1、概概 述述机械通气机械通气：是生命支持和呼吸治疗的主要方法。是生命支持和呼吸治疗的主要方法。呼吸机呼吸机：是人工通气的机械装置，是外呼吸驱动是人工通气的机械装置，是外呼吸驱动 的替代设备，不能代替完整的呼吸功能。的替代设备，不能代替完整的呼吸功能。 l生命体和外界环境生命体和外界环境之间氧和二氧化碳之间氧和二氧化碳的交换的交换O2 CO2CO2O2 管道管道 + + 气囊气囊模式模式l气道气道 ( (Tube)Tube)l肺泡肺泡 ( (Balloon)Balloon)l通气通气机械运动机械运动压差压差l弥散弥散分子运动分子运动浓度差别浓度差别l灌注灌注O2CO2ExpirationExpir
2、ationInspirationInspiration呼吸中枢呼吸中枢调节调节呼吸肌呼吸肌收缩和舒张收缩和舒张胸腔节律性交替胸腔节律性交替扩大和缩小扩大和缩小lA: A: Pressure InPressure In 自主呼吸自主呼吸lB: B: Pressure OutPressure Out机械通气机械通气InInOutGas Flow吸气吸气机械通气机械通气自主呼吸自主呼吸Pt容量改变容量改变压力差别压力差别气体流量气体流量压力差别压力差别气体流量气体流量 容量变化容量变化胸膜胸膜压力压力顺顺 应应 性性“气囊气囊的的特性特性”Volume Change = Pressure Diffe
3、rence x Compliance Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the Balloonof the BalloonVolumePressureD D VD D PC = D D VD D P“管管道道的的特性特性”Pressure difference = Flow Rate x Resistance of the TubeR = D D PD D FR =8 L visc.p p r 4C = D D VD D PR = D D PD D F VolumePressure = + Flow x Resistance
4、 Compliance l 压力压力 PressurePressurel 流量流量 FlowFlowl 时间时间 TimeTimel 容量容量 VolumeVolume A=A1+A2+An A=A1+A2+AnPressuretime 吸吸 气气 + 呼呼 气气 A A 平均气道压平均气道压MAP最大吸气压最大吸气压PIPPressuretime呼气末正压呼气末正压T insp.T exp.I : E = 1 : 2I : E = 4 : 1PEEPPIPPIPPEEPPressuretime分钟通气量分钟通气量 = 潮气量潮气量 x 呼吸频率呼吸频率PressureFlowtime 潮潮
5、气气 量量容量容量流速流速时间时间l驱动机械驱动机械气动气动, , 电气电气 / / 电磁电磁, , 电子电子 l控制变量控制变量流量流量 ( (容量容量) , ) , 压力压力, , l相位变量相位变量触发触发, , 限制限制, , 循环循环, , 基线基线 PressureFlowtimePressureFlowtimel压力触发压力触发l流量触发流量触发l阻抗触发阻抗触发PressureFlow 灵敏度灵敏度响应时间响应时间l时间切换时间切换 新生儿呼吸机新生儿呼吸机l容量切换容量切换成人成人 / /儿童呼吸机儿童呼吸机 吸气向呼气的转化方式吸气向呼气的转化方式 压力切换压力切换气动呼吸
6、机气动呼吸机 流量切换流量切换压力支持压力支持流量同步通气流量同步通气l定容定容l定压定压两大基本类型两大基本类型: :新的方式新的方式: : 定容定容/ /定压结合定压结合l恒定的流速恒定的流速( (流量流量) )l确保潮气量的释放确保潮气量的释放l不受肺顺应性的影响不受肺顺应性的影响l压力可变化压力可变化PressureFlowtime顺应性顺应性 VPVPl恒定的吸气压力恒定的吸气压力l减速可变的吸气流速减速可变的吸气流速l减少镇静的需要减少镇静的需要l时间循环（切换）时间循环（切换）: (: (A)A)压力控制压力控制 PCVPCVl流量循环（切换）流量循环（切换）: (: (B)B)
