1、 冠状动脉的解剖与冠脉造影 仅做学习交流，谢谢！定义 心的形状如一倒置的、心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。就是其名称由来。冠状动脉的功能 冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。冠状动脉如何供血？ 左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。 射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。 左室舒张期：冠
2、状动脉血流大大增加。 因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。冠状动脉与心脏供血关系 右房、右室右房、右室：由右冠状动脉供血。：由右冠状动脉供血。 左室左室：其血液供应：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，后壁，20%来自右冠状动脉来自右冠状动脉(右优势型右优势型)，供应范围包括，供应范围包括左室下壁左室下壁(膈面膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时
3、供血。位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。 冠状动脉与心脏供血关系 室间隔室间隔：前上：前上2/3由前降支供血，后下由前降支供血，后下1/3由后由后降支供血。降支供血。 传导系统传导系统：窦房结的血液：窦房结的血液60%由右冠状动脉供由右冠状动脉供给，给，40%由左旋支供给；房室结的血液由左旋支供给；房室结的血液90%由由右冠状动脉供给，右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干
4、由前降支支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。和右冠状动脉多源供血。 冠状动脉的类型（Schlesinger分类） 右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。 均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟。 左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。 一般认为，右优势型约占85%，均衡型约占7-8%，左优势型约占8-15%。我国：右优势型约占86%，均衡型约占9.5%，左优势型约占4.5%。（2007年姚民等报告4173例冠脉造影记录） 左冠状动脉（left coron
5、ary artery，LCA）： 左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的左后方。发出后为左主干（LM），行走于主肺动脉和左心耳间的左房室沟内，右室流出道的后面。LM直径47mm，长度多在610mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。冠状动脉正常解剖冠状动脉正常解剖 左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿途发出对角支、前间隔支和右室前支。 对角支（diagonal）：从LAD发出35支至左室游离壁，向左室前
6、侧壁、前壁供血。部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称中间支（intermediat ramus，IR）。 前间隔支（septal）：从LAD向室间隔垂直发出822支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。 左回旋支（LCX）呈近乎直角从LM发出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。向左室侧壁、后壁供血。约8-15的呈左优势型，此时，LCX延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部与前降支终末端吻合。 钝缘支（OM）：从LCX发出13支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。 左室后支：分布于左室膈面的外侧部。 左房支：从LCX近侧端发出左房前支、左房
7、中间支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供应窦房结。 右冠状动脉（RCA）：开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的右前方。发出后，行走于主肺动脉干和升主动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右后方再向左后行走至后十字交叉处，分成后降支和左室后支。直径约27mm。 右圆锥支（conus branch，CB）：右冠状动脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。 窦房结支（sinus branch，SB）：向右后上方走行，供应窦房结和右心房。 右室支（right ventricular，R
8、V）：向左前方行走，通常为1支，供应右室前壁。 锐缘支（acute marginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供应右室侧壁。 后降支（posterior descending artery，PDA）：从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右室下壁、后室间隔。 左室后支（posterolateral，PL）：为RCA越过后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支，末端与LCX吻合。供应左室后壁的右侧部分和后乳头肌。 房室结支（AVM）：在房室后交叉处多由左室后支发出，供应房室结和房室束。 CRA90冠状动脉正常解
9、剖冠状动脉分段标准 根据AHA制定的冠状动脉造影的血管分段标准 15段Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40. 15段法段法CAG-RCA（均衡型）VCAG-LCA（均衡型）XIIIXIII左冠优势型PDA1 12 2CT-RCA右侧位3 34 41414CT-RCA膈面1 15 567891011121313CT-LCA左侧面观91011121314CT-
