰腺为腹膜后器官，位置较深，多不易触及 腹水 晚期转移征象 国内胰腺癌首发症状统计表（%） 腹痛黄疸上腹不适乏力消瘦发热恶心呕吐上腹肿块腰背疼胰头癌54.830.729.614.814.811.514.412.910.0胰体尾癌93.0
4、 011.011.613.6 013.025.623.3全胰癌31.0 012.0 9.528.6 2.4 4.8 4.8 7.1 近年来随着影像学的发展，一些无创性影像检查手段已广泛用于胰腺癌检查与术前分期的研究 多层螺旋CT的出现，以其快速的扫描速度，加上血管成像技术及重组技术，可以在术前明确诊断胰腺癌，并且对其局部浸润、血管侵犯以及远处转移等情况作出准确的评估，从而大大提高了胰腺癌诊断的准确度及手术可切除性判断的准确度 口服对比剂 注射参数 扫描参数 扫描时相 CT影像重组参数 口服对比剂 检查前口服水检查前口服水600 900mL 在在CT影像重组时，口服阳性对比剂会因干扰血管细影像重
5、组时，口服阳性对比剂会因干扰血管细 微结构的显示，导致重组的复杂化及部分信息的丢微结构的显示，导致重组的复杂化及部分信息的丢 失。口服阴性对比剂水，不但能充分采集容积数据，失。口服阴性对比剂水，不但能充分采集容积数据， 更好的显示血管细节，而且还能与强化的胃壁及十更好的显示血管细节，而且还能与强化的胃壁及十 二指肠壁形成鲜明的对比，利于显示肿瘤二指肠壁形成鲜明的对比，利于显示肿瘤 注射参数 研究证明，对比剂总量、浓度和注射速度共同影响胰腺实质及胰周血管的强化程度和强化峰值持续时间 一般选用： 对比剂总量对比剂总量 1.5 2ml/kg 注射速度注射速度 3 5ml/s 扫描参数图像质量受信噪比
6、的影响，而信噪比又直接受扫描准值（层厚）和毫安秒的共同影响。为了保持图像的信噪比，减少准值就必须增加毫安秒数值。而层厚越薄，图像分辨力越高，但是患者所受的辐射量就会增加需选择合适的准值及毫安秒数值，既能保持较好的图像质量，又能尽量减少辐射量。通常采用4层*1mm或16层*0.75mm的准值，可以满足上述条件 扫描时相与肝脏不同，胰腺为单纯动脉供血器官，由胰十二指肠上、下动脉，胰背动脉，胰横动脉及脾动脉分支等腹主动脉 3 级以下细小分支供血，从而决定了胰腺强化峰值介于腹主动脉与肝脏之间注射对比剂 40s 左右，胰腺强化最明显，肿瘤与胰腺强化差别最明显 胰腺癌扫描时相划分目的在于准确发现病变，明确
7、肿瘤与周围血管及脏器的关系，有无肝脏转移，以利于术前手术分期的评估 扫描时相 根据上述目的及胰腺和肝脏的血供特点，理想的多期扫描一般分为以下时相： 动脉期动脉期 开始注射对比剂开始注射对比剂18 20s左右左右 胰腺期胰腺期 开始注射对比剂开始注射对比剂40s左右左右 门脉期门脉期 开始注射对比剂开始注射对比剂60s左右左右 肝脏期肝脏期 开始注射对比剂开始注射对比剂70s左右左右 扫描时相 常用双期扫描模式： 动脉期和门脉期扫描动脉期和门脉期扫描 依据：胰腺癌为乏血供肿瘤，依据：胰腺癌为乏血供肿瘤， 动脉期可显示动脉结构及肿瘤动脉期可显示动脉结构及肿瘤-胰腺密度差别；门脉胰腺密度差别；门脉