7、压力支持压力支持 PSVPSVPressureFlowAB时间循环时间循环流量循环流量循环l吸气压力恒定吸气压力恒定l持续管道流量的能力持续管道流量的能力l直接调节吸气时间直接调节吸气时间l减速的吸气流速波形减速的吸气流速波形l操作简单操作简单l基于患者肺力学情况，释放基于患者肺力学情况，释放潮气量可变化潮气量可变化气道流速气道流速近端气道压力近端气道压力肺泡肺泡压力压力常用通气模式常用通气模式定容或定压下定容或定压下: : 控制控制 CMV(ControlCMV(Control或或IPPV)IPPV) 辅助辅助 AssistAssist 辅助辅助/ /控制控制 A/CA/C 间歇指令通气间歇
8、指令通气 IMVIMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMVSIMV 持续气道正压通气持续气道正压通气 CPAPCPAP辅助模式辅助模式: : 呼气末正压呼气末正压 PEEPPEEP 压力支持压力支持 PSVPSV 深呼吸深呼吸( (叹气叹气) ) SIGHSIGH 其它通气模式其它通气模式: : 最小分钟通气量模式最小分钟通气量模式 MMV MMV 双水平气道正压通气双水平气道正压通气 BiPAPBiPAP 压力增强模式压力增强模式 P/A P/A 容量支持通气容量支持通气 VSVS 流量流量/ /容量增强容量增强 F/A F/A 气道压力释放通气气道压力释放通气 APRVAPRV 压
9、力调节容量控制压力调节容量控制 PRVC PRVC 高频通气高频通气 HFVHFV患者患者患者患者呼气呼气Expiration吸气吸气InspirationPVVT吸吸呼呼时间周期时间周期PVVT吸吸呼呼CACAC时间周期时间周期VVTPPVVT5容量限制容量限制压力限制压力限制 正常流量波形正常流量波形容量限制容量限制压力限制压力限制正常容量正常容量( (潮气量潮气量) )波形波形正常压力正常压力/ /容积环容积环压力限制压力限制容量限制容量限制部分机械通气撤机指征及正常值部分机械通气撤机指征及正常值 项目项目 正常值正常值 停机指征停机指征 自主呼吸频率自主呼吸频率 10-20BPM 30
10、BPM 自主呼吸潮气量自主呼吸潮气量 7-10 ml/Kg 5 ml/Kg 分钟潮气量分钟潮气量 5-10 l/min 10 l/min 吸气时间比值吸气时间比值(Ti/Ttot) 0.3-0.4 增加值增加值 0.1 频率频率/潮气量比值潮气量比值(f/Vt) 60-90 - 20 vmH2O 食道内压差值食道内压差值 5-10 cmH2O 15 cmH2O 呼吸驱动力呼吸驱动力 P0.1 2-4 cmH2O 6cmH2O 患者呼吸作功患者呼吸作功(WOBp) 0.3-0.6 J/L 0.75 J/L 气道阻力气道阻力 2-5 cmH2O/L/S 25 ml/cmH2O 内源性内源性PEEP
11、 0 3 cmH2O 动脉血氧分压动脉血氧分压 PaO2(FiO20.4) 60 mmHg 二氧化碳分压二氧化碳分压 PaCO2(FiO260%60%者者肺活量肺活量1050%50%（慢性阻塞性肺疾患除外）且慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势或出现精神症状有继续升高趋势或出现精神症状成人实施机械通气的呼吸生理指标成人实施机械通气的呼吸生理指标PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHg（FiOFiO2 2=0.2=0.2，吸空气）者吸空气）者P(A-a)OP(A-a)O2 2300mmHg300mmHg（FiOFiO2 2=1.0=1.0，吸纯氧）者吸纯氧）者最大吸气压力最大吸气压力2
12、525cmHcmH2 2O O者，（闭合气路，努力者，（闭合气路，努力吸气时的气道压）吸气时的气道压）肺内分流（肺内分流（Q QS S/Q/QT T）15%15%者者 确定机械通气指征及判断相对禁忌证确定机械通气指征及判断相对禁忌证 选择通气模式及参数选择通气模式及参数 根据监护和血气结果调节根据监护和血气结果调节MVMV等参数等参数 辅助治疗辅助治疗 逐步撤机逐步撤机( (控制控制-辅助辅助-SIMV-SIMV-自主呼吸自主呼吸) )呼吸机治疗的相对禁忌症呼吸机治疗的相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息大咯血或严重误吸引起的窒息伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸张力性气胸心肌