10、LCA右侧面观冠状动脉分段（国内） 右冠状动脉分段：近段（）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。中段（）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。远段（）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。 左前降支动脉分段：近段（）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。中段（）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出
11、。远段（）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。 左回旋支动脉分段：近段（）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。冠状动脉开口异常心肌桥与壁冠状动脉 冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。 心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。冠状动脉造影中冠状动脉造影中的各种技巧的各种技
12、巧股动脉穿刺部位Figure 2: Optimal Femoral Puncture ZoneFigure 2: Optimal Femoral Puncture Zone股动脉穿刺技巧(1) 左手探查和固定股动脉走行左手探查和固定股动脉走行, ,力量不要太大力量不要太大 穿刺针与皮肤成穿刺针与皮肤成30-4530-450 0角角, ,斜面向上斜面向上, ,穿刺不要太高穿刺不要太高 针尖有动脉搏动感进针针尖有动脉搏动感进针, ,尽量不要刺穿动脉的后壁尽量不要刺穿动脉的后壁 穿到静脉穿到静脉, ,先撤回穿刺针先撤回穿刺针, ,在应将穿刺针向股外侧移动探在应将穿刺针向股外侧移动探查查股动脉穿刺技巧
13、(2) 不可盲目或粗暴送入钢丝不可盲目或粗暴送入钢丝, ,适当调整穿刺针上下或左右位适当调整穿刺针上下或左右位置或轻轻旋转针头置或轻轻旋转针头, ,如进入后有阻力应在透视下调整钢丝如进入后有阻力应在透视下调整钢丝位置位置. . 钢丝进入动脉近端可以看到引导钢丝头端与动脉搏动一钢丝进入动脉近端可以看到引导钢丝头端与动脉搏动一致的跳动致的跳动, ,证实在动脉内证实在动脉内. . 顺利进入钢丝后方可进入鞘管顺利进入钢丝后方可进入鞘管 送入鞘管应轻柔缓慢送入鞘管应轻柔缓慢, ,有阻力可适当旋转以减少阻力有阻力可适当旋转以减少阻力. .桡动脉穿刺技巧选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位,尽量避开腕部
14、.进针方向与皮肤呈45，尽量与血管走行一致尽量避免反复试穿 一旦出现血肿，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺穿刺成功，一定注意固定，接近皮肤的部位固定穿刺针插入钢丝困难，稍撤穿刺针或稍微旋转插入钢丝前可做一个“J”型弯,曲度不应太大进入钢丝的动作要轻柔引导导丝至少应进入10公分以上方能送鞘管.如果钢丝后再遇阻力(15公分以上),可先浅入鞘管,再更换泥鳅导丝至肱动脉水平,当造影导管到达远端肱动脉后再送入鞘管. 引导钢丝送入技巧 导管进入动脉是在引导钢丝引导下到达冠状动脉开导管进入动脉是在引导钢丝引导下到达冠状动脉开口附近口附近, ,引导钢丝应伸出导管的头端引导钢丝应伸出导管的头端4-64-
15、6厘米厘米. . 进入引导钢丝应在透视下完成进入引导钢丝应在透视下完成, ,尤其是上肢或下肢尤其是上肢或下肢应用超滑导丝时应用超滑导丝时. .避免进入小分支血管而发生夹层避免进入小分支血管而发生夹层或穿破或穿破. . 全程应轻柔的推送导丝全程应轻柔的推送导丝, ,如果遇到阻力如果遇到阻力, ,可轻轻抽回可轻轻抽回导丝导丝, ,并加以方向旋转并加以方向旋转, ,再试进入再试进入; ;如果仍难以通过如果仍难以通过可将导管送至钢丝顶端附近轻推造影剂实施动脉走可将导管送至钢丝顶端附近轻推造影剂实施动脉走行观察行观察; ;如果仍无法进入可更换导丝或将导管送至如果仍无法进入可更换导丝或将导管送至附近进行方
16、向辅助引导附近进行方向辅助引导. . 如果导管难以到达所需部位如果导管难以到达所需部位, ,可更换支撑力强的引可更换支撑力强的引导钢丝或旋转导管加强导管支撑力导钢丝或旋转导管加强导管支撑力. . 发生逆行夹层时应重新选择进入通路发生逆行夹层时应重新选择进入通路, ,避开发生夹避开发生夹层的部位层的部位. .冠状动脉造影技巧 造影导管的选择造影导管的选择: : 根据主动脉宽窄程度根据主动脉宽窄程度 冠状动脉开口部冠状动脉开口部位位 开口方向开口方向 合理选择导管合理选择导管. . 导管进入导管进入: :引导导丝出露导管引导导丝出露导管4-54-5厘米厘米, ,到达窦底部后固定到达窦底部后固定引导
17、导丝引导导丝, ,以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉. . 导管初到位置导管初到位置: : 左冠左冠- -应高于左冠脉开口撤除导丝应高于左冠脉开口撤除导丝 右冠右冠- -应低于右冠脉开口撤除导丝应低于右冠脉开口撤除导丝 通常应顺钟向调整导管位置进入冠状动脉口通常应顺钟向调整导管位置进入冠状动脉口. . 如果因血管扭曲如果因血管扭曲, ,导管旋转支撑力不够导管旋转支撑力不够, , 不能使导管进入不能使导管进入口部口部, ,避免导管打折避免导管打折, ,可应用导丝辅助调整导管可应用导丝辅助调整导管 如果经过调整导管难以进入开口异常或主动脉增宽的冠如果经过调整导管难
18、以进入开口异常或主动脉增宽的冠状动脉口状动脉口, ,可重新选择其他类型的造影导管可重新选择其他类型的造影导管左冠状动脉造影导管的选择与应用技巧 在常规造影中正常选择在常规造影中正常选择JudkinsL F4 F4是可以完成的是可以完成的, ,使用于使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部正常宽度升主动脉和主动脉窦部、开口部位开口部位、开口方向开口方向; ; 如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换JudkinsL F4.5- F6或再塑性导管或再塑性导管; ; 如果升主动脉和主动脉窦过窄可选择如果升主动脉和主动脉窦过窄可选择JudkinsL F3.