8、期可显示胰周静脉，进一步显示肿瘤期可显示胰周静脉，进一步显示肿瘤-胰腺的密度差胰腺的密度差 异异 胰腺期和门脉或肝脏期扫描胰腺期和门脉或肝脏期扫描 依据：胰腺期胰腺强依据：胰腺期胰腺强 化最明显，与肿瘤密度差异大，容易检出肿瘤；并化最明显，与肿瘤密度差异大，容易检出肿瘤；并 且动脉和胰周静脉显示亦较佳；肝脏期易检出乏血且动脉和胰周静脉显示亦较佳；肝脏期易检出乏血 供转移瘤供转移瘤 CT影像重组参数 重组参数中最重要的是重组层厚和重叠率。一般选用： 重组层厚重组层厚 1.25mm 重叠率重叠率 20 30% 胰腺癌的CT表现和诊断 胰腺癌的术前分期及手术可切除性的评估 CT血管成像及重组对血管受
9、累的评估 胰腺癌的CT表现和诊断胰腺局部增大、肿块形成胰管阻塞和胆总管阻塞胰腺癌侵犯邻近血管胰腺癌周围侵犯胰腺癌转移 胰腺远侧胰腺炎或萎缩改变胰腺癌为少血管肿瘤，增强扫描时强化不明显胰腺癌侵犯邻近血管v胰头癌最易侵犯肠系膜上动静脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉v胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动静脉和腹主动脉CT平扫示：胰腺体尾部增宽，可见不规则肿块，肿块与平扫示：胰腺体尾部增宽，可见不规则肿块，肿块与胃后壁分界不清，肝实质内可见多发低密度结节胃后壁分界不清，肝实质内可见多发低密度结节双期扫描示：胰腺体尾部癌累及脾动静脉，双期扫描示：胰腺体尾部癌累及脾动静脉，伴肝内多发转移伴肝内多发转移双期扫描示：胰
10、腺体尾部癌，伴脾静脉癌双期扫描示：胰腺体尾部癌，伴脾静脉癌栓形成，肝内多发转移，局部淋巴结转移栓形成，肝内多发转移，局部淋巴结转移直接侵犯v胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠v胰体癌常直接侵犯腹膜后脂肪v胰尾癌常侵犯脾门转移 v肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺胰头癌累及肠系膜上静脉，伴肝内多发转移 UICC胰腺癌的临床分期： I 期 肿瘤局限于胰腺内，无邻近脏器和结构侵犯， 亦无淋巴结及远处转移 II 期 肿瘤直接侵及十二指肠、胆管或胰腺周围组织 但无淋巴结及远处转移 III 期 I期及II期基础上，出现局部淋巴结转移 IV 期 A期 肿瘤直接侵及胃、脾、结肠或邻近大
11、血管 有或无淋巴结转移 B期 远处转移I期期 胰胰腺腺癌癌（钩钩突突部）部） 肿肿瘤瘤局局限限于于胰胰腺腺内内I期期 胰腺癌（钩突部）胰腺癌（钩突部） 肿瘤局限于胰腺内肿瘤局限于胰腺内II期期 胰腺癌（胰头区），肿瘤直接侵及十胰腺癌（胰头区），肿瘤直接侵及十二指肠，无区域淋巴结转移及远处转移二指肠，无区域淋巴结转移及远处转移Radiographics. 2003;23:1117-1131 III期期 胰腺癌（头部及体部），肿瘤前方淋胰腺癌（头部及体部），肿瘤前方淋巴结转移巴结转移IV期期 胰腺癌包绕周围血管、伴肝脏转移胰腺癌包绕周围血管、伴肝脏转移 胰腺癌手术可切除的纳入标准： 肿瘤局限于胰腺
12、内，无邻近脏器及血管受侵肿瘤局限于胰腺内，无邻近脏器及血管受侵 肿瘤直接侵及周围结构（十二指肠降段），但未侵及肿瘤直接侵及周围结构（十二指肠降段），但未侵及 胰腺周主要血管胰腺周主要血管 无远处淋巴结及器官转移无远处淋巴结及器官转移 I期 可以手术切除 II期 在没有累及胰周主要血管（包括腹腔干、肠系膜 上动静脉、门静脉、脾动静脉、下腔静脉）的前 提下，并且仅直接侵及十二指肠降段的可手术切 除，若侵及邻近其他器官亦不可切除；若肿瘤与 胰周血管相连、未包绕，可以手术探查决定是否 可切除，若包绕血管或血管闭塞，则无法手术 III期 如果无血管受累，可行手术，并且清扫局部淋 巴结 IV期 无手术机会
