1、主要内容概念冠状动脉夹层主动脉夹层 正常的人体动脉血管由内膜、中膜和外膜3层结构组成。解剖结构 主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉内膜撕裂，循环中的血液通过裂口进入主动脉肌壁内，导致血管壁的分层主动脉夹层概念概念 原发性冠状动脉夹层 继发性冠状动脉夹层冠状动脉冠状动脉夹层夹层指冠状动脉内膜未指冠状动脉内膜未经人为干预，自发地经人为干预，自发地发生撕裂，或内膜下发生撕裂，或内膜下血肿形成，又称原发血肿形成，又称原发性冠状动脉内膜撕裂性冠状动脉内膜撕裂罕见，但病死率高罕见，但病死率高发病机制尚未完全发病机制尚未完全明了，与多种因素相明了，与多种因素相关关原发性原发性指经
2、皮冠状动脉介指经皮冠状动脉介入治疗入治疗( PCI) 过程中过程中明显的动脉内膜损伤明显的动脉内膜损伤造成冠状动脉内膜撕造成冠状动脉内膜撕裂并可伴有局部血栓裂并可伴有局部血栓形成形成占大多数占大多数与冠状动脉解剖特与冠状动脉解剖特点和介入操作密切相点和介入操作密切相关关继发性继发性概念 有文献报道1，269% 的原发性冠状动脉夹层病例见于尸检，冠状动脉造影对其检出率仅为01% 患者年龄在35 40 岁，且 70%的患者为女性病因-原发性妊娠、围妊娠、围生期妇女生期妇女Diagram 2Diagram 2其它其它冠状动脉冠状动脉粥样硬化粥样硬化器械因素器械因素冠状动脉冠状动脉解剖因素解剖因素继发
3、性继发性冠脉夹层冠脉夹层操作因素操作因素病因-继发性临床因素临床因素 可继发于心导管术及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中、术后、心外科手术以及胸部创伤 多见于年龄较大者, 且以男性多见临床表现临床表现临床表现 假腔形成 ,继而压迫真腔 ,造成管腔狭窄 ,产生不同程度的心肌缺血 依据累及冠脉的数量及夹层严重程度不同 ,临床表现多样冠状动脉造影 腔内可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影 造影剂充盈假腔，真腔因受压而变窄，假腔内对比剂排空延迟或滞 管腔内可见随血流摆动的血管内膜撕裂片; 冠状动脉管腔不规则伴节段性增宽血管内超声( IVUS) IVUS 可见新月型的组织斑块及其后的环形无回声区，可
4、明确夹层存在 能够判断夹层沿血管纵向和横向撕裂的范围、程度以及有无血栓诊断治疗原则介入治疗介入治疗药物治疗药物治疗CABG 病人资料 25床 女 75岁 入院时间 2015-8-30 主诉：间断胸痛1月，加重伴背部痛2天 诊断：胸痛原因待查 HBP 现病史 患者一月前无明显诱因出现胸痛，伴大汗，与活动相关，自诉每次含服救心丸后可缓解，近2日患者自觉症状较前加重，伴后背部，双肩部疼痛，持续时间延长，含服救心丸不能缓解，为求进一步诊疗，遂来我院，门诊以ACS收入我科 既往史 有高血压病5年，最高达19090mmHg,平时控制在15070mmHg，有血脂异常病史，否认糖尿病史，有阑尾切除史，声带息肉
5、手术史，无肝炎结核等传染病史，有青霉素过敏史 体格检查 查T:36.3oC ,P:62次/分,R:16次/分, BP:180/90mmhg 神志清楚.颈软.全身皮肤黏膜未见出血点、黄染.全身浅表淋巴结为及肿大.颈静脉无怒张.双肺呼吸音清.未闻及干湿罗音.心率62bpm.律齐.未闻及杂音.腹平软.未及压痛及反跳痛.肝脾肋下未及.双肾区无扣击痛.双下肢不肿 辅助检查 心电图示窦性心律 超敏肌钙蛋白 1.231 ng/ml 术前病原 梅毒阳性 波立维基因提示正常 介入手术 患者于2015-9-2行SCA 术 提示LAD近段轻中度狭窄，LCX口部重度狭窄，RCA近段全闭 介入手术 患者于2015-9-
6、8行PTCA术 与右冠脉口行球囊扩张术，后见右冠中段及远端有夹层后终止手术 治疗 拜阿司匹林 0.1g QD 倍他乐克缓释片 23.75g QD 洛汀新 10mg QD 依姆多60mg QD 万爽力 20mg TID 立普妥40mg QDN 合心爽 30mg TID 施慧达2.5mg QD 治疗 海斯威250ml+谷红20ml 海斯威250ml+贝科能2只+力素2只 护理问题与措施 护理问题：疼痛 时间：2015-9-11 护理措施： 1. 1.绝对卧床休息,采取舒适的体位，避免剧烈翻身，避免情绪激动 2.止痛：遵医嘱使用止痛药物 3.控制血压 4.给予低盐低脂饮食，多食富含纤维素的食物，少量
7、多餐 护理评价：2015-9-13疼痛次数减少，疼痛有所缓解 护理问题与措施 护理问题：恐惧、焦虑 时间：2015-8-30 护理措施： 1.心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心 2.向病人解释，不良情绪会增加机体耗氧量，影响血压、心率变化，不利疾病的控制 3.家属陪同 护理评价：2015-9-14患者恐惧、焦虑心理有所减轻 护理问题与措施 护理问题：舒适的改变 时间：2015-9-2 护理措施： 1.嘱患者绝对卧床休息，协助患者取舒适的体位 2.保持病室的安静，保持床单位的清洁、整齐 3.做好心理护理，减轻患者的心理负担 护理评价：2015-9-14患者生理、心理需求得到基本满足 潜在并发症 护理问题：猝死 时间:2015-9-5 护理措施： 1密切监测生命体征，观察病情变化 2准备好抢救设备及抢救药品 3重视病人的主诉，做好病人的心理护理 护理评价：2015-9-16患者住院期间未发生猝死，转心外科行手术治疗 健康教育 疾病稳定期告知病人疾病相关知识 改变不良生活方式，建立良好的的生活习惯 做好患者的药物宣教及指导 让患者学会自我监测血压和心率
