1、1几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎2 2几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎G- -杆菌肺炎杆菌肺炎3 3大纲要求大纲要求掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较熟悉几种不同病原肺炎的胸片熟悉几种不同病原肺炎的胸片了解几种不同病原肺炎治疗原则了解几种不同病原肺炎治疗原
2、则进展：支原体肺炎的影像和内镜特点进展：支原体肺炎的影像和内镜特点4 4呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia）毛细支气管炎毛细支气管炎（bronchiolitis）5 5n呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, RSV）nA、B两个亚型两个亚型( (我国以我国以A亚型为主亚型为主) )一、病一、病 因因6 6二、病理生理二、病理生理上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩充血水肿、腺体增生
3、、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张，导致呼广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张，导致呼气性呼吸困难气性呼吸困难下侵肺泡、肺间质，导致通气换气障碍（低氧下侵肺泡、肺间质，导致通气换气障碍（低氧血症）血症）7 7三、临床表现三、临床表现初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱继则：喘息发作、呼吸促（继则：喘息发作、呼吸促（24h）轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、重症：烦躁嗜睡
4、、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到完全梗阻时，哮鸣听不到8 8四、辅助检查四、辅助检查WBC: :多正常多正常病毒检查：间接免疫荧光病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原抗原胸胸 片：梗阻肺气肿、肺片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺段实变、斑片影，肺段/ /肺肺叶不张叶不张9 9五、诊断五、诊断2岁以内，尤其好发于岁以内，尤其好发于6个月内个月内流行季节（冬春季）流行季节（冬春季）以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难气性
5、呼吸困难呼气相哮鸣音呼气相哮鸣音/ /中细湿罗音中细湿罗音胸片改变胸片改变1010六、鉴别诊断六、鉴别诊断哮喘哮喘 百日咳百日咳喉梗阻喉梗阻支气管异物支气管异物支气管结核或淋巴结结核支气管结核或淋巴结结核 心源性哮喘心源性哮喘纵隔占位、血管环等纵隔占位、血管环等1111七、治七、治 疗疗保持呼吸道通畅：吸痰、雾化保持呼吸道通畅：吸痰、雾化 解除呼吸困难：皮质激素解除呼吸困难：皮质激素抗病毒：病毒唑、干扰素抗病毒：病毒唑、干扰素合并细菌感染时给予抗生素合并细菌感染时给予抗生素对症：镇静、平喘对症：镇静、平喘支持：吸支持：吸O2 、补液补液12 腺病毒肺炎腺病毒肺炎（adenovirus pneu
6、monia）1313一、病一、病 因因nAdv3、7多见，多见，11、21次之次之n7型有型有15个基因型，个基因型，7b最重，最重，7d较轻较轻1414二、病理生理二、病理生理支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症大片实变大片实变支气管、细支结构破坏支气管、细支结构破坏换气、通气障碍换气、通气障碍1515三、临床表现三、临床表现n年龄年龄6m2yn起病急，中毒症状重起病急，中毒症状重n稽留热或弛张热，持稽留热或弛张热，持续时间长续时间长n咳嗽：干、频、阵咳嗽：干、频、阵n严重喘憋严重喘憋n鼻扇、三凹、青紫鼻扇、三凹、青紫n肺部罗音出现迟，可肺部罗音出现迟，可有实变体征有实变
7、体征n胸腔积液、肝脾大胸腔积液、肝脾大n皮疹、结膜炎、扁桃皮疹、结膜炎、扁桃体白点体白点1616并发症并发症脑病、心肌炎、脑病、心肌炎、DIC等等易合并细菌感染（金葡菌）易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张肺不张1717四、辅助检查四、辅助检查WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋：正常或下降，淋巴为主，异淋病毒分离：病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验血清学检查：双份血清、血凝抑制试验快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感抗原，特异、简便、敏感1818胸片：胸片：改变较罗音早
8、，大小不等片状影改变较罗音早，大小不等片状影渐多，融合，胸膜改变渐多，融合，胸膜改变1919五、诊五、诊 断断 2岁以下多见岁以下多见持续高热，中毒貌重持续高热，中毒貌重喘憋明显喘憋明显 肺部罗音迟肺部罗音迟 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学检查确定诊断病原学检查确定诊断2020六、鉴六、鉴 别别支原体肺炎：支原体肺炎：MP肺体征少，冷凝集（肺体征少，冷凝集（+ +）与与RSV、副流感病毒肺炎难辨（、副流感病毒肺炎难辨（6个月内个月内Adv肺炎轻）肺炎轻）金葡菌肺炎：血白细胞及金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢高亢21葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（sta
