1、围术期脑卒中围术期脑卒中 概概 述述v WHO对脑卒中的定义：脑血管原因导致的局灶性或全脑神经功能受损，持续超过24h或24h内死亡。v 按病理改变可分为： 缺血性脑卒中：脑血栓、脑栓塞； 出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血；v围术期脑卒中以缺血和栓塞为主v脑卒中是一种少见但严重的术后并发症v围术期脑卒中一般发生在术后第二天， 只有5.8%的脑卒中发生在术中。v围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者，脑卒中的发病率和死亡率明显增高。v心脏、神经外科及颈动脉手术围术期脑卒中发生率为2.2-5.2%。v非心脏、神经外科和血管手术围术期脑卒中发生率为0.05-7.4%。其中68%是源自于脑血管内
2、血栓形成。仅大约16%是由于栓子栓塞(来源于心脏和大血管) ，还有5%是源于颅内出血。v一般非手术患者脑卒中死亡率为12.6%，v外科围术期脑卒中死亡率达26%，其中87%的患者有脑卒中病史。v早期死亡原因早期死亡原因 ： 诊断延误、脑水肿、颅内高压，v晚期死亡原因：晚期死亡原因： 误吸，肺炎，代谢紊乱，脓毒血症或心肌梗死。 机机 制制 围术期脑卒中以栓塞为主，其机制尚不十分明了，可能与以下因素相关： 1、心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血管狭窄（缺血缺氧）； 3、手术中长时间低血压和血流缓慢引起脑局部低灌注； 4、手术创伤或组织损伤致血
3、液粘滞度增高（脑循环障碍缺血）； 5、手术及麻醉刺激，造成血压急剧升高或降低波动； 6、脂肪、空气、癌栓栓塞。v 手术引起的急性全身炎症反应诱发或加剧了缺血性脑损伤。炎症反应对脑卒中的易感性和预后有重要影响，参与了脑卒中的病理生理过程。在这一过程中炎性细胞因子包括IL-1、IL-6、TNF-和C反应蛋白水平均显著升高。 其中 IL-6是调节术后应激反应的主要炎症因子。血浆IL-6峰浓度与脑梗塞面积和急性缺血性脑卒中患者3个月内的临床预后密切相关，IL-6增加1个单位，急性缺血性脑卒中的死亡率增加18%。Systemic and local cytokine kinetics after tot
4、al hip replacement surgery.Eur Surg Res 2008; 41:334 40Inflammatory markers and in-hospital mortality in acute ischaemic stroke. Atherosclerosis 2006; 189:1937v非心脏和非神经外科手术后血栓性脑卒中高发的原因并不清楚。 1、围术期血管内皮功能紊乱可能是主要原因。如：手术、麻醉，以及术后应激反应均可能与内皮功能紊乱相关。 2、围术期停用抗血小板药物和抗凝药可能加重手术引起的高凝状态和增加脑卒中风险。 （关节成形术由于早期抗凝脑卒中发病率和死
5、亡率较低。普外科术后关节成形术由于早期抗凝脑卒中发病率和死亡率较低。普外科术后14%的的脑卒中与房颤有关，再次说明了栓塞和高凝状态的重要脑卒中与房颤有关，再次说明了栓塞和高凝状态的重要。）Effect of nitrous oxide on plasma homocysteine and folate in patients undergoing major surgery. Br J Anaesth 2008; 100:780 6Effect of nitrous oxide anesthesia on plasma homocysteine and endothelial dysfunct
6、ion. ANESTHESIOLOGY 2008; 109: 65763v一项病例对照研究表明，行非心脏、非神经外科手术的患者，术中血压持续低于基础平均动脉压的30%会导致术后缺血性脑卒中的发生率增加。v由此引发的思考，围术期进行适当的血压管理是否可以降低脑卒中发生的风险。Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surgery，Anesthesiology, 2012 Mar;116(3) 危危 险险 因因 素素 术前危险因素术前危险因素v年龄70岁v女性v合并症（高血压、糖尿病、肾功
7、能不全、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF 75岁) 1分 糖尿病 1分 脑卒中或TIA 2分 总分总分 6 6分分术前术前CHADSCHADS2 2评分评分（chronic hemagglutinin disease， CHADS）抗凝与风险评估抗凝与风险评估风险分层口服抗凝药适应症暂停抗凝药后的处理机械瓣膜房颤高人工二尖瓣，人工主动脉瓣，6个月内发生过脑卒中或短暂脑缺血发作CHADS2评分5或6分；风湿性心脏病，3个月内发生过脑卒中或短暂脑缺血发作皮下给予治疗剂量的低分子量肝素中人工双瓣主动脉瓣，合并一项脑卒中风险CHADS2评分3或4分皮下给予治疗剂量或低剂量的低分子肝素低人工双瓣主动
8、脉瓣，无其余脑卒中风险CHADS2评分0-2分，无脑卒中或TIA发作史无需抗凝治疗或皮下给予低剂量的低分子肝素用抗血小板药物患者围术期注意点用抗血小板药物患者围术期注意点 1、用抗血小板药物作为脑卒中的二级预防措施的患者，暂停药物会增加其再发缺血性脑卒中的风险。 这可能是由于停药后的反跳，以及手术导致的高凝状态。 2、继续抗血小板治疗会增加出血风险。 3、放置颅内血管支架的患者，停用抗血小板药物脑卒中风险更高。Clopidogrel withdrawal is associated with proinflammatory and prothrombotic effects in patien
