1、1例介入联合子宫全切救治例介入联合子宫全切救治产后大出血病人的病情讨论产后大出血病人的病情讨论常州二院阳湖产科Page 2小结小结经验分享经验分享疾病讨论疾病讨论疾病相关知识拓展疾病相关知识拓展病史介绍病史介绍讨论讨论 开始开始Page 3 患者信息患者信息姓名：姜某姓名：姜某年龄：年龄：36岁岁婚姻：未婚婚姻：未婚职业：工人职业：工人2014-11-07入院入院G4P0孕孕39周待周待产产LOA前置胎盘（边缘前置胎盘（边缘性）性）高龄产妇高龄产妇停经停经39周，发现周，发现胎盘位置异常一胎盘位置异常一月余月余 入院入院 诊断诊断 主主 诉诉 病病 史史 介介 绍绍Page 4 T 36.3
2、P76次次/分分 R18次次/分分 BP117/77mmHg，发育正常，营养，发育正常，营养中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（-），生理反射存在），生理反射存在，病理反射未引出。，病理反射未引出。 产科产科B超：超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盘位于子宫胎盘位于子宫前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦性心律性心律宫高：宫高：35cm,腹
3、围：腹围：101cm，估计胎儿大小，估计胎儿大小3600g,胎方胎方位位LOA位，胎心位，胎心150次次/分，胎心位置左下，强度中，先分，胎心位置左下，强度中，先露头，位置露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫颈长度颈长度2cm，宫口未扩张。，宫口未扩张。Page 52013-11-08Phase 2Phase 313:3015:0016:45-19:00产妇于产妇于09:30剖宫剖宫产一女婴，术中产一女婴，术中见胎盘部分致密见胎盘部分致密粘连，于人工剥粘连，于人工剥离，发现离，发现3*4cm胎盘植入，切除胎盘植入，切除植入部分并缝扎，植入部
4、分并缝扎，予卡贝，欣母沛予卡贝，欣母沛收缩子宫，术中收缩子宫，术中出血出血1500mi.产妇术后子宫收产妇术后子宫收缩差，用药后无缩差，用药后无好转，予宫腔纱好转，予宫腔纱布填塞，无明显布填塞，无明显好转，持续阴道好转，持续阴道出血，量偏多，出血，量偏多，13:30行子宫动行子宫动脉栓塞术，术后脉栓塞术，术后生命体征不稳定，生命体征不稳定，有病情恶化的风有病情恶化的风险险。15:00转转ICU,BP,SPO2测测不出，不出，HR145次次/分，对光反射消分，对光反射消失，全身苍白，失，全身苍白，予输血，补液，予输血，补液，多巴胺多巴胺+去甲肾去甲肾上腺素升压，同上腺素升压，同时呼吸机辅助呼时呼
5、吸机辅助呼吸。急查吸。急查B超，超，腹腔大量积液，腹腔大量积液，予补胶体，置换予补胶体，置换水分。水分。16:45患者口患者口腔出血，全腔出血，全身多处青紫，身多处青紫，考虑考虑DIC，血，血液科会诊予液科会诊予成分输血，成分输血，补钙。补钙。19:00急诊行急诊行子宫全切术子宫全切术Page 62013-11-0913/11-16/1116/11-23/11患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔积液较多，双下肢水肿。积液较多，双下肢水肿。患者神志清，拔出经口气管插管改面患者神志清，拔出经口气管插管改面罩吸氧，转普通病房继续观察。罩吸氧，转普通病房继续观察。患者神志清
6、，体温正常，少量痰液，无患者神志清，体温正常，少量痰液，无咳嗽，睡眠尚可，准予出院。咳嗽，睡眠尚可，准予出院。: 10/11-13/11患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁，患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁，予呼吸机辅助呼吸。予呼吸机辅助呼吸。Page 7Page 8 妊娠妊娠2828周后，胎盘附着于子宫周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称露部。称前置胎盘前置胎盘(placenta (placenta previaprevia) )。定定 义义Page 9据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为据胎盘下缘与宫颈
7、内口的关系，分为3 3种类型种类型Page 10【临床表现临床表现】 1. 1. 无痛性阴道流血无痛性阴道流血 2. 2. 贫血、休克贫血、休克 3. 3. 胎位异常胎位异常 阴道流血特点：阴道流血特点： 突发性突发性 无诱因无诱因 无痛性无痛性Page 11子宫下段逐渐形成子宫下段逐渐形成妊娠晚期妊娠晚期胎盘与其附着处错位、胎盘与其附着处错位、剥离，血窦破裂出血剥离，血窦破裂出血胎盘不能相应的伸展胎盘不能相应的伸展临产后临产后 1. 1. 无痛性阴道流血无痛性阴道流血 Page 12 1. 1. 无痛性阴道流血无痛性阴道流血 类型类型阴道流血阴道流血完全性完全性前置胎盘前置胎盘部分性部分性前