13、 有的学者认为有以下情况者不可手术切除 胰周主要血管被肿瘤包埋、闭塞，血管腔内有癌栓胰周主要血管被肿瘤包埋、闭塞，血管腔内有癌栓 形成形成 胰周小血管包括胰十二指肠上前、后静脉被肿瘤包胰周小血管包括胰十二指肠上前、后静脉被肿瘤包 埋、闭塞埋、闭塞 邻近脏器受累，如十二指肠（降段以外）、胃、脾邻近脏器受累，如十二指肠（降段以外）、胃、脾 等等 胰周区域性或远处淋巴结肿大胰周区域性或远处淋巴结肿大 肝脏等远处脏器转移肝脏等远处脏器转移 腹膜、网膜、系膜受累，伴或不伴腹水腹膜、网膜、系膜受累，伴或不伴腹水 Loyer等根据CT影像将肿瘤与邻近血管之间的关系分为六型：A型 肿瘤组织与邻近血管之间以脂肪
14、组织相隔B型 肿瘤组织与邻近血管之间以正常的胰腺组织相 隔C型 肿瘤组织与邻近血管直接相连，接触面小于血 管周径的一半D型 肿瘤组织与邻近血管直接相连，接触面大于血 管周径的一半E 型 肿瘤组织包埋血管F 型 肿瘤组织阻塞血管 A型和B型的病例基本无血管累及，可以手术切除 E型和F型的病例肿瘤侵犯血管明确，无法手术切除肿瘤 C型的病例，无法肯定血管是否受累，需手术探查决定 D型的病例有过半数的肿瘤无法切除，即使切除也多需要合并血管切除Radiology 2002;225:759-765A型 胰头癌（I期）肿瘤与脾静脉间存在正常脂肪间隙（箭头所示）AJR 2002;178:1473-1479B型
15、型 胰腺癌（胰腺癌（I期）肿瘤与门静脉间隔以正常胰腺组织期）肿瘤与门静脉间隔以正常胰腺组织C型型 胰腺癌（胰腺癌（II期）期） 肿瘤与肠系膜上静脉相连，肿瘤与肠系膜上静脉相连，接触面小于周径的一半，但未侵及十二指肠接触面小于周径的一半，但未侵及十二指肠C型型 胰腺癌（胰腺癌（II期）期） 肿瘤与肠系膜上静脉相连肿瘤与肠系膜上静脉相连,，接触面，接触面小于周径的一半，但直接侵及十二指肠、胆总管下段小于周径的一半，但直接侵及十二指肠、胆总管下段D型型 胰腺癌（胰腺癌（II期）期） 肿瘤与肠系膜上静脉相连，接触面肿瘤与肠系膜上静脉相连，接触面大于周径的一半，但小于一周，并直接侵及十二指肠大于周径的一
16、半，但小于一周，并直接侵及十二指肠E型型 胰腺癌（胰腺癌（III期）期） 肿瘤包绕肠系膜上静肿瘤包绕肠系膜上静脉及脾静脉，肿块前方淋巴结转移脉及脾静脉，肿块前方淋巴结转移AJR:176; June 2001F型型 胰腺癌（胰腺癌（IV期）期） 肿瘤包绕腹腔干及脾动肿瘤包绕腹腔干及脾动脉近端，远端脾动脉闭塞，伴肝内多发转移脉近端，远端脾动脉闭塞，伴肝内多发转移 Valls等研究证明： 多层螺旋CT双期扫描判断肿瘤不可切除的敏感度为68-86%，特异度为90-100% 多层螺旋CT血管造影术及三维重建术的出现及其发展，其将明显提高评估胰腺癌侵及血管的敏感度和特异度CT 血管成像重组方法分类： 表面
