1、宫颈病变的诊断与治疗宫颈病变的诊断与治疗赣南医学院第一附属医院 l古人云：古人云： “上工治未病，不治上工治未病，不治已病。已病。”今今 天：天： “三早：早期发现，三早：早期发现，早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗”同样同样是我们追求的目标。是我们追求的目标。含义与范围l 慢性宫颈炎l 宫颈息肉l 宫颈粘膜外翻l HPV感染l CINl CIS慢性宫颈炎子宫颈的炎性病变l 特征有：炎症性点状血管、充血、溃疡以及边界欠清的斑片状醋白区广泛，弥漫性分布于宫颈和阴道，并不局限于转化区宫颈息肉宫颈息肉宫颈粘膜外翻宫颈病变的诊断途径l筛查-重要的一步l人乳头瘤病毒(HPV)检测l宫颈细胞学检查l液基
2、细胞学检测方法 l阴道镜下宫颈活检l病理组织学检查l 宫颈锥形切除术，进一步明确诊断，细胞学多次阳性，而活检未能证实者，久治不愈的慢性宫颈炎患者 宫颈尖锐湿疣人乳头瘤病毒(HPV)检测HPV & CC 2HPV & CC 3一过性一过性”平均时间为8个月认识是个历史 HPV & CC 4 伦理（19-20s）、家庭.性（ 50s ）、性（60s ）、男性（ 70s ），Pill, Smoking (80s)、CIN(90s) HPV infectionHPV & CC 6HPV & CC 5HPV & CC 7HPV & CC 7HPV & CC 7HPV & CC 8HPV & CC 9HP
3、V & CC 10液基细胞学检测方法l用毛刷取宫颈管内及鳞柱交界处细胞置于保存液中l按仪器操作说明制片、95%乙醇固定，巴氏染色。由病理医生最后诊断。根据病变程度，按照TBS分类法，结果分为正常细胞、不典型鳞状细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）及癌5种。细胞学阳性诊断是指ASCUS及以上的病变阴道镜检查l TCT回报ASCUS以上者行阴道镜检查。l棉签擦去宫颈表面及阴道内分泌物后，观察鳞柱交界及血管，再于宫颈表面涂3%5%醋酸溶液3060s后镜下观察，出现白色上皮、镶嵌、点状与各种异型血管、脑回状改变为异常转化区。l接着行碘溶液试验，柱状上皮、未
4、成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮碘不着色为碘试验阳性区。阴道镜检查l阴道镜检查主要据阴道镜检查主要据4方面作出诊断方面作出诊断 病变的区域性分布病变的区域性分布 上皮的颜色和浑浊度上皮的颜色和浑浊度 表面构型（形态、厚度、平面）表面构型（形态、厚度、平面） 血管结构（点状血管、异型血管）血管结构（点状血管、异型血管）阴道镜下活检l部位选择 选择阴道镜下病变最严重处进行多点活检，正常转化区则常规取移行带3，6，9，12点处。l移行带上移行宫颈管搔刮术。应用醋酸后l 醋酸发生反应后，年轻女性鳞状上皮的颜色稍变暗，透明度下降，看起来有点苍白。l 鳞状上皮化生在早期由于柱状顶端的绒毛变白和相邻的绒毛
5、开始融合，看起来象补丁或纸片样浅白簇分布在异位柱状上皮中l 随着鳞状化生的进一步发展，柱状上皮的葡萄样结构消失，绒毛间隙融合呈玻璃样粉白色，呈指状或舌状的膜伸向宫颈外口l 可大量的隐窝开口和柱状上皮岛分散在整个化生上皮上l 化生上皮中典型的血管形式包括：长而规则直径渐细的树枝状血管和规则分支的血管网这些血管形态的纳氏囊肿上表现更明显应用Lugol碘液后l 正常吸碘呈红褐色或黑色l 柱状上皮、未成熟鳞状上皮不着色，或部分着色l 宫颈息肉化生上皮成熟度不一，则可见不吸碘、部分和完全吸碘l 绝经后妇女因上皮萎缩，宫颈可能完全不着色宫颈上皮内瘤变的阴道镜评价l 个主要特点：醋白上皮的颜色和透明度，醋白
6、区的边界和表面轮廓，血管特征和用碘后的颜色变化l 转化区中局灶范围内有异常特征l 低度C IN ，未成熟鳞状化生和炎性病变之间的鉴别需要相当娴熟的技术l 在可疑处应直接活检l 转化区内边界清楚、致密不透明的醋白区接近鳞柱交界是诊断CIN的标志病理组织学检查l 根据病变程度，分为慢性炎症、宫颈上皮内瘤变1级（CIN）、宫颈上皮内瘤变2级（CIN）、宫颈上皮内瘤变3级（CIN）、癌。低度CINl 低度CIN常见薄的、平滑的醋白区，境界清楚，但不规则，羽毛状或指状或有角的边界高度CINl 高度CIN为厚的、致密的、暗的、不透明的或灰白醋白区，伴境界清楚、边界规则、有时可隆起和卷曲。病变可能更广泛和复
