1、常见心律失常的常见心律失常的诊断与治疗诊断与治疗2 心律失常是指心脏冲动的频心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常度与激动次序的异常3 心律失常有功能性的、器质性的；心律失常有功能性的、器质性的；有无害的、有有害的有无害的、有有害的 临床工作的重点是正确诊断心律临床工作的重点是正确诊断心律失常，正确判断心律失常的临床失常，正确判断心律失常的临床意义意义4心律失常的常见原因及发病机理心律失常的常见原因及发病机理 心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等 电解质紊乱：低钾、低镁电解质紊乱：低钾、低镁 心
2、功能不全：特别是心室功能不全心功能不全：特别是心室功能不全 心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良 自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高 药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂5判断心律失常是器质性或功能性的依据判断心律失常是器质性或功能性的依据 心脏有无器质性改变心脏有无器质性改变 心律失常的种类与类型心律失常的种类与类型 年龄年龄 症状症状 电解质紊乱电解质紊乱 药物药物6 器质性心脏病所发生的心律器质性心脏病所发生的心律失常多为器质性的，心脏正失常多为器质性的，心脏
3、正常的人所发生的心律失常多常的人所发生的心律失常多为功能性的为功能性的7以下的心律失常多为器质性以下的心律失常多为器质性 室颤、室扑、室性自主心律、室速室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、多型性）（尖端扭转型、多型性） 多型性、多源、成串（对）室早多型性、多源、成串（对）室早 度度型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞 预激并房颤，房扑、紊乱性心房律预激并房颤，房扑、紊乱性心房律 窦性停搏、严重窦性心动过缓窦性停搏、严重窦性心动过缓8判断心律失常是良性或恶性的依据判断心律失常是良性或恶性的依据 心脏病基础心脏病基础 恶性心律失常恶性心律失常9心心 脏脏 病病 基基 础础 急性心肌缺血
4、、坏死、急性炎症患者发生急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生心律失常可能发展为恶性心律失常，应积心律失常可能发展为恶性心律失常，应积极治疗极治疗 心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常，心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常，特别是室性心律失常可能发展为恶性心律特别是室性心律失常可能发展为恶性心律失常，应积极治疗失常，应积极治疗 心脏正常者很少因心律失常猝死心脏正常者很少因心律失常猝死10恶恶 性性 心心 律律 失失 常常 心室颤动心室颤动 室速室速 窦性停搏窦性停搏 度度型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞 任何并发休克或心衰的心律失常任何并发休克或心衰的心律失常11常见心律失常的诊断与治疗
5、常见心律失常的诊断与治疗12窦性心律失常窦性心律失常13窦性心动过速窦性心动过速窦性心率窦性心率90次次/分分处理原则：处理原则：积极寻找病因，去除诱积极寻找病因，去除诱 因因, 针对心动过速不需特殊治疗针对心动过速不需特殊治疗1415窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心率窦性心率50次次/分分处理原则：处理原则：积极寻找与治疗病因，生理积极寻找与治疗病因，生理性窦缓若无症状可不予特殊治疗。病理性窦缓若无症状可不予特殊治疗。病理性窦缓除积极治疗病因及诱因外，若有性窦缓除积极治疗病因及诱因外，若有心排血量不足症状，可用抑制迷走神经心排血量不足症状，可用抑制迷走神经或兴奋交感神经的药物，严重病人需行或兴
6、奋交感神经的药物，严重病人需行永久性心脏起搏器植入术永久性心脏起搏器植入术1617窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞 诊断方法诊断方法 依据心电图诊断依据心电图诊断 病因病因 可为功能性或器质性可为功能性或器质性 处理原则处理原则 同窦性心动过缓同窦性心动过缓18窦性停搏窦性停搏19病态窦房结综合征病态窦房结综合征 临床特点临床特点 可表现为严重而持续的窦性心动可表现为严重而持续的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢-快综快综合征等多种心律失常合征等多种心律失常 处理原则处理原则 无明显心动过缓症状可定期复无明显心动过缓症状可定