17、遮盖显示法（surface shade display,SSD） 最大密度投影法（maximum intensity projection,MIP） 多层面和曲面重建法（multi-plane reformation MPR,curved plane reformation,CPR） 容积再现技术（volume rending technique,VRT）CT 血管成像重建方法 表面遮盖显示法（SSD） 应用软件和虚拟光源技术，将CT值大于某个确定阈值的所有像素连接成不同亮度的表面 优点优点 ：三维立体旋转显示病变：三维立体旋转显示病变 缺点缺点 ：重组过程只利用部分资料，丢失部分信息，显：重
18、组过程只利用部分资料，丢失部分信息，显 示肿瘤细节方面较差示肿瘤细节方面较差CT 血管成像重组方法 最大密度投影法（MIP） 将感兴趣容积（VOI）内最大CT值投影在一个方向上，获得二维图像 优点：可以清楚显示强化小血管（优点：可以清楚显示强化小血管（1mm） 缺点：如果邻近组织间密度差异较小，相互之间容易干缺点：如果邻近组织间密度差异较小，相互之间容易干 扰，而影响肿瘤与血管关系的判断。此外，还受扰，而影响肿瘤与血管关系的判断。此外，还受 到相邻血管和骨骼的影响到相邻血管和骨骼的影响CT 血管成像重组方法 容积再现技术（VRT） 利用全部容积数据，依每一个体素CT值和表面特性， 赋予不同颜色
19、和透明度。综合了MIP和SSD的优点 优点：重组产生的图像是三维图像，立体感强，优点：重组产生的图像是三维图像，立体感强， 可旋转，更为真实、可靠可旋转，更为真实、可靠 缺点：设备条件要求高缺点：设备条件要求高CT 血管成像重组方法 多层面和曲面重建法（MPR, CPR） 应用软件，重组扫描容积内任意一方位层面或曲面的二维图像 优点：可以从不同方位显示血管及其与病变的关系优点：可以从不同方位显示血管及其与病变的关系 缺点：需薄层采集图像，且不利于整体结构的显示缺点：需薄层采集图像，且不利于整体结构的显示 CT血管成像及重组技术可清晰显示胰周主要血管，并且可以从不同方位显示肿瘤与血管的空间关系，
20、可以帮助确定肿瘤侵润血管的具体部位及其程度 一般MPR 、CPR、 MIP价值较大 Stehling学者研究证明： CT血管成像及重组技术对手术预测的准确度（96%），明显高于单纯轴位图像（70%）MIP：清楚显示胰周动脉：清楚显示胰周动脉胰腺癌（体部），肿块包绕脾动脉近胰腺癌（体部），肿块包绕脾动脉近段，段，MIP清楚显示脾动脉近段变窄清楚显示脾动脉近段变窄胰腺癌（颈部）胰腺癌（颈部） MIP清楚显示肠清楚显示肠系膜上静脉与脾静脉汇合处受累系膜上静脉与脾静脉汇合处受累肿瘤与肠系膜上动脉相连，肿瘤与肠系膜上动脉相连，MIP清楚显示清楚显示动脉右侧脂肪间隙存在，左侧脂肪间隙消动脉右侧脂肪间隙存在，左侧脂肪间隙消失失AJR:176,June 2001Radiology 2002；225:759-765肿瘤与肠系膜上静脉前壁相连，肿瘤与肠系膜上静脉前壁相连，MIP清楚显示血管前清楚显示血管前壁边缘不规则壁边缘不规则MPR显示：肿瘤包绕肠系膜上静脉左侧、后侧，显示：肿瘤包绕肠系膜上静脉左侧、后侧，血管腔偏心性狭窄血管腔偏心性狭窄 多层螺旋CT具有扫描速度快、空间分辨率高，可常规采用薄层、多期扫描等优点，因此能最佳显示病变（胰腺癌）特征及其周围主要血管；MPR、CPR、MIP等重组技术可提供肿块及邻近血管等结构的细节，而有助于胰腺癌准确分期和手术可切除性评估