9、ts with diabetes and coronary artery disease. Diabetes 2006; 55: 7804Antiplatelet agents in the perioperative period. Arch Surg 2009; 144:69 76围术期血压的管理围术期血压的管理 低血压合并重度颈内动脉狭窄、阻塞和/或Willis动脉环变异是发生分水岭区脑梗塞的危险因素。1、一般维持血压在自我调节范围之内。（健康、清醒人群（健康、清醒人群脑血流自我调节的低限是平均动脉压脑血流自我调节的低限是平均动脉压70mmHg ）2、手术患者维持平均动脉压或收缩压在基础
10、值的20%之内。通常略高于患者清醒时的血压，对于高危患者非常合适。The pathophysiology of watershed infarcts. Stroke 2005; 36:56777 Variations in the configuration of the circle of Willis. Anat Sci Int 2008; 83:96 106Incidence of intraoperative hypotension as a function of the chosen definition: Literature definitions applied to a r
11、etrospective cohort using automated data collection. ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320Risk of ischemic stroke in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis undergoing surgical procedures. Stroke 2003; 34:265963Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth
12、 2004; 92:570 83Defining intra-operative hypotensiona pilot comparison of blood pressure during sleep and general anaesthesia. Anaesthesia 2011; 66: 3546其 他1、避免高血糖和低血糖。心脏手术患者过度控制血糖反而增加脑卒中风险。一般建议维持血糖在7.810 mM。2、服用降脂药物作为二级预防的患者，暂停降脂治疗会损害血管功能。 对于发生急性脑卒中的患者，停用降脂药物早期神经功能受损风险高8.7倍。因此，围术期必须继续降脂治疗。3、区域麻醉和全身
13、麻醉不影响脑卒中风险。American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32:1119 31早期处理早期处理1、早期发现、早期诊断（大多数脑卒中发生于术后）（大多数脑卒中发生于术后）。 对可疑患者紧急实施脑扫描是主要显像诊断法。但普通对可疑患者紧急实施脑扫描是主要显像诊断法。但普通CT对检查急对检查急性或小的皮质或皮质下梗塞缺血灶不太敏感
14、。需行多通道性或小的皮质或皮质下梗塞缺血灶不太敏感。需行多通道CT和和MRI可以可以辅助诊断缺血性脑卒中。辅助诊断缺血性脑卒中。 2、全身支持治疗，预防并发症。 大多数脑卒中患者常有气道不全梗阻、通气不足、吸入性肺炎和肺大多数脑卒中患者常有气道不全梗阻、通气不足、吸入性肺炎和肺不张，是低氧血症的主要原因，会加重脑损伤。不张，是低氧血症的主要原因，会加重脑损伤。3、发热与急性脑卒中后神经功能预后不良有关，必须治疗。4、血液稀释不能改善神经功能的预后，不推荐用于治疗急性脑卒中。5、低血压和高血压均不利于预后。 术后低血压的常见原因：血容量不足、血液丢失、心肌术后低血压的常见原因：血容量不足、血液丢
15、失、心肌缺血或心律失常。不主张应用药物诱导高血压治疗部分急性缺血或心律失常。不主张应用药物诱导高血压治疗部分急性缺血性脑卒中的患者。缺血性脑卒中的患者。6、脑卒中后可能并发心肌缺血和心律失常。 因此，急性脑卒中患者最初因此，急性脑卒中患者最初24h内必须心电监护，一旦内必须心电监护，一旦出现严重心率失常必须治疗。出现严重心率失常必须治疗。The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke 2007;38:16557
16、117、美国心脏病协会认为大手术后14天内的脑卒中应禁止静脉溶栓。 但就溶栓的优势而言，如果发生围术期缺血性脑卒中但就溶栓的优势而言，如果发生围术期缺血性脑卒中的患者是非常适合静脉溶栓的。的患者是非常适合静脉溶栓的。 动脉内溶栓也是一种治疗动脉内溶栓也是一种治疗方法，可以与静脉内溶栓联合应用，对脑卒中方法，可以与静脉内溶栓联合应用，对脑卒中6h内的患者是内的患者是安全的。安全的。8、阿司匹林是治疗急性缺血性脑卒中的唯一口服抗血小板药物，手术前后可考虑应用。The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline
17、as an educational tool for neurologists Stroke 2007;38:1655711小结小结预防与处理预防与处理1、 近期脑卒中者：择期手术应延期至脑卒中3个月后。同时，术前考虑经颅多普勒或神经生理学检测监测脑缺血状态，减少危险因素。 2、 颈动脉狭窄：对于有症状，重度狭窄（超过70%），择期手术前应行血管再通术。小于50%有症状的狭窄不宜血管行再通术。对于无症状狭窄的最佳治疗方案还存在争议，但狭窄超过60%还是建议先行血管再通。3、 房颤患者：围术期持续抗心律失常治疗，纠正水、电解质和酸碱紊乱。对于脑卒中高危患者术后发生的房颤，考虑肝素治疗，并且持续至恢复窦性节律30天后。4、口服抗凝药患者：必须权衡出血和血栓栓塞的风险，低出血风险的手术可继续华法林治疗。大手术，为了避免出血，建议暂停抗凝治疗。5、服用抗血小板药物的患者：目前尚无统一临床指导意见，如果必要可继续阿司匹林治疗。6、高血糖患者：维持血糖值在正常范围。7、高血压患者：术中血压维持在清醒静息状态时的范围内，避免剧烈波动。8、围术期脑卒中患者：通过CT等帮助早期诊断。具体问题具体分析，个别病例可考虑溶栓治疗。9、纠正术后低血压和发热，全身支持治疗，预防并发症。
