1、2020/11/291PCI术后的观察和处理术后的观察和处理2020/11/292 PCI PCI术后并发症的正确诊断术后并发症的正确诊断对保证手术成功有重要意义对保证手术成功有重要意义 严密观察，尽早发现严密观察，尽早发现, ,准确判断准确判断, ,及时采取正确有效的治疗措施是关键及时采取正确有效的治疗措施是关键 防止危及生命的事件发生防止危及生命的事件发生3精品资料4 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当
2、空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”2020/11/295并发症的分类并发症的分类 穿刺部位穿刺部位:严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后出血脉瘘及腹膜后出血 外周血管外周血管: 血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞 与冠状动脉相关与冠状动脉相关:冠状动脉急性闭塞、冠状动脉冠状动脉急性闭塞、冠状动脉 穿孔、急性心肌梗塞穿孔、急性心肌梗塞 其他其他:脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、 造影剂不良反应造影剂不良反应.2020/11/296 临床情况临床情况: 年龄年龄 女性女性 糖尿病患者糖尿病患
3、者 外周血管硬化者外周血管硬化者 左心功能不全左心功能不全 心肌梗塞病史心肌梗塞病史 既往既往CABG史史 肾功能减退或肾功能不全肾功能减退或肾功能不全 脑卒中脑卒中 抗凝、抗血小板药物抗凝、抗血小板药物 并发症增加相关的危险因素并发症增加相关的危险因素2020/11/297并发症增加的相关危险因素并发症增加的相关危险因素 冠状动脉病变特点冠状动脉病变特点 冠状动脉闭塞病变冠状动脉闭塞病变 冠状动脉弥漫、严重钙化病变冠状动脉弥漫、严重钙化病变 冠状动脉极度弯曲冠状动脉极度弯曲2020/11/298并发症增加相关的危险因素并发症增加相关的危险因素与操作相关的原因与操作相关的原因 反复穿刺，穿刺部
4、位过高，穿透动脉后壁反复穿刺，穿刺部位过高，穿透动脉后壁 操作过程中动作粗暴操作过程中动作粗暴 拔管时压迫不当或时间过短拔管时压迫不当或时间过短 支架边缘撕裂或夹层，扩张不充分，位置支架边缘撕裂或夹层，扩张不充分，位置 不合适不合适2020/11/299增加增加死亡死亡的危险因素的危险因素冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞严重的左心功能不全严重的左心功能不全其它：高龄其它：高龄 女性女性 糖尿病糖尿病 肾功能受损肾功能受损 既往心肌梗死病史既往心肌梗死病史 多支病变多支病变 左主干病变或相当左主干病变左主干病变或相当左主干病变 对提供大面积心肌侧支循环供血血管病行介对提供大面积心肌侧支循环供血血
5、管病行介 入治疗时入治疗时 2020/11/2910观察项目观察项目 症状：胸痛，胸闷，气短，心悸，出汗，症状：胸痛，胸闷，气短，心悸，出汗， 腹痛，腰背疼痛，肢体麻木、疼痛、腹痛，腰背疼痛，肢体麻木、疼痛、 发凉及活动情况，发凉及活动情况， 体征：心率、血压体征：心率、血压 、神经系统体征、穿刺、神经系统体征、穿刺 局部情况、肢体动脉搏动、腹部体征局部情况、肢体动脉搏动、腹部体征 检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、 肾功能、超声、胸片、肾功能、超声、胸片、 CT 其它：其它： 尿量尿量2020/11/2911常见情况的处理常见情况的处理2020/
6、11/2912胸痛胸痛 可以见于可以见于50%的的PCI术后患者术后患者 关键：鉴别诊断，尽早明确是否发生再次心关键：鉴别诊断，尽早明确是否发生再次心肌缺血肌缺血2020/11/2913胸痛胸痛 原因：原因： 1.冠脉血栓形成冠脉血栓形成 2.冠脉夹层冠脉夹层 3.分支血管损伤与闭塞分支血管损伤与闭塞 4.远端血管栓塞远端血管栓塞 No-reflow 5.冠脉痉挛冠脉痉挛 6.冠脉穿孔冠脉穿孔 7.主动脉夹层主动脉夹层 8.其它：精神因素，神经肌肉疼痛其它：精神因素，神经肌肉疼痛2020/11/2914胸痛胸痛处理：处理： 1.详细询问详细询问胸痛的特点及伴随症状胸痛的特点及伴随症状 2.观察
7、血压、心率观察血压、心率 3.心电图心电图, 心肌酶心肌酶, 肌钙蛋白肌钙蛋白 4.胸片胸片, 超声心动图超声心动图 5.紧急再次紧急再次CAG2020/11/2915胸痛胸痛急性冠脉血管并发症的高危表现急性冠脉血管并发症的高危表现 胸痛并有心肌缺血的胸痛并有心肌缺血的ECG证据证据心电图：重要依据，术前，术后即刻，出现心电图：重要依据，术前，术后即刻，出现 症状时症状时 ，其变化有助于决定再次，其变化有助于决定再次CAG 和补充治疗和补充治疗 2020/11/2916胸痛胸痛 PCI 术后出现缺血性术后出现缺血性ECG变化变化 进一步的介入治疗，还是进一步的介入治疗，还是CABG或内科治或内