7、期复查，有症状的需行心脏起搏器治疗。慢查，有症状的需行心脏起搏器治疗。慢-快快综合征应在起搏器植入的情况下给予控制快综合征应在起搏器植入的情况下给予控制快速心律失常的药物速心律失常的药物20早早 搏搏21房房 性性 早早 搏搏 临床意义临床意义 房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比，房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比，病理意义更大，约病理意义更大，约2/3的房早是器质性的的房早是器质性的 处处 理理 原原 则则 针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，若症状明显可选用若症状明显可选用-受体阻滞剂等药物受体阻滞剂等药物2223交交 界界 性性 早搏早搏 临床
8、意义临床意义 比较少见，可为功能性或器质性比较少见，可为功能性或器质性 处处 理理 原原 则则 早搏本身常无需特殊治疗早搏本身常无需特殊治疗2425室性早搏室性早搏 临床意义临床意义 最为常见的心律失常，亦最为常见的心律失常，亦是最常见的功能性心律失常是最常见的功能性心律失常2627处处 理理 原原 则则 多数偶发室早无特殊意义，成对、频发、多数偶发室早无特殊意义，成对、频发、多源、特宽、特矮、多源、特宽、特矮、R on T现象的室早现象的室早可为器质性心脏病的表现，甚至是室速、可为器质性心脏病的表现，甚至是室速、室颤的先兆，应积极治疗原发病。特别室颤的先兆，应积极治疗原发病。特别是出现在急性
9、心肌梗死、急性心肌炎的是出现在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人时，要给予积极的抗心律失常药物病人时，要给予积极的抗心律失常药物治疗。治疗。28心心 动动 过过 速速29分分 类类快速室上性心动过速快速室上性心动过速1.窦性心动过速；窦性心动过速；2.房性心动过速；房性心动过速；3.阵发性室上性心动过速；阵发性室上性心动过速；4.房颤、房扑伴快室率。房颤、房扑伴快室率。快速室性心动过速快速室性心动过速1.室性心动过速；室性心动过速；2.室扑、室颤；室扑、室颤；30房性心动过速房性心动过速分类分类1.触发性、自律性、折返性；触发性、自律性、折返性；2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发短阵自限性
10、、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房室阻滞；性伴房室阻滞；诊断诊断 根据心电图诊断根据心电图诊断31阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速诊断诊断 临床表现临床表现 突发突止、反复发作；突发突止、反复发作； 心电图表现心电图表现 窄窄QRS，节律整齐，节律整齐，心率多为心率多为130- 220bpm之间，之间，RP48小时小时v复律前华法令抗凝复律前华法令抗凝3周，复律后维持周，复律后维持4周，周，维持维持INR23；v或通过或通过TEE（经食道超声）排除血栓后（经食道超声）排除血栓后再复律。再复律。3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行RFCA阻断旁道；特发性房
11、颤可行阻断旁道；特发性房颤可行RFCA术肺静脉电隔离；术肺静脉电隔离； 峡部依赖型房扑可行峡部依赖型房扑可行RFCA术根治；外科迷宫手术等。术根治；外科迷宫手术等。40室性心动过速室性心动过速 心电图特点：心电图特点： 3个或个或3个以上的室性早搏连续出现，个以上的室性早搏连续出现，QRS波宽大畸形，波宽大畸形，ST-T波与波与QRS主波主波方向相反，心率方向相反，心率100-250次次/分，心律规分，心律规则或不完全规则。房室分离，可见心则或不完全规则。房室分离，可见心室夺获及室性融合波室夺获及室性融合波41室性心动过速室性心动过速42室上速伴差传与室速的鉴别室上速伴差传与室速的鉴别1.心室
12、夺获和心室夺获和/或室性融合波支持或室性融合波支持VT；2.发作图形与室性早搏形态一致支持发作图形与室性早搏形态一致支持VT；3.胸导同向支持胸导同向支持VT；4.宽宽QRS0.14s支持支持VT；5.房室分离支持房室分离支持VT；6. RBBB时时V6为为QS或或R/S30ms或或RS间期间期60ms支持支持VT 。43室室 扑扑 心电图特点：心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之波群消失，代之以规则、连续的、快速的、大幅度的以规则、连续的、快速的、大幅度的“正旋曲线样正旋曲线样”波形。与快速单型室速波形。与快速单型室速波形相似，只是波形相似，只是QRS-T波群不易分辨，波群不易分辨，波形
