1、创三甲科室质量与安全管理 质量管理科创三甲科室质量管理质控资料主要内容n科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组n科室质量与安全管理教育培训科室质量与安全管理教育培训n质量与安全数据监控 1、运行病历质量管理、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室质量管理质控资料质量管理体系建设的要求创三甲科室质量管理质控资料医院质量管理体系项目一、项目一、科室质量与安全管理小组创三甲科室质量管理质控资料科室质量与安全管理小组相关条款 创三甲科室质量管理质控资料科室质量与安
2、全管理小组主要职责第十五条 二级以上医院各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任。指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本科室医疗质量管理制度；（二）开展科室医疗质量管理与控制工作；（三）制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育；（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。创三甲科室质量管理质控资料医院评审标准（医院评审标
3、准（2011版）要求版）要求凡事凡事创三甲科室质量管理质控资料10科室质量管理文件n科室质量管理手册n诊疗规范n指南、专家共识n医院管理文件项目二：科室质量项目二：科室质量与安全管理教育培训与安全管理教育培训创三甲科室质量管理质控资料科室教育培训科室教育培训对应评审条款 创三甲科室质量管理质控资料n一、应准备资料：一、应准备资料：科室年度培训工作计划；培训记录: 培训时间、地点、主持人、主题、参加人员签名、主要内容）；培训的课件；留存考试、考核资料与结果n二、培训对象：二、培训对象：全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入职人员；创三甲科室质量管理质控资料n三、主要培训内容：n参加院级
4、举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质量与参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质量与安全培训，有记录。安全培训，有记录。n开展医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范的全员培训教育，开展医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范的全员培训教育，全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。职要求。n病历书写基本规范；n院感、抗生素等管理培训；n专业知识、专业指南的培训；急诊急救、三基三严n相关法律法规培训；n其他各职能部门要求参加和举行的培训。创三甲科室质量管理质控资料项目三、质量与安全数据监控创三甲科室质量管理质控资
5、料医疗质量管理与控制指标创三甲科室质量管理质控资料手术科室 质量与安全指标创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室质量管理质控资料科室质量与安全指标主要包括n病历质量病历质量n平均住院日，住院超过30天管理n诊断与治疗质量指标n患者安全类指标患者安全类指标5、住院重点疾病、重点、住院重点疾病、重点手术管理指标：手术管理指标：6、单病种质量控制、单病种质量控制、 7、“临床路径临床路径”管理管理：9、合理用药监测指标10、院感质量监测指标 8、手术质量与安全指标、手术质量与安全指标定期分析！定期分析！创三甲科室质量管理质控资料质量与安全管理记录本主要内容：质量与安全管理记录本主要内容：n小组人员组成
6、，工作职责；n工作计划；n每月有专题研究活动记录；n质量安全指标收集与分析（图表），能够体现PDCA： 指标完成情况; 存在问题及原因分析; 整改措施及效果评价有图、有表、有真象有图、有表、有真象创三甲科室质量管理质控资料项目四、项目四、运行病历质量管理运行病历质量管理创三甲科室质量管理质控资料评审条款评审条款42742有病历质量控制与评价组织。【】1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为
7、科室考核内容。5院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【】符合“”，并1医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【】符合“”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。创三甲科室质量管理质控资料运行病历质量管理运行病历质量管理n一、应准备的资料：n1、季度病历质量分析（可记录于质量与安全管理记录本中）；n2、每月科运行病历质控工作记录。时间患者姓名 住院号得分扣分原因责任人质控员: 科运行病历质控工作记
8、录科运行病历质控工作记录创三甲科室质量管理质控资料运行病历质控运行病历质控相关规定：n1、各科室应有病历质控员，定期对本科室住院病历质量实施适时监控与评价。n2、运行病历抽查数量的要求：科室病历质控员运行病历抽查数量的要求：科室病历质控员抽查本科室住院运行病历，病床数少于抽查本科室住院运行病历，病床数少于30的科的科室，每月抽查病历总数不得少于室，每月抽查病历总数不得少于5-8份；病床数份；病床数大于大于30的科室，每月抽查不少于的科室，每月抽查不少于10份，每个治份，每个治疗小组本月病例总数不得少于疗小组本月病例总数不得少于10%。n3、质控的标准根据我院运行病历评价标准执行创三甲科室质量管