8、科治 疗需根据血液动力学是否稳定，心肌可能受疗需根据血液动力学是否稳定，心肌可能受 累的范围和治疗成功的可能性等因素决定累的范围和治疗成功的可能性等因素决定2020/11/2917低血压低血压原因原因 1.低血容量低血容量 入量不足入量不足 尿量过多尿量过多 出血（穿刺部位血肿、腹膜后血肿出血（穿刺部位血肿、腹膜后血肿,其他脏器出血）其他脏器出血） 2.迷走反射迷走反射 3.过敏反应过敏反应 4.心包填塞心包填塞 5.冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞 6.肺栓塞肺栓塞 2020/11/2918低血压低血压处理处理 严密观察，及时发现，尽快明确原因，迅严密观察，及时发现，尽快明确原因，迅速有效的治疗，避
9、免严重后果速有效的治疗，避免严重后果 寻找原因：观察症状、体征，查寻找原因：观察症状、体征，查ECG 、血、血常规、床旁超声心动图、胸片、常规、床旁超声心动图、胸片、 CT 快速扩容，必要时使用升压药物，针对病快速扩容，必要时使用升压药物，针对病因处理因处理2020/11/2919心包填塞心包填塞 早期早期 ：发生在导管室发生在导管室 晚期晚期 ：发生在导管室外：发生在导管室外 早期预后更差，死亡率更高早期预后更差，死亡率更高2020/11/2920心包填塞心包填塞临床因素临床因素 高龄、女性患者高龄、女性患者 病变因素：病变因素： 钙化病变，迂曲病变，成角及分叉病变，钙化病变，迂曲病变，成角
10、及分叉病变，CTO 器械与操作因素：器械与操作因素： 硬的亲水导丝硬的亲水导丝,切割球囊切割球囊,直径过大的球囊直径过大的球囊, 或球囊或球囊破裂破裂(特别是针孔样破裂特别是针孔样破裂) 应用旋磨应用旋磨, 旋切旋切, 激光等消除冠脉斑块器械激光等消除冠脉斑块器械2020/11/2921心包填塞心包填塞临床表现：临床表现： 多发生于多发生于2424小时内，极少数发生数天后小时内，极少数发生数天后 胸闷，气短，与呼吸相关的胸痛、胸部胸闷，气短，与呼吸相关的胸痛、胸部不适、血压下降，心率增快不适、血压下降，心率增快 心电图：正常或非特异性心电图：正常或非特异性ST-T改变改变2020/11/292
11、2心包填塞心包填塞2020/11/2923腹膜后血肿腹膜后血肿 直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透 动脉后壁动脉后壁 易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，血管迂曲，外周血管病变，间歇性糖尿病，血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行跛行2020/11/2924腹膜后血肿腹膜后血肿 发生率发生率3%3% 失血失血, ,低血容量低血容量, ,低血压低血压 早期血色素下降不明显早期血色素下降不明显 腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐 晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹
12、涨，不能平卧，严重呼吸困难卧，严重呼吸困难2020/11/2925预预 防防穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等），超声等）穿刺点避免偏上，避免穿透后壁穿刺点避免偏上，避免穿透后壁股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行2020/11/2926腹膜后血肿腹膜后血肿如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介如介入术中怀疑
13、腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位入操作，局部造影明确出血部位及早发现是关键，如高度怀疑，应不待确诊及早发现是关键，如高度怀疑，应不待确诊尽早先行治疗，快速输血，切不要被早期血尽早先行治疗，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽色素蒙蔽腹膜后腹膜后CT扫描扫描80%的患者可以内科保守治疗的患者可以内科保守治疗外科手术修补外科手术修补2020/11/2927神神 经经 系系 统统 症症 状状原因：原因： 1.TIA 2.脑梗塞脑梗塞 3.脑出血脑出血 4.对比剂脑病对比剂脑病2020/11/2928对比剂肾病对比剂肾病(CIN) 碘造影剂应用过程中的重要并发症碘造影剂应用过程中的重要