13、时间更宽，频率多为波形时间更宽，频率多为180-250次次/分。分。不纯室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形不纯室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形44室室 颤颤 心电图特点：心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之波群消失，代之以快速、波形、振幅、时距绝对不相同以快速、波形、振幅、时距绝对不相同的颤动波，频率多为的颤动波，频率多为180-500次次/分。颤分。颤动波的波形可粗细不同动波的波形可粗细不同4546处处 理理 原原 则则 立即心脏按压、吸氧，同时准备电除立即心脏按压、吸氧，同时准备电除颤。抢救原则同心跳骤停颤。抢救原则同心跳骤停47传传 导导 阻阻 滞滞48房室传导阻滞房室传导阻滞 心电图特点
14、：心电图特点： I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：P-R间期延长，成人大于间期延长，成人大于0.20秒，儿童大于秒，儿童大于0.18秒。秒。 II度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：II度度I型表现为型表现为PR间期逐渐间期逐渐延长，相邻的延长，相邻的RR间期逐渐缩短，至间期逐渐缩短，至QRS波脱落。波脱落。II度度II型表现为型表现为P-R间期固定加部分心室漏搏，间期固定加部分心室漏搏，房室传导比例可固定或不固定。下传的房室传导比例可固定或不固定。下传的QRS波波形态正常或伴束支传导阻滞形态正常或伴束支传导阻滞49 III度（完全）房室传导阻滞：度（完全）房室传导阻滞：表现为心表现为心房与心室脱
15、节，心房率快于心室率，心房与心室脱节，心房率快于心室率，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心室律为阻滞部位以下的逸搏心律。室律为阻滞部位以下的逸搏心律。5051处处 理理 原原 则则 I度及度及II度度I型房室传导阻滞若心室率不太型房室传导阻滞若心室率不太慢，可不予特殊处理。慢，可不予特殊处理。II度度II型以上的房型以上的房室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血流动力学障碍，应给予及时治疗，可用流动力学障碍，应给予及时治疗，可用药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺素），若治疗效果不佳或症状严重应及
16、素），若治疗效果不佳或症状严重应及时行心脏起搏器植入术。时行心脏起搏器植入术。52室室 内内 传传 导导 阻阻 滞滞心电图特点：心电图特点： 右束支阻滞右束支阻滞：V1导联为导联为rsR型，型，V5、V6导联导联呈呈qRS型，型，S波宽钝。波宽钝。QRS波增宽，继发性波增宽，继发性ST-T改变，表现为改变，表现为T波与主波方向相反。波与主波方向相反。 左束支阻滞左束支阻滞：V1、V2导联呈导联呈QS或或rS型，型，V5、V6导联导联R波宽大有切迹，其前无波宽大有切迹，其前无q波，波，QRS波增宽，继发性波增宽，继发性ST-T改变，表现为改变，表现为T波与主波与主波方向相反波方向相反53 左前分
17、支阻滞：左前分支阻滞：I 、aVL导联呈导联呈qR型，型，II 、III 、aVF导联呈导联呈rS型。电轴左偏达型。电轴左偏达-4590度。度。 左后分支阻滞：左后分支阻滞：I 、aVL导联呈导联呈rS型，型，II 、III 、aVF导联呈导联呈qR型。电轴右偏达型。电轴右偏达+90120度。度。54双分支阻滞：双分支阻滞：指传导系统中三分支指传导系统中三分支中的任何二分支同时发生阻滞。中的任何二分支同时发生阻滞。三分支阻滞：三分支阻滞：三分支同时发生不同三分支同时发生不同程度的阻滞，如三分支阻滞都为完全程度的阻滞，如三分支阻滞都为完全性的可发生完全性房室传导阻滞。性的可发生完全性房室传导阻滞。5556处处 理理 原原 则则 慢性束支阻滞无症状无须治疗，若有慢性束支阻滞无症状无须治疗，若有明显症状或急性心肌梗死合并双分支明显症状或急性心肌梗死合并双分支阻滞、三分支阻滞可考虑行起搏器植阻滞、三分支阻滞可考虑行起搏器植入术。入术。5758