8、置胎盘前置胎盘边缘性边缘性前置胎盘前置胎盘时间时间早早鉴于两者之鉴于两者之间间晚晚频率频率频繁频繁鉴于两者之鉴于两者之间间低低多少多少多多鉴于两者之鉴于两者之间间少少 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 对于不出血者对于不出血者B B超能协助诊断。超能协助诊断。Page 13 1. 1. 无痛性阴道流血无痛性阴道流血 Page 142.2.贫血、休克贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.3.胎位异常
9、胎位异常 常见胎头高浮常见胎头高浮，约约 1/3 1/3 患者出现胎位异常患者出现胎位异常，其中其中 以臀先露为多见。以臀先露为多见。Page 15 有无多次刮宫或多次分娩史有无多次刮宫或多次分娩史; ; 妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血; ; 每次出血量以及出血的总量。每次出血量以及出血的总量。 （1 1）腹部体征腹部体征 （2 2）宫颈局部变）宫颈局部变化化Page 16 2. 2. 体征体征 (1) (1) 腹部体征腹部体征： 子宫大小与停经月份相符子宫大小与停经月份相符； 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻耻征征阳阳性性； 子
10、宫子宫无无压痛压痛，可扪及宫缩可扪及宫缩，间歇期能放松间歇期能放松； 出血多时出血多时可可出现胎心异常出现胎心异常，甚至胎心消失甚至胎心消失； 胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及闻及胎盘血胎盘血流杂音流杂音。Page 17 2. 2. 体征体征 (2) (2) 宫颈局部变化：宫颈局部变化： 一般一般不不作作阴道阴道指检指检禁止禁止肛肛查查 需明确诊断需明确诊断者，者， 则则在备血、在备血、输液、输输液、输血或可立血或可立即手术的即手术的条下进行条下进行阴道窥诊阴道窥诊。 阴道检查时，阴道检查时，应注意应注意确确定胎盘下定胎盘下缘与宫颈缘与宫颈内口的关内口的
11、关系系。Page 18B B型超声检查型超声检查磁共振检查磁共振检查（MRIMRI）产后检查产后检查胎盘和胎膜胎盘和胎膜辅助检查辅助检查Page 19(1) B(1) B型超声检查型超声检查：可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在准确率在95%95%以上以上； 后壁胎盘容易漏诊后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊少漏诊。Page 20cx部分性部分性Page 21（2 2）磁共振检查磁共振检
12、查（MRIMRI）（3 3）产后检查胎盘和胎膜）产后检查胎盘和胎膜 注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘. .胎盘边缘陈旧性紫黑色血块胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于胎膜破口距胎盘边缘小于7cm7cm则为边缘性或部分性前置胎盘则为边缘性或部分性前置胎盘Page 22 期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠前置胎盘的处理前置胎盘的处理主动结束妊娠优于等待自然临产主动结束妊娠优于等待自然临产Page 23期待疗法期待疗法 1u延长孕周延长孕周u提高围儿存活提高围儿存活率生率生2u孕妇安全孕妇安全
13、3u孕妇：孕妇：目的目的 条件条件指征指征Page 24左侧卧位左侧卧位，定时吸氧定时吸氧，保持孕保持孕妇良好情绪妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查止性生活、肛查、阴道检查、灌灌肠肠等等任何刺激任何刺激；适当应用地西适当应用地西泮泮等镇静剂。等镇静剂。 预防感染预防感染 纠正贫血纠正贫血 抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等利托君等 促胎肺成熟：地塞米松促胎肺成熟：地塞米松Page 25终止妊娠：终止妊娠：首选剖宫产首选剖宫产完全性前置胎盘完全性前置胎盘需需剖宫产终止妊娠剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾
14、向剖宫产部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠终止妊娠尽量延长孕周至足月后终止妊娠尽量延长孕周至足月后终止妊娠无阴道流血无阴道流血期待至期待至完全性前置胎盘完全性前置胎盘 孕孕3636周周部分性部分性前置胎盘前置胎盘边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘期待至期待至期待至期待至少量阴道流血少量阴道流血孕孕3737周周大量阴道流血大量阴道流血 危及孕妇生命时危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血较多阴道流血胎肺不成熟者，胎肺不成熟者，短时间短时间促肺成熟促肺成熟后终止妊娠。后终止妊娠。 时时 间间Page 26阴道阴道分娩分娩剖宫剖宫产术产术方方式式指征：