13、梗塞继发的呼吸衰竭心肌梗塞继发的呼吸衰竭呼吸机与病人的连接方式呼吸机与病人的连接方式接口和鼻夹接口和鼻夹紧闭面罩紧闭面罩喉罩喉罩经口气管插管经口气管插管经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管气管切开气管切开机械通气对呼吸生理的影响机械通气对呼吸生理的影响对呼吸压力的影响对呼吸压力的影响气压伤气压伤对肺容积的影响对肺容积的影响容量增加容量增加对肺泡通气的影响对肺泡通气的影响一般是增加一般是增加对肺内气体分布的影响对肺内气体分布的影响对通气对通气/ /血流比率的影响血流比率的影响对气体弥散功能的影响对气体弥散功能的影响对呼吸运动的影响对呼吸运动的影响对呼吸中枢的影响对呼吸中枢的影响产生呼吸机依赖产生呼吸机依
14、赖机械通气对血流动力学的影响机械通气对血流动力学的影响对静脉回流的影响对静脉回流的影响减少减少对心输出量的影响对心输出量的影响降低降低决定机械通气影响血流动力学程度的因素决定机械通气影响血流动力学程度的因素 平均气道压平均气道压 通气方式通气方式 病人的代偿能力病人的代偿能力呼吸机治疗的并发症呼吸机治疗的并发症与人工气道有关的并发症与人工气道有关的并发症 插管引起的损伤插管引起的损伤 人工气道阻塞人工气道阻塞 导管误入一侧支气管导管误入一侧支气管 导管脱出导管脱出 气道黏膜损伤气道黏膜损伤 气管切开伤口的出血、感染气管切开伤口的出血、感染机械通气的并发症机械通气的并发症 通气不足通气不足 通气
15、过度通气过度 气压伤气压伤 低血压低血压 肺不张肺不张 胃肠充气胃肠充气 深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成 上消化道出血上消化道出血肺部感染肺部感染机械通气的发展趋势机械通气的发展趋势强调人机同步强调人机同步最大限度保留患者的自主呼吸最大限度保留患者的自主呼吸容量预置型和压力预置型的选择容量预置型和压力预置型的选择强调肺保护性通气策略强调肺保护性通气策略COPDCOPD使用机械通气的指征使用机械通气的指征患者的一般状况患者的一般状况 有无肺性脑病有无肺性脑病 自主排痰能力自主排痰能力通气血流变化通气血流变化 RR 30-40 RR 30-40次次/ /分或分或6-86-8次次/ /分分 TV
16、200-250ml TV 200-250ml气体交换指标气体交换指标 PaOPaO2 2 35-45mmHg 70-80mmHg 70-80mmHg 出现严重的失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血出现严重的失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血pH7.20-7.25pH7.20-7.25实践实践: : 潮气量潮气量10-1210-12ml/kg. ml/kg. 频率频率12-2012-20次次/ /分分 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍( (COPD)COPD) - - 潮气量稍大些潮气量稍大些, ,流速和频率稍低些流速和频率稍低些 - - 周期长周期长, , 气流阻力降低气流阻力降低, , 有利呼气充分有
17、利呼气充分 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍( (ARDS)ARDS) - - 潮气量可小些潮气量可小些, , 频率快些频率快些 - - 降低降低CO2CO2排出过多排出过多, , 减少气压伤及对循减少气压伤及对循 环的影响环的影响参数的调整参数的调整: : 提高提高PaO2 -PaO2 -提高潮气量提高潮气量( (小于小于1010ml/kgml/kg时时) ) - -提高氧浓度提高氧浓度 - -合理应用合理应用PEEPPEEP - -延长吸气时间延长吸气时间 降低降低PaCO2 -PaCO2 -增加通气频率增加通气频率( (一般一般2020次次/ /分分) ) - -增加潮气量增加潮气量
18、 - -调节合理吸气时间调节合理吸气时间 - -降低降低PEEP, PEEP, 减少功能残气量减少功能残气量 原则原则: : 提高参数时提高参数时-原参数设置低者优先提高原参数设置低者优先提高. . 降低参数时降低参数时-原参数设置高者优先降低原参数设置高者优先降低. .目的目的 : : 延长呼吸机的使用寿命延长呼吸机的使用寿命 避免交叉感染避免交叉感染 为应急抢救提供保障为应急抢救提供保障 每天每天 * * 呼吸机外表的清洁及检查面板测试呼吸机外表的清洁及检查面板测试 . . * * 呼吸管道检查呼吸管道检查. . * * 补充湿化水，检查湿化及温度补充湿化水，检查湿化及温度. . * *
