1、压疮诊疗及护理规范压疮的定义 长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的好发部位 仰卧位枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 侧卧位耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆 俯卧位耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾 坐位坐骨结节、足跟压疮高危人群 老年人或肥胖者； 瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者； 意识不清或服用镇静剂患者； 瘫痪或水肿或发热或疼痛患者； 大、小便失禁患者； 因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。压疮
2、的分期 压疮分为四期： 期：淤血红润期 期：炎性浸润期 期：浅度溃疡期 期：深度溃疡期 不可分期阶段压疮的分期 期：淤血红润期压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。有红斑出现，但皮肤完整。压疮的分期 期：炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，局部静脉淤血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃。压疮的分期 期：浅度溃疡期表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液。皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上。压疮的分期 期：深度溃疡期为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部
3、扩展，可深达骨面。压疮的分期 不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉/痂皮覆盖，在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。压疮的评估 1、压疮面积的测量二维测量法：长*宽用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。压疮的评估 压疮深度的测量用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。创面评估 黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干黑色坏死层，渗出液很少； 2）黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而
4、且产生的渗出液很多； 3）红色：肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组织开始形成； 4）粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本愈合； 5）其他颜色：可是为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。评估和观察要点 评估发生压疮的危险因素（Norton、Braden压疮危险因素评估表），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 评估患者压疮易患部位。操作要点 根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位
5、清洁干燥、无皱褶。 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 每班严密观察并严格交接患者皮肤状况指导要点 告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 指导患者功能锻炼。注意事项 感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物评估和观察要点 评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失
6、禁。 辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 了解患者接受的治疗和护理措施及效果。压疮的预防与护理治疗与护理要点 原则：局部治疗为主，辅以全身治疗 全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 局部治疗 避免压疮局部受压。 长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。压疮的预防与护理 压疮期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料
7、加以保护。压疮的预防与护理 压疮期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。用半透膜敷料或者水胶体敷料压疮的预防与护理 压疮期期：采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，保持局部清洁、干燥，可用一些去腐生肌的药物。选择合适的敷料（皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料）。压疮的预防与护理 对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 根据患者情况加强营养。指导要点 告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 指导患者加强营养，增加创面愈合能力。注意事项 压疮期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。 病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。健康教育 向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。谢谢