19、5 对于开口异常应用对于开口异常应用JudkinsL导管不能完成也更换选择导管不能完成也更换选择AmplatzL-I或或L-II,及少用到及少用到L-III, 使用使用AmplatzL应注意导管的尖端位置自主动脉根部逐渐向应注意导管的尖端位置自主动脉根部逐渐向上上,不断地沿主动脉壁旋转不断地沿主动脉壁旋转(顺时针顺时针)导管导管,并推少量造影剂观并推少量造影剂观察冠状动脉开口位置和导管位置察冠状动脉开口位置和导管位置. 撤导管撤导管AmplatzL时应注意事项和技法时应注意事项和技法:先送后转先送后转,脱离冠状脱离冠状动脉动脉 开口后在完全撤出导管开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管不能直接
20、撤除导管.右冠状动脉造影导管的选择与应用技巧 在常规造影中正常选择在常规造影中正常选择JudkinsR F4F4是可以完成的是可以完成的, ,使用于使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部正常宽度升主动脉和主动脉窦部、右冠脉开口部位右冠脉开口部位、开口开口方向方向; ; 如果升主动脉和主动脉窦宽度正常而开口位置过高可选择如果升主动脉和主动脉窦宽度正常而开口位置过高可选择AmplatzL-I或小一号的或小一号的JudkinsR3.5,而开口位置过底可选而开口位置过底可选择大一号的择大一号的JudkinsR4.5-5.0导管或导管或3DRC型导管型导管; 如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换如
21、果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换AmplatzL-I或或L-II; ;注意此时的冠状动脉开口可能在主动脉注意此时的冠状动脉开口可能在主动脉壁的前方壁的前方, ,位置改变位置改变. . 对于开口异常应用对于开口异常应用JudkinsR导管不能完成也更换选择导管不能完成也更换选择AmplatzL-I或或L-II. 撤导管撤导管Amplatz导管应注意事项和技法导管应注意事项和技法:先送后转先送后转,脱离冠状脱离冠状动脉动脉 开口后在完全撤出导管开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管不能直接撤除导管.血运重建后的桥血管造影技巧 首先了解手术搭桥记录和搭桥情况首先了解手术搭桥记录和搭桥情况
22、: :连接为动脉经静脉桥连接为动脉经静脉桥到病变血管或到病变血管或/ /和内乳动脉桥到病变血管和内乳动脉桥到病变血管. . 大隐静脉造影大隐静脉造影: :寻找开口可以根据主动脉升或血管标记银寻找开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示夹或升主动脉造影显示, ,吻合口通常在升主动脉壁的前方吻合口通常在升主动脉壁的前方, ,所选择所选择JR4JR4或或AL1AL1导管实施造影导管实施造影, ,方法与投射角度与常规冠方法与投射角度与常规冠状动脉造影相同状动脉造影相同. . 内乳动脉造影内乳动脉造影: :开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近外侧附
23、近, ,通常选择通常选择JR4JR4或或5F-JR5F-JR导管导管, ,也可以选择也可以选择BypassBypass专用导管专用导管. .进入左锁骨下动脉是成功的关键之一进入左锁骨下动脉是成功的关键之一, ,方法方法:1. :1. 所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近, ,撤回引导钢丝撤回引导钢丝到导管中到导管中, ,顺时针旋转导管顺时针旋转导管, ,开口指向锁骨下动脉开口开口指向锁骨下动脉开口, ,再再送入引导钢丝送入引导钢丝, ,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝, ,到到达内乳动脉开口附近达内乳动脉开口附近“冒烟冒烟”观