19、气源入口过滤器观察水分及处理气源入口过滤器观察水分及处理. . * * 中心气源滤水器每天排放一次中心气源滤水器每天排放一次. . * * 压缩机外部空气入口过滤网进行清洁压缩机外部空气入口过滤网进行清洁. .每每2 23 3天天( (在每天进行工作的基础上在每天进行工作的基础上): ): * * 呼吸管道的检查呼吸管道的检查, , 更换更换, , 清洁及消毒清洁及消毒. . * * 湿化水罐的检查湿化水罐的检查, , 更换更换, , 清洗与消毒清洗与消毒. . * * 湿化纸的更换湿化纸的更换. . 每个患者之间每个患者之间: :l清洁消毒所有管道和湿化水罐清洁消毒所有管道和湿化水罐. .l
20、拆卸呼气阀组件清洁及消毒拆卸呼气阀组件清洁及消毒. .l呼吸机面板自动测试呼吸机面板自动测试. .l控制、报警和显示功能的测试控制、报警和显示功能的测试. .l必要时可进行自检测试。无此功能的仪器进行潮气必要时可进行自检测试。无此功能的仪器进行潮气 量测定（定容型）或压力测定（定压型）量测定（定容型）或压力测定（定压型）. .l传感器的清洁和消毒传感器的清洁和消毒. .消毒消毒: : * * 主机主机: : 专业人士进行或层流消毒气体专业人士进行或层流消毒气体. . * * 过滤网过滤网: : 温和的清洁剂、肥皂及温水清洁，必要时更换温和的清洁剂、肥皂及温水清洁，必要时更换, , 压缩机和主机
21、冷却散热过滤网一般只清洁不需消毒压缩机和主机冷却散热过滤网一般只清洁不需消毒. . * * 细菌过滤器细菌过滤器: : 在呼在呼/ /吸、测压或机内管道上，严禁浸水，吸、测压或机内管道上，严禁浸水， 可用可用ETOETO气体或高压蒸气消毒气体或高压蒸气消毒. . * * 温度计或温度传感器温度计或温度传感器: : 只能低温清洁和消毒只能低温清洁和消毒( (酒精酒精), ), 传感器插头不能用液体清洗及消毒传感器插头不能用液体清洗及消毒. .消毒消毒: : * * 过滤芯过滤芯: : 气源入口滤芯气源入口滤芯, , 只作定期清洁或更换。只作定期清洁或更换。 * * 流量传感器流量传感器: : 属
22、精密零件属精密零件( (远端远端/ /近端近端) )，按要求进行液，按要求进行液 体、气体或高压蒸气消毒，不能用气流或水流冲洗。体、气体或高压蒸气消毒，不能用气流或水流冲洗。 每次轻轻浸人温水中约每次轻轻浸人温水中约1010分钟，再浸人消毒酒精中消分钟，再浸人消毒酒精中消 毒，在液体中传感器不能摆动和振荡，在空气中也不毒，在液体中传感器不能摆动和振荡，在空气中也不 能用力甩动。能用力甩动。消毒消毒: :* * 呼气阀呼气阀( (内内/ /外置式外置式): 70): 70乙醇、乙醇、2 2戊二醛、戊二醛、ETOETO等。彻等。彻 底冲洗和干燥安装底冲洗和干燥安装, , 注意呼气活瓣不能损伤。注意
23、呼气活瓣不能损伤。 * * 呼吸管道呼吸管道: : 温水浸泡约温水浸泡约1010分钟（分钟（35356565度），柔洗度），柔洗1 12 2分分 钟，用弱风吹干或晾干后消毒钟，用弱风吹干或晾干后消毒, , 塑胶型管道建议浸泡或气塑胶型管道建议浸泡或气 体消毒，硅胶型管道、湿化水罐、管道接头及测压管和集体消毒，硅胶型管道、湿化水罐、管道接头及测压管和集 水杯除浸泡、气体消毒，还可以高压消毒（塑胶杯除外）。水杯除浸泡、气体消毒，还可以高压消毒（塑胶杯除外）。清洁消毒时的注意事项清洁消毒时的注意事项* * 戊二醛溶液比例不建议超过戊二醛溶液比例不建议超过2 2。* * 对于金属物消毒剂的对于金属物消毒剂的PHPH值应在值应在4 48.58.5之间。之间。* * 环氧乙烷消毒时一般不能超过环氧乙烷消毒时一般不能超过5454度，消毒后须充分吹风，彻度，消毒后须充分吹风，彻 底挥发掉有毒残留物底挥发掉有毒残留物, , 环氧乙烷有毒易燃易爆环氧乙烷有毒易燃易爆, , 应特别注意。应特别注意。* * 高压蒸气消毒一般不建议超过高压蒸气消毒一般不建议超过135135度度3030PSIPSI（4 41515分钟），如分钟），如121121度（度（15153030分钟）。分钟）。* * 一般不建议使用超声清洗。一般不建议使用超声清洗。