15、指征： 完全性前置胎盘完全性前置胎盘 部分性前置胎盘部分性前置胎盘 胎儿窘迫胎儿窘迫Page 27Page 28n 胎儿娩出后胎儿娩出后24小时小时内内失血量超过失血量超过500ml者称产后出血。发生在者称产后出血。发生在2小时内者占小时内者占80%以上。以上。n 分娩分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。小时以后大出血者为晚期产后出血。 发病率占分娩总数的2%-3%，居我国产妇死亡原因首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。 Page 29如何估计失血量 休克程度休克程度 代偿代偿 轻度轻度 中度中度 重度重度失血量失血量 500-1000mL 1000-150
16、0mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45%血压变化血压变化 无无 轻度下降轻度下降 明显下降明显下降 极度下降极度下降 (收缩压收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg症状和体征症状和体征 心悸心悸 虚弱虚弱 焦躁不安焦躁不安 休克休克 头昏眼花头昏眼花 出冷汗出冷汗 苍白苍白 呼吸困难呼吸困难 心动过速心动过速 心动过速心动过速 少尿少尿 无尿无尿Page 30建议一建议三建议二 预防建议预防建议 根据病因根据病因和危险和危险因素，临床医师因素，临床医师应该评估每一名应该评估每一名患者产后出血
17、的患者产后出血的危险性，并给予危险性，并给予适当的处理。适当的处理。 研究缩宫素、研究缩宫素、米索前列醇、卡贝米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血缩宫素对产后出血的预防作用，结果的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使出后常规预防性使用缩宫素可减少用缩宫素可减少PPH的风险的风险 尽管早期钳夹脐带有助于缩尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显短第三产程，但没有证据显示它可预防示它可预防PPH，而对牵拉，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，研究。但对第三产程的处理，直至研究
18、证实这些处理方案直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应无效时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性生殖道的完整性。Page 31231 复苏复苏查找查找病因病因实验室实验室检查检查静脉补液静脉补液面罩吸氧面罩吸氧监测监测BP,P,R,导尿管监测导尿管监测尿量尿量监测监测氧饱和氧饱和度度探查子宫探查子宫探查生殖道探查生殖道检查病史记检查病史记录录观察血凝块观察血凝块CBC凝血功能凝血功能检查检查交叉配血交叉配血检查检查处理步骤一处理步骤一Page 32 按摩按摩 加压加压 药物药物 人工剥离人
19、工剥离 胎盘胎盘 刮宫术刮宫术纠正子宫内纠正子宫内翻翻 撕裂缝合术撕裂缝合术确认破裂处确认破裂处处理步骤二处理步骤二Page 33按摩子宫Page 34处理胎盘因素n 胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出n 胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出n 胎盘植入：手术切除子宫胎盘植入：手术切除子宫n 胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术Page 35处理子宫内翻Page 36处理软产道损伤n 彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤Page 37处理步骤三难治性PPH求助局部治
20、疗BP和凝血功能-产科产科/外科外科医师医师-麻醉师麻醉师-实验室实验室/ICU医师医师用用手压迫止血手压迫止血宫宫腔纱条填腔纱条填血管血管加压素加压素动脉动脉栓塞栓塞晶体晶体血制品血制品Page 38宫腔纱条填塞法用手填塞宫腔 用环钳行宫腔填塞Page 39修复修复撕裂处撕裂处 血管结扎血管结扎（-子宫血管子宫血管-髂内动脉髂内动脉 -卵巢血管卵巢血管）子宫切除子宫切除Page 40处理出血性休克n 注意注意1.正确估计出血量，判断休克程度正确估计出血量，判断休克程度 2.针对出血原因行止血同时，积极抢救休克针对出血原因行止血同时，积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶
21、体平衡液及血建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压 4.给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾功能功能 5、广谱抗生素防治感染、广谱抗生素防治感染Page 41Page 42 胎盘面积胎盘面积较大较大有可能延伸至子宫下段有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口或覆盖宫颈内口Page 43病因病因胎盘因素胎盘因素 软产道裂伤软产道裂伤 traumatissuetone4T子宫收缩乏力子宫收缩乏力thrombin凝血功能障碍凝血功能障碍Page 44Tone病
22、因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、ROM延长）、子宫功能延长）、子宫功能或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血块滞留块滞留Tissue宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、正、 深
23、入衔接深入衔接 ）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫底部胎盘底部胎盘Trauma既往病史（血友病既往病史（血友病A、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（IPT、子痫前期性、子痫前期性血小板减少症、血小板减少症、DIC 、子痫前期、死胎、子痫前期、死胎、 严重感染、胎盘早剥、羊水栓严重感染、胎盘早剥、羊水栓塞塞ThrombinPage 45 病因尚不清楚。高龄孕妇（病因尚不清楚。高龄孕妇（3535岁）、经产妇岁）、经产妇 及多产妇、及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：吸烟或吸毒妇女为高危
24、人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓Page 46多次刮宫多次刮宫多次多次分娩分娩产褥感染产褥感染子宫瘢痕等子宫瘢痕等Page 47二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理 2.1穿刺部位护理：穿刺部位护理： 协助医生压迫穿刺点协助医生压迫穿刺点15-20min15-20min，无出血后予加压包扎。，无出血后予加压包扎。 平卧平卧24h,24h,穿刺处肢体制动穿刺处肢体制动 6 6-12-12 h h 以上。以上。 期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。色及动脉搏动、感觉障碍等
25、情况。 观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动，观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动，监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。 术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，恶心，术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，恶心，呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。Page 48心理护理作好病情介绍，作好病情介绍，解除思想负担解除思想负担做好非语言沟通，做好非语言沟通，树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心护理细心轻稳，守护护理细心轻稳，守护患者身边，家属支持系统患者身边，家属支持
26、系统A B CPage 49皮肤护理n 1压疮的预防：u采用Braden评分法，6 个方面客观评估压疮发生的风险u使用气垫床预防压疮u每日温水擦浴2次，做好个人卫生u保持床铺清洁、干燥、平整u在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。u在病人入科后，在病人骶尾部贴上水胶体敷料用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。Page 50皮肤护理2排便护理：u每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥u肛周会阴部可喷3M液体敷料或造口粉。Page 51皮肤护理n 3重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无红肿、硬结、破溃n 4加强营养：给予高蛋白、高维生素饮食。n 5健康宣教：根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。Page 52 产科出血抢救流程产科出血抢救流程Page 53