24、察开口位置观察开口位置, ,可加旋转调可加旋转调整导管开口整导管开口, ,以便能进入内乳动脉以便能进入内乳动脉. . select positions projections 左冠状动脉脉系统：左冠状动脉脉系统： 左冠脉常需要投射左冠脉常需要投射4-6个体位，依次为：个体位，依次为：1）左前斜头位（左肩位）左前斜头位（左肩位LAO450+Cranial250）观察左主干、左前降支和左回旋支中远段观察左主干、左前降支和左回旋支中远段；2）后前位头位（正位头位后前位头位（正位头位 AP+Cranial250-350）观察前降支中远段、对观察前降支中远段、对角支和间隔支的开口和近段角支和间隔支的开口
25、和近段；3）右前斜头位（右肩位）右前斜头位（右肩位RAO300+Cranial250-350）观察）观察左前降支近中段左前降支近中段；4）右前斜足位（右）右前斜足位（右肝位肝位RAO300+Caudal200-250）观察左主干、左前降支近段和左回旋观察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支支及其分支；5）后前位足位（正足位）后前位足位（正足位AP+Caudal250-350）观察左主观察左主干、左前降支和回旋支近段分叉干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位）左前斜足位（蜘蛛位 “spider”位位 LAO400-450+Caudal300）观察左主干及三分叉部位观察左主干及三分
26、叉部位。右冠状动脉系统：右冠状动脉系统： 右冠脉投射常选择右冠脉投射常选择2-3个体位，个体位，1）左前斜位（左前斜）左前斜位（左前斜 LAO450）观察观察右冠脉近、中、远段，只是分叉以远重叠右冠脉近、中、远段，只是分叉以远重叠；2）后前位头位（左前头）后前位头位（左前头 LAO80-200+Cranial250）观察右冠脉中段、远段、后侧支和后降支开观察右冠脉中段、远段、后侧支和后降支开口及中远段，后三叉口十分清晰口及中远段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜）右前斜位（右前斜RAO300）观观察右冠脉近段、中段和分支察右冠脉近段、中段和分支。 CAMS PUMCPositions p
27、rojection LAO 40-600 观察观察 右冠状动脉右冠状动脉以及其分支、以及其分支、左前降支左前降支的的中段以及远段中段以及远段, 对角支、回旋支的中段。对角支、回旋支的中段。 AP 观察观察前降支前降支、间隔支和对角支、回旋支的近中段、间隔支和对角支、回旋支的近中段 . RAO 25-450 观察观察左前降支左前降支、右冠状动脉右冠状动脉、回旋支回旋支以及回以及回旋支的分支、右冠状动脉的后降支和后侧支。旋支的分支、右冠状动脉的后降支和后侧支。 Sites angulation projectionsLAO + Cranial10-30LAO + Cranial10-300 0:
28、: 观察左主干、前降支的近段、观察左主干、前降支的近段、对角支的近段和中段、回旋支的起始和近段以及对角支的近段和中段、回旋支的起始和近段以及右冠状动脉的远段右冠状动脉的远段分叉分叉。LAO + Caudal 10-25LAO + Caudal 10-250 0: : 观察左主干、前降支的起始和观察左主干、前降支的起始和回旋支的起始部位。左前降支的近段。回旋支的起始部位。左前降支的近段。RAO + Cranial 10-25RAO + Cranial 10-250 0: : 观察是左前降支与对角支和观察是左前降支与对角支和近端的间隔支最佳分开角度。近端的间隔支最佳分开角度。RAO + cauda
29、l 15-25RAO + caudal 15-250 0: : 观察左主干、左回旋支和右冠观察左主干、左回旋支和右冠状动脉的远段、前降支与其分支分开最佳的角度。状动脉的远段、前降支与其分支分开最佳的角度。 右前斜右前斜30头位头位250LADLADLADLADD1D1LCAD1LCALCALCAOM1OM1OM1LMLMLMLADRCARCALCARCAD1OM1PLPDPLPD左前斜左前斜450足位足位300D1D3D2OM1OM2S1RamusLACPLS2LCXLAD右前斜右前斜300右前斜位右前斜位30segments of coronary arteries 冠状动脉病变的定位可直接