9、理质控资料运行病历质控存在的问题：n科室质控流于形式n入院记录、首次病程记录及日常病程记录未及时完成n手术、输血、危急值记录、病例讨论、特殊检查阳性结果及重要阴性结果、会诊意见、上级医师定期查房未及时记录或缺项；n各级人员的签名及知情同意不完整或不及时。创三甲科室质量管理质控资料运行病历质控存在的问题：n入院记录、首次病程记录及日常病程记录内容不规范。n各种检查及用药是否合理。n病案首页填写不正确、不完整。n要求要求：n每月检查并记录n每季度进行分析总结（可以将内容合并到质量与安全活动记录本），并将检查结果反馈于治疗小组。项目五、单病种与临床路径项目五、单病种与临床路径管理管理创三甲科室质量管
10、理质控资料创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室质量管理质控资料临床路径管理临床路径管理n一、临床路径质量管理相关规定：一、临床路径质量管理相关规定：1、各实施临床路径的临床科室，应成立临床路径实施小组临床路径实施小组与指定个案管理员个案管理员。并履行相应的职责，定期（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况。2、新增表格（从2015年1月1日开始执行）n临床路径知情同意书，每个病人都要签署。n临床路径和特定（单）病种患者感受评价用表。n卫生技术人员对实施“临床路径和单病种质控”的评价表n评价表由护士长负责发放与回收，
11、每个季度汇总上交质量管理科。创三甲科室质量管理质控资料二、临床路径管理资料目录（临床科室）二、临床路径管理资料目录（临床科室）1、医院临床路径管理工作实施方案2、临床路径管理制度；3、科室病种文本路径；临床路径管理汇编4、科室临床路径管理工作实施方案5、临床路径管理统计指标（每月上报质管科）6、临床路径管理资料：登记本（患者姓名、住院号、日期、诊断、是否变异）。临床路径实施小组会议与活动记录（含培训记录、每季度质量分析和改进措施）7、临床路径满意度调查表8、临床路径知情同意书（存病历）创三甲科室质量管理质控资料n四、临床路径管理记录本主要内容包括：四、临床路径管理记录本主要内容包括：n（一）临
12、床路径实施小组人员组成，工作职责，有工作计划；n（二）每季有专题研究活动记录；包括以下内容：n 1. 本次检查内容及结果：优、缺点n 2. 存在问题及分析原因n 3. 下一步整改措施 n 4. 整改效果评价：上次检查（包括科内自查、职能部门督导）问题的整改情况。n需要监控分析的医疗质量与安全指标质量与安全指标：平均住院日、治愈好转率、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症n入组率50%，入组完成率70%n医务人员和患者进行满意度；创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室质量管理质控资料n各实施单病种的临床科室，应成立单病种管理小单病种管理小组组和网络直报专员。并履行相
13、应的职责，定期（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况。单病种质量控制单病种质量控制创三甲科室质量管理质控资料单病种质量控制资料目录单病种质量控制资料目录 n1、单病种质量管理相关资料 (包含: 制度、方案、各种通知第一批、第二、第三批单病种的通知、培训通知。n2、本科室单病种目录、各病种质量控制指标。n3、单病种病例登记本（信息台帐）。n4、单病种“医院自我评价简表”，每月填写。n5、单病种质量统计指标，每月/每季度/年度填写。n6、单病种质控小组活动记录本。n7、单病种患者感受评价用表n8、“卫生技术人员”对实施“单病种质控”的评价表创三甲科室质量管理质控资料质量控制指标分析图质量控制指
14、标分析图 n需改进项目：需改进项目：n.n原因分析：原因分析：nn改进措施：改进措施： .举例创三甲科室质量管理质控资料第一批单病种名称与科室第一批单病种名称与科室创三甲科室质量管理质控资料第二批单病种名称与科室第二批单病种名称与科室创三甲科室质量管理质控资料第三批单病种围手术期预防深静脉血栓栓塞围手术期预防深静脉血栓栓塞n脊柱融合术骨科n髋、膝关节置换术骨科创三甲科室质量管理质控资料目前存在问题n部分核心指标未按要求完成n网络上报不及时n部分科室没有定期总结，逐步改善质量n缺乏有效的激励措施n信息系统有待完善项目六、平均住院日和住院超过30天管理创三甲科室质量管理质控资料条款要求创三甲科室质
15、量管理质控资料住院时间超过住院时间超过30天病人的管理天病人的管理n1、住院时间超过住院时间超过30天患者管理制度天患者管理制度n2、每例超过30天的病人由主管医生填写住院时间超过30天患者信息上报表。 n3、每例超过30天的病人由主管医生填写住院时间超过30天患者登记表。n4、每季度及年度对住院时间超过30天病人进行总结分析，一式两份，一份留存科室，一份上交质量管理科。创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室质量管理质控资料住院时间超过住院时间超过30天病人总结分析天病人总结分析（季度及年度）（季度及年度）n1.科第一季度住院时间超过30天病人总结分析n2.科第二季度n.n5. 科 年度住院时间
16、超过30天病人总结分析 季度总结分析的内容：季度总结分析的内容：1.总结本季度“住院时间超过30天患者”概况。2.分析超长时间住院的主要原因（有图表）3.每季度抽查住院超过30天病历，检查：作为主任大查房重点、病程记录格式和内容是否符合要求。4. 整改措施; 改进效果。创三甲科室质量管理质控资料平均住院日管理n要求：n各科室将平均住院日作为监控管理重点，将缩短平均住院日作为科室管理工作的主要内容。n定期对影响平均住院日的主要因素进行分析，结果上报质量管理科。n根据出院患者平均住院日质量控制管理实施方案，逐步缩短本科室平均住院日。项目七、重点疾病与重点手术管理创三甲科室质量管理质控资料创三甲科室