14、并发症 医源性肾功能衰竭的重要原因之一医源性肾功能衰竭的重要原因之一 对临床预后不利，死亡风险增高了对临床预后不利，死亡风险增高了5.5倍倍 增加医疗费用增加医疗费用 介入大夫应高度关注和重视介入大夫应高度关注和重视2020/11/2929对比剂肾病对比剂肾病(CIN)定义：是由造影剂所致的急性肾损害。定义：是由造影剂所致的急性肾损害。发生率：肾功能正常者发生率：肾功能正常者14.5。慢性肾功能。慢性肾功能 不全者不全者32-42%。目前尚无统一的诊断标准，一般以较前升高目前尚无统一的诊断标准，一般以较前升高25-50%或或0.5-1mg/dl便可诊断。便可诊断。临床血肌酐的变化仍是最常用的衡
15、量指标临床血肌酐的变化仍是最常用的衡量指标2020/11/2930临床表现临床表现非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭 Cr2448非小时升高非小时升高,峰值峰值35天天,710天后天后恢复到原水平恢复到原水平.多数多数CIN患者肾功能可恢复患者肾功能可恢复,部分患者部分患者(2.6%)需短暂透析需短暂透析,其中其中25%30%的患者将有长期的患者将有长期的肾功能损害的肾功能损害,另有另有10%需长期透析治疗需长期透析治疗.增加死亡率增加死亡率.2020/11/2931危险分层危险分层主要危险因素主要危险因素 基础肾脏滤过功能是用于危险分层最重要的指标基础肾脏滤过功能是用于危险分层最重
16、要的指标 eGFR(估测肾小球滤过率）估测肾小球滤过率）60mL/min/1.73m2是发生是发生CIN危危 险的充分必要条件险的充分必要条件 肾功能损害肾功能损害 基础肾功能损害是基础肾功能损害是CIN的独立预测因子的独立预测因子 糖尿病糖尿病 高龄高龄 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 围手术期血流动力学不稳定围手术期血流动力学不稳定 贫血贫血 肝病肝病 累加危险累加危险 2020/11/2932造影剂肾病的处理造影剂肾病的处理 术前最大限度改善及纠正相关危险因素术前最大限度改善及纠正相关危险因素,可可 有效预防这一并发症的发生有效预防这一并发症的发生 防治的关键防治的关键 避免发生或最大限度
17、减少其危避免发生或最大限度减少其危 险性险性2020/11/2933预防措施预防措施 术前肾功能正常者术前肾功能正常者,CIN的发生率相当低的发生率相当低,无需无需特别的预防处理特别的预防处理 对于存在危险因素的患者对于存在危险因素的患者,目前较为公认的预目前较为公认的预防措施为防措施为: 1. 选用非离子低渗透性造影剂选用非离子低渗透性造影剂. 2.尽量减少造影剂用量尽量减少造影剂用量 推荐最大造影剂用量推荐最大造影剂用量=5ml*体重（体重（kg）/基础血清肌酐基础血清肌酐 (mg/dl) 2020/11/29343.目前认为水化治疗是有较好预防效果的方法目前认为水化治疗是有较好预防效果的
18、方法,但也不是完全有效但也不是完全有效.需兼顾心功能需兼顾心功能. 静脉补液可用来预防高危患者发生静脉补液可用来预防高危患者发生CIN. 补液方法补液方法 分别于造影前分别于造影前12小时及造影后小时及造影后12小时予小时予0.9%氯化钠注射液（氯化钠注射液（1 .01.5ml/Kg.h) 2020/11/2935前臂张力性血肿前臂张力性血肿多多TRI常见的并发症，常见的并发症，1% 为自限性出血为自限性出血数小时乃至数小时乃至10多小时后局部肿胀缩小、消退多小时后局部肿胀缩小、消退1、2天后局部皮肤可见淤癍天后局部皮肤可见淤癍数日至数周内扩散、消失数日至数周内扩散、消失不需特殊处理不需特殊处
19、理2020/11/2936前臂张力性血肿前臂张力性血肿较大的血肿多见于老年患者较大的血肿多见于老年患者偶有大量出血者，需要紧急输血治疗偶有大量出血者，需要紧急输血治疗2020/11/2937发生原因发生原因与桡动脉路径解剖结构有关与桡动脉路径解剖结构有关操作过程中动作粗暴操作过程中动作粗暴抗凝、抗血小板药物抗凝、抗血小板药物患者自身血管特点患者自身血管特点2020/11/2938临床特点临床特点根据严重程度和预后的不同分为：根据严重程度和预后的不同分为：前臂一般张力性血肿前臂一般张力性血肿前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征2020/11/2939临床表现临床表现局部胀痛、压痛局部胀痛、压痛前