30、用各血管支的名称外，仔细冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外，仔细区分可选用区分可选用1515段分法来描述。段分法来描述。 右冠状动脉分四段：第右冠状动脉分四段：第1 1段为右冠状动脉的水平段；第段为右冠状动脉的水平段；第2 2段为垂直段；第段为垂直段；第3 3段为后水平段；第段为后水平段；第4 4段为分支以后，包括段为分支以后，包括后降支、后侧支和房室结支；后降支、后侧支和房室结支； 左冠状动脉分左冠状动脉分1111段：第段：第5 5段为左主干，第段为左主干，第6 6段为前降支段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支；第的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支；第7 7段为前降段
31、为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第8 8段为前降段为前降支的远段，第二对角支分出以后；第支的远段，第二对角支分出以后；第9 9段为第一对角支；第段为第一对角支；第1010段为第二对角支；第段为第二对角支；第1111段为回旋支近段；第段为回旋支近段；第1212段为钝缘段为钝缘支（支（OMOM）；第）；第1313段为回旋支的远段；第段为回旋支的远段；第1414段为回旋支发出段为回旋支发出的后降支；第的后降支；第1515段为回旋支发出的后侧支。段为回旋支发出的后侧支。冠状动脉造影及冠脉介入治疗报告单姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 DSA号
32、 术 者 巡回护士 手术日期 造影过程：造影过程：病人平卧于手术台上，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法穿刺右/左侧桡/股动脉置入动脉鞘管，经鞘注入普通肝素 硝酸甘油 其它 。经鞘管送造影管分别至左、右冠状动脉开口行选择性冠状动脉造影。其它部位造影 。术毕拔管拔鞘，穿刺部位压迫止血，加压包扎。造影结果：造影结果：左主干 前降支 回旋支 右冠脉 左室造影 其他 介入治疗经过：介入治疗经过： 术后注意事项术后注意事项：术侧肢体制动 小时，观察穿刺局部有无出血、血肿；监测心律、心率及血压等变化；嘱病人多饮水，适当补充液体；抗生素1-2天。术后诊断：术后诊断： 诊疗意见：诊疗意
33、见： 术者签名： 记录者签名： 记录日期： 仅做学习交流，谢谢！仅做学习交流，谢谢！语文：初一新生使用的是教育部编写的教材，也称“部编”教材。“部编本”是指由教育部直接组织编写的教材。“部编本”除了语文，还有德育和历史。现有的语文教材，小学有12种版本，初中有8种版本。这些版本现在也都做了修订，和“部编本”一同投入使用。“部编本”取代原来人教版，覆盖面比较广，小学约占50%，初中约占60%。今秋，小学一年级新生使用的是语文出版社的修订版教材，还是先学拼音，后学识字。政治：小学一年级学生使用的教材有两个版本，小学一年级和初一的政治教材不再叫思想品德，改名为道德与法治。历史：初一新生使用华师大版教
34、材。历史教材最大的变化是不再按科技、思想、文化等专题进行内容设置，而是以时间为主线，按照历史发展的时间顺序进行设置。关于部编版，你知道多少？为什么要改版？跟小编一起来了解下吧！一新教材的五个变化一、入学以后先学一部分常用字，再开始学拼音。汉字是生活中经常碰到的，但拼音作为一个符号，在孩子们的生活中接触、使用都很少，教学顺序换一换，其实是更关注孩子们的需求了。先学一部分常用常见字，就是把孩子的生活、经历融入到学习中。二、第一册识字量减少，由400字减少到300字。第一单元先学40个常用字，比如“地”字，对孩子来说并不陌生，在童话书、绘本里可以看到，电视新闻里也有。而在以前，课文选用的一些结构简单
35、的独体字，比如“叉”字，结构比较简单，但日常生活中用得不算多。新教材中，增大了常用常见字的比重，减少了一些和孩子生活联系不太紧密的汉字。三、新增“快乐阅读吧”栏目，引导学生开展课外阅读。教材第一单元的入学教育中，有一幅图是孩子们一起讨论西游记等故事，看得出来，语文学习越来越重视孩子的阅读表达，通过读故事、演故事、看故事等，提升阅读能力。入学教育中第一次提出阅读教育，把阅读习惯提升到和识字、写字同等重要的地位。四、新增“和大人一起读”栏目，激发学生的阅读兴趣，拓展课外阅读。有家长担心会不会增加家长负担，其实这个“大人”包含很多意思，可以是老师、爸妈、爷爷、奶奶、外公、外婆等，也可以是邻居家的小姐