17、质量管理质控资料A、十八种住院重点疾病n监测指标：总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数、平均住院日与平均住院费用。等；n每月登记、统计n每季度分析创三甲科室质量管理质控资料A、十八种重点疾病及ICD10 编码： n1急性心肌梗死 主要诊断10：21-22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。 n2充血性心力衰竭 第二诊断10：50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。n15高血压病（成人） 主要诊断10编码为10-15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操
18、作的患者及诊断为期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。 创三甲科室质量管理质控资料十八种重点疾病及ICD10 编码n3脑出血和脑梗死 主要诊断10：60-63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。 n4创伤性颅脑损伤 主要诊断10：06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。 n6累及身体多个部位的损伤累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为主要诊断编码为10：00-07累及身体多个部位的损累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。伤的非产妇出院患者。创三甲科室质量管理质控资料十八种重点疾病及ICD10 编码：n7细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊
19、断10: 100，110，12-18（不包括17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。 n8慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码10: 44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。创三甲科室质量管理质控资料十八种重点疾病及ICD10 编码n9糖尿病伴短期与长期并发症 n（1）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。 n（2）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。 n（3）主要诊断10: 10-14任何手术/操作9-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖
20、尿病的非产妇出院患者。 n（4）主要诊断10: 10-14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。 创三甲科室质量管理质控资料十八种重点疾病及ICD10 编码n10结节性甲状腺肿 主要诊断10: 04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。 n11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断10: 350，351编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。创三甲科室质量管理质控资料十八种重点疾病及ICD10 编码：n12前列腺增生 主要诊断10: 40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。 n13肾衰竭 主要诊断10: 17-19
21、编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。 创三甲科室质量管理质控资料十八种重点疾病及ICD10 编码n14败血症（成人） 主要诊断10: 40-41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。创三甲科室质量管理质控资料十八种重点疾病及ICD10 编码n5消化道出血（无并发症） 主要诊断10：25-28 伴有0-2，4-6 亚目编码，290，922 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。 n16急性胰腺炎 主要诊断10: 85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。 创三甲科室质量管理质控资料十八种重点疾病及ICD10 编码n17恶性肿瘤术后化疗 主要诊断10: 5110
22、1编码出院患者。 n18恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断10: 51201、51103编码出院患者。 创三甲科室质量管理质控资料B、住院重点手术n监测指标：n1、总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。n2、手术后并发症例数。n3、手术后感染例数n每季度分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。创三甲科室质量管理质控资料十八类手术及-9-3编码n1髋、膝关节置换术 手术/操作编码为-9-3：8151-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。 n2椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为-9-3编码为0301、02、09，8050、