9、phylococcal Pneumonia）2222一、病一、病 因因金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌表皮葡萄球菌：条件致病菌MRSA、VRSA2323金葡菌金葡菌n产生多种毒素和酶产生多种毒素和酶n耐药金葡菌：耐药金葡菌：MRSA、VRSA2424二、病理生理二、病理生理肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿肺大泡（活瓣形成）肺大
10、泡（活瓣形成）2525三、临床表现三、临床表现n起病急、进展快起病急、进展快 n新生儿、婴幼儿多见新生儿、婴幼儿多见n上感、皮损为前驱上感、皮损为前驱 n弛张高热、中毒貌弛张高热、中毒貌n频咳、喘憋、青紫频咳、喘憋、青紫n消化系统紊乱、可有神消化系统紊乱、可有神经症状经症状n出现早出现早n呼吸音低，散在中湿性呼吸音低，散在中湿性罗音罗音n恶化时出现脓胸、脓气恶化时出现脓胸、脓气胸体征胸体征n可见皮疹可见皮疹n新生儿体征可不典型新生儿体征可不典型2626四、辅助检查四、辅助检查WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为毒颗粒；也可表现为WBC下下降
11、降CRP：明显升高明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：支气管肺炎胸片：支气管肺炎斑点，结节影斑点，结节影脓肿、脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等大泡、脓胸、纵隔气肿等特点：多变（快）、多形、多发、存在长特点：多变（快）、多形、多发、存在长2727五、鉴五、鉴 别别肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎支原体肺炎肺结核（空洞、干酪）肺结核（空洞、干酪）膈疝膈疝肺先天畸形伴感染肺先天畸形伴感染2828六、治六、治 疗疗抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合轻易更换、联合药物选择药物选择：MSSA
12、、MSCNS首选苯唑青霉素、首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平首选万古霉素或联合用利福平 激素激素并发症：闭式引流并发症：闭式引流支持治疗支持治疗29 支原体肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）3030一、病一、病 因因n介于细菌和病毒之间介于细菌和病毒之间n小流行小流行，45年流行一次年流行一次3131二、临床表现二、临床表现青少年居多，近年有年幼化的趋势青少年居多，近年有年幼化的趋势发热，多为高热发热，多为高热咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳粘
13、痰、痰中带血、脓痰粘痰、痰中带血、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状皮疹、消化紊乱等多系统症状肺部体征不明显肺部体征不明显3232三、实验室检查三、实验室检查WBC：多正常或上升、中性比例增加多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR冷凝集冷凝集：1:64，阳性率阳性率50%左右左右，第第3周周达高峰达高峰病原检查：病原分离、支原体抗体、双份病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血血清抗体滴度、咽拭血PCR3333n表现各异表现各异 支肺改变，单侧（支肺改变，单侧（80%），右肺中下多），右肺中下多 间质肺炎：纹理弥
14、漫，网状、结节影间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 均匀片状阴影（似大叶肺炎）均匀片状阴影（似大叶肺炎） 胸腔，叶间积液胸腔，叶间积液 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大n可游走性浸润；可游走性浸润；4周许消失，可迁延周许消失，可迁延n体征轻而体征轻而X片改变明显片改变明显又一特点又一特点 胸胸 片片3434四、治四、治 疗疗红霉素：红霉素：2030mg/Kg/d阿奇霉素阿奇霉素: :10mg/Kg/d疗程疗程2 23 3周周内酰胺类抗生素治疗内酰胺类抗生素治疗无效无效3535革兰氏阴性杆菌肺炎革兰氏阴性杆菌肺炎n以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多n也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌也
15、可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌n病理改变以肺内实变、出血性坏死为主病理改变以肺内实变、出血性坏死为主n院内感染多见，或有基础疾病院内感染多见，或有基础疾病n亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克n X线表现多样，常有脓肿线表现多样，常有脓肿3636衣原体肺炎衣原体肺炎沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体通过母婴垂直传播，多见于通过母婴垂直传播，多见于13月婴儿月婴儿缓慢起病，不发热缓慢起病，不发热咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息肺部可有广泛细湿罗音和干啰音肺部可有广泛细湿罗音和干啰音X线可为间质病变或小实
16、变线可为间质病变或小实变3737不同病原体肺炎的特点不同病原体肺炎的特点病原病原好发年龄好发年龄临床表现临床表现体征体征胸片胸片辅助检查辅助检查RSV2y咳嗽喘息咳嗽喘息中毒症状轻中毒症状轻呼气相哮鸣音、呼气相哮鸣音、细湿罗音细湿罗音肺充气过度肺充气过度白细胞不高、白细胞不高、CRP正常正常adenovirus5y体温高体温高咳嗽重咳嗽重其他系统其他系统不明显不明显变化明显且变化明显且表现各异表现各异白细胞正常、白细胞正常、CRP可增高可增高3838参考文献参考文献n诸福棠实用儿科学第七版诸福棠实用儿科学第七版n儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南 - -中华儿科杂志中华儿科杂志2007年第年第2、3期期