36、姐等。每个人讲述一个故事，表达是不一样的，有人比较精炼，有人比较口语化，儿童听到的故事不同，就会形成不同的语文素养。五、语文园地里，新增一个“书写提示”的栏目。写字是有规律的，一部分字有自己的写法，笔顺都有自己的规则，新教材要求写字的时候，就要了解一些字的写法。现在信息技术发展很快，孩子并不是只会打字就可以，写字也不能弱化。二为什么要先识字后学拼音？一位语文教研员说，孩子学语文是母语教育，他们在生活中已经认了很多字了，一年级的识字课可以和他们之前的生活有机结合起来。原先先拼音后识字，很多孩子觉得枯燥，学的时候感受不到拼音的用处。如果先接触汉字，小朋友在学拼音的过程中会觉得拼音是有用的，学好拼音
37、是为了认识更多的汉字。还有一位小学语文老师说：“我刚刚教完一年级语文，先学拼音再识字，刚进校门的孩子上来就学，压力会比较大，很多孩子有挫败感，家长甚至很焦急。现在让一年级的孩子们先认简单的字，可以让刚入学的孩子们感受到学习的快乐，消除他们害怕甚至恐惧心理。我看了一下网上的新教材，字都比较简单，很多小朋友都认识。”语文：初一新生使用的是教育部编写的教材，也称“部编”教材。“部编本”是指由教育部直接组织编写的教材。“部编本”除了语文，还有德育和历史。现有的语文教材，小学有12种版本，初中有8种版本。这些版本现在也都做了修订，和“部编本”一同投入使用。“部编本”取代原来人教版，覆盖面比较广，小学约占
38、50%，初中约占60%。今秋，小学一年级新生使用的是语文出版社的修订版教材，还是先学拼音，后学识字。政治：小学一年级学生使用的教材有两个版本，小学一年级和初一的政治教材不再叫思想品德，改名为道德与法治。历史：初一新生使用华师大版教材。历史教材最大的变化是不再按科技、思想、文化等专题进行内容设置，而是以时间为主线，按照历史发展的时间顺序进行设置。关于部编版，你知道多少？为什么要改版？跟小编一起来了解下吧！一新教材的五个变化一、入学以后先学一部分常用字，再开始学拼音。汉字是生活中经常碰到的，但拼音作为一个符号，在孩子们的生活中接触、使用都很少，教学顺序换一换，其实是更关注孩子们的需求了。先学一部分
39、常用常见字，就是把孩子的生活、经历融入到学习中。二、第一册识字量减少，由400字减少到300字。第一单元先学40个常用字，比如“地”字，对孩子来说并不陌生，在童话书、绘本里可以看到，电视新闻里也有。而在以前，课文选用的一些结构简单的独体字，比如“叉”字，结构比较简单，但日常生活中用得不算多。新教材中，增大了常用常见字的比重，减少了一些和孩子生活联系不太紧密的汉字。三、新增“快乐阅读吧”栏目，引导学生开展课外阅读。教材第一单元的入学教育中，有一幅图是孩子们一起讨论西游记等故事，看得出来，语文学习越来越重视孩子的阅读表达，通过读故事、演故事、看故事等，提升阅读能力。入学教育中第一次提出阅读教育，把
40、阅读习惯提升到和识字、写字同等重要的地位。四、新增“和大人一起读”栏目，激发学生的阅读兴趣，拓展课外阅读。有家长担心会不会增加家长负担，其实这个“大人”包含很多意思，可以是老师、爸妈、爷爷、奶奶、外公、外婆等，也可以是邻居家的小姐姐等。每个人讲述一个故事，表达是不一样的，有人比较精炼，有人比较口语化，儿童听到的故事不同，就会形成不同的语文素养。五、语文园地里，新增一个“书写提示”的栏目。写字是有规律的，一部分字有自己的写法，笔顺都有自己的规则，新教材要求写字的时候，就要了解一些字的写法。现在信息技术发展很快，孩子并不是只会打字就可以，写字也不能弱化。二为什么要先识字后学拼音？一位语文教研员说，孩子学语文是母语教育，他们在生活中已经认了很多字了，一年级的识字课可以和他们之前的生活有机结合起来。原先先拼音后识字，很多孩子觉得枯燥，学的时候感受不到拼音的用处。如果先接触汉字，小朋友在学拼音的过程中会觉得拼音是有用的，学好拼音是为了认识更多的汉字。还有一位小学语文老师说：“我刚刚教完一年级语文，先学拼音再识字，刚进校门的孩子上来就学，压力会比较大，很多孩子有挫败感，家长甚至很焦急。现在让一年级的孩子们先认简单的字，可以让刚入学的孩子们感受到学习的快乐，消除他们害怕甚至恐惧心理。我看了一下网上的新教材，字都比较简单，很多小朋友都认识。”