23、51、59，8100、01-08，8130、31-39，8162-66，8460、61-69，030、031-2、034-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。 创三甲科室质量管理质控资料十八类手术及-9-3编码n4食管切除手术 手术/操作9-3编码中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为4399的出院患者。n 13肺切除术 手术/操作编码为确定为9-3：324、325的出院患者。 n6冠状动脉旁路移植术（） 手术/操作9-3编码中有361的出院患者。 创三甲科室质量管理质
24、控资料十八类手术及-9-3编码n3胰腺切除手术 手术/操作编码为-9-3：526或527的出院患者。 n5腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作9-3编码中有9-3：5123、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。 创三甲科室质量管理质控资料十八类手术及-9-3编码n7经皮冠状动脉介入治疗（） 手术/操作9-3编码为0066，3601，3602或3605，3606，3607的出院患者。 n8颅、脑手术 手术/操作9-3编码为0102-06，020、021-4的颅、脑手术的出院患者。 创三甲科室质量管理质控资料十八类手术及-9-3编码n9子宫切除术 手术/操作编码为9-3：684-687子宫切除术的所有
25、女性出院患者。 n10剖宫产 手术/操作编码为9-3：740，741，742，744，7499确定为剖宫产的出院患者。 n11阴道分娩 手术/ 操作编码为确定为-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）阴道分娩的出院患者。 创三甲科室质量管理质控资料十八类手术及-9-3编码n12乳腺手术 手术/操作编码为确定为9-3：854的出院患者。 n14胃切除术 手术/操作编码为确定为9-3：435-439的出院患者。 n15直肠切除术 手术/操作编码为确定为9-3：484-486的出院患者。 创三甲科室质量管理质控资料n16肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确定为9-3：554-
26、6，603-5前列腺手术的出院患者。 n17血管内修补术 手术/操作9-3编码中有3834，3844，3864或3971-74血管内修补术的出院患者。十八类手术及-9-3编码创三甲科室质量管理质控资料n18恶性肿瘤手术 是指主要诊断10 00-97，伴手术/操作9-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。 n181 甲状腺癌联合根治术 9-3: 062-065n182 喉癌联合根治术 9-3: 304十八类手术及-9-3编码创三甲科室质量管理质控资料n183 肺叶切除术 9-3: 324 002n全肺切除术 9-3: 325 n胸腔镜肺癌切除术n184 食管部分切除、食管胃弓上吻合术
27、 9-3: 425n食管部分切除、食管胃弓下吻合术 9-3: 425十八类手术及-9-3编码创三甲科室质量管理质控资料n185 胃远端切除术 9-3: 436、437n胃近端切除术 9-3: 435n全胃切除术9-3: 4399n根治性全胃切除术9-3: 4399 n186 肝叶切除术9-3: 503 01 n半肝切除术 -3: 503 02n肝段切除术 -3: 502 203n肝肿物不规则切除术（部分切除术）-3: 502 201 十八类手术及-9-3编码创三甲科室质量管理质控资料n187 左半结肠切除术 -3: 4527 501 n右半结肠切除术 -3: 4527 301 n直肠前切除术
28、-3: 486 301 n腹会阴直肠切除术-3: 485 01n腹腔镜结直肠癌根治术手术n188 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） 9-3: 527n胰体尾切除术 9-3: 525 902 n189 乳腺癌改良根治术 9-3: 854n乳腺癌保留乳房术 9-3: 852 103十八类手术及-9-3编码创三甲科室质量管理质控资料n1810 肾癌根治术 9-3: 555n肾肿瘤保留肾单位手术 9-3: 553n1811 前列腺癌根治术 9-3: 605n1812 根治性膀胱切除术 n1813 双侧输卵管-卵癌切除术9-3: 656n1814 全子宫切除术9-3: 684 n1815 盆腔淋巴结
29、清扫术9-3: 4059 十八类手术及-9-3编码创三甲科室质量管理质控资料质量与安全指标管理n1.科主任、科室质量与安全管理小组管理小组要把本科室医疗质量与安全指标作为科室管理的重点内容。n2.科室每个月统计、分析、总结本科室医疗质量与安全指标的变化趋势；建立本科室的质量与安全指标数据库。n3.提出本科室医疗质量与安全管理具有针对性的改进措施。体现PDCA创三甲科室质量管理质控资料小结n科室培训记录资料科室培训记录资料n质量与安全管理记录本质量与安全管理记录本n运行病历质量监控资料运行病历质量监控资料n临床路径管理资料临床路径管理资料n单病种质量控制资料单病种质量控制资料n住院超过住院超过30天管理管理资料天管理管理资料n重点疾病与重点手术管理资料重点疾病与重点手术管理资料