20、臂肿胀，张力增高前臂肿胀，张力增高皮肤淤斑皮肤淤斑手掌肿胀、麻木手掌肿胀、麻木无手指运动及感觉障碍无手指运动及感觉障碍局部皮肤温度增高局部皮肤温度增高2020/11/2940处理原则处理原则弹力绷带局部加压包扎弹力绷带局部加压包扎松紧适当松紧适当以血肿为中心，远、近两端包扎范围要足够以血肿为中心，远、近两端包扎范围要足够尽早松解穿刺点的止血绷带尽早松解穿刺点的止血绷带保证不出血，将止血绷带尽早松解到最松程度保证不出血，将止血绷带尽早松解到最松程度桡动脉前向阻力桡动脉前向阻力 ，破损血管出血，破损血管出血 2020/11/2941处理原则处理原则抬高患肢抬高患肢术后不用肝素术后不用肝素冠脉支架允
21、许情况下，术后不用肝素冠脉支架允许情况下，术后不用肝素对症止痛治疗对症止痛治疗抗渗出、脱水、消肿胀的药物抗渗出、脱水、消肿胀的药物2020/11/2942TRI前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征是指前臂骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血是指前臂骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群而产生的一系列早期症候群室内有血管、神经和肌腱通过室内有血管、神经和肌腱通过骨筋膜室是封闭的腔室，没有伸张余地骨筋膜室是封闭的腔室，没有伸张余地2020/11/2943发生原因发生原因桡动脉损伤，局部出血桡动脉损伤，局部出血外包扎过紧外包扎过紧骨筋膜室容积减小骨筋膜室容积减小血管、神经组织水肿血管、神经
22、组织水肿2020/11/2944TRI前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征濒临缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛缩-缺血早期缺血早期缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重的不完较短时间或者程度较重的不完全缺血，恢复血供，也可致爪形手全缺血，恢复血供，也可致爪形手 坏疽坏疽-长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢需截肢2020/11/2945TRI前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征一般缺血一般缺血30分钟，即发生神经功能异常分钟，即发生神经功能异常一旦出现，可迅速发展为坏死或坏疽，造成一旦出现，可迅速发展为坏死或坏疽，造成前臂残废，甚至危及生命前臂残废，甚至危及
23、生命完全缺血完全缺血1224小时后，则发生前臂和手的小时后，则发生前臂和手的永久性功能障碍永久性功能障碍2020/11/2946临床特点临床特点活动障碍：缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指活动障碍：缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指活动受限，如拇指不能外展、对掌运动不能活动受限，如拇指不能外展、对掌运动不能疼痛：这是最主要的症状。疼痛剧烈，进行性加重疼痛：这是最主要的症状。疼痛剧烈，进行性加重感觉障碍：因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失感觉障碍：因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，是早期诊断被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现
24、剧痛，是早期诊断的重要依据的重要依据2020/11/2947临床特点临床特点前臂和手肿胀：肿胀明显，张力大，皮肤发前臂和手肿胀：肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛亮，有压痛桡动脉搏动减弱或消失桡动脉搏动减弱或消失骨筋膜室内测压压力增高骨筋膜室内测压压力增高2020/11/2948处理方法处理方法u勤观察，早诊断，早治疗勤观察，早诊断，早治疗u松解加压止血带，前臂皮肤扎眼减胀松解加压止血带，前臂皮肤扎眼减胀,向疏松组织部向疏松组织部位位(上臂上臂)挤压淤血挤压淤血u腕管切开减压术最有效的治疗方法腕管切开减压术最有效的治疗方法 ，6小时内小时内 u根据病情调整抗凝、抗血小板药物剂量。如果术中根据病情调整抗凝、抗血小板药物剂量。如果术中桡动脉穿刺不顺利，术后要尽量减少或不用抗凝和桡动脉穿刺不顺利，术后要尽量减少或不用抗凝和静脉抗血小板药物静脉抗血小板药物2020/11/2949纵隔血肿纵隔血肿发生原因发生原因 导丝、导管误入分支动脉，如腋动脉、内导丝、导管误入分支动脉，如腋动脉、内乳动脉乳动脉 锁骨下动脉、无名动脉极度迂曲，开口于锁骨下动脉、无名动脉极度迂曲，开口于主动脉弓部以下，大血管穿孔主动脉弓部以下，大血管穿孔 2020/11/2950谢谢！谢谢！