7、杂的延伸至宫颈管l 与高度CIN病变有关的醋白区的表面轮廓倾向于很少平滑，或不规则和结节状l 醋白病变内可见一个多个边界或醋白病变伴有不同颜色强度，则与高度病变有关宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术l主要用于进一步明确诊断，细胞学多次阳性，而活检未能证实者，久治不愈的慢性宫颈炎患者。lCIN患者 lHPV感染者三联早期诊断法 l 联：肉眼观察加联：肉眼观察加TCTTCT检查检查l 联：单纯联：单纯HPV HPV 阳性，无阳性，无 CINCIN，6 6个月后复查宫颈细胞学，个月后复查宫颈细胞学，1212个月后复查个月后复查HPVHPV。l 细胞学正常者细胞学正常者6 6个月后再复查细胞学；细胞学提示个
8、月后再复查细胞学；细胞学提示ASCUSASCUS或或鳞状上皮内病变者及复查鳞状上皮内病变者及复查HPVHPV阳性者均应进行阴道镜检查；阳性者均应进行阴道镜检查；不管宫颈局部如何，均在碘试验下行宫颈活检术及颈管搔不管宫颈局部如何，均在碘试验下行宫颈活检术及颈管搔刮术，复查刮术，复查HPVHPV阴性者可在阴性者可在1 12 2年后复查宫颈细胞学和年后复查宫颈细胞学和HPVHPV l 联：病检确诊宫颈非典型增生联：病检确诊宫颈非典型增生、级者，常规行宫颈级者，常规行宫颈锥形切除术，对切除圆锥进行病理检查。锥形切除术，对切除圆锥进行病理检查。 早治方法l积极治疗宫颈慢性疾患，是实现一级预防阻断宫颈癌发
9、生的主要对象，应予积极治疗。常用冷冻、激光等方法。l子宫颈上皮内瘤变的治疗，是阻断子宫颈上皮内瘤变的治疗，是阻断宫颈癌宫颈癌发生实现二级预防的主要对象。发生实现二级预防的主要对象。l高危型高危型HPVHPV感染不伴感染不伴宫颈病变宫颈病变的，的，6 6个月后个月后复查细胞学，复查细胞学，1 1年以后复查细胞学和年以后复查细胞学和HPVHPV。CINICINI的处理原则的处理原则l可观察随诊，方法与单纯可观察随诊，方法与单纯HPVHPV阳性者相同阳性者相同l如果患者要求治疗，可选用如果患者要求治疗，可选用LEEPLEEP或物理治或物理治疗，前提是颈管刮术疗，前提是颈管刮术(ECC)(ECC)阴性
10、。阴性。l 6 6个月后复查细胞学，如无异常个月后复查细胞学，如无异常1 1年以后复年以后复查细胞学和查细胞学和HPVHPV。l如细胞学结果如细胞学结果ASCUSASCUS或高危型或高危型HPVHPV阳性，都阳性，都需要阴道镜检查。需要阴道镜检查。CINIICINII的处理的处理lCINIICINII的治疗选择较多，可根据病变范围的的治疗选择较多，可根据病变范围的大小、患者的意愿以及医院的医疗条件选大小、患者的意愿以及医院的医疗条件选择择l具体治疗方法包括环形电切切术具体治疗方法包括环形电切切术(LEEP)(LEEP)和和冷刀锥切冷刀锥切(CKC)(CKC)。l选择激光消融治疗的条件是阴道镜检
11、查满选择激光消融治疗的条件是阴道镜检查满意且意且ECCECC阴性。阴性。 CINIIICINIII的处理的处理l CIN III CIN III的治疗方法有的治疗方法有LEEPLEEP、CKCCKC等。如果等。如果选择选择子宫切除术子宫切除术，建议先行锥切术，建议先行锥切术(CKC(CKC或或LEEP)LEEP)，以除外浸润癌，以除外浸润癌l CINIIICINIII应行宫颈锥形切除，根据锥切病理应行宫颈锥形切除，根据锥切病理选择进一步治疗方法，选择进一步治疗方法，l 地图样的卫星病变远离SCJ，提示低度病变l 环行分叶状的致密、不透明的醋白区，有粗大镶嵌，提示CIN3病变l 密度很厚，变化多
12、样的醋白区，有隆起的卷起的边缘，堵住宫颈外口，提示CIN3病变湿疣l 用醋酸前，表面有模糊的粉红色或白色血管生长伴多发、细小、指尖突起l 镜下见血管乳头分叶样或茎叶装表面，每个组成部分含中央毛细血管l 表面有螺纹的、脑回结构的堆积状表现，称脑回样l 醋酸后白色变化持续较久宫颈浸润性鳞腺癌l 大的、致密的不透明醋白区，表面轮廓不规则，有粗大的点状血管，累及宫颈个象限有隆起不规则的镶嵌图像l 用Lugol碘后，病变不吸碘，但仍呈芥末黄随随 访访l每每3-63-6个月的细胞学或细胞学加阴道镜，个月的细胞学或细胞学加阴道镜，连续连续3 3次正常后，可选择每年次正常后，可选择每年1 1次的细次的细胞学或细胞学加阴道镜随访。胞学或细胞学加阴道镜随访。子子宫颈癌宫颈癌l是实现三级预防的主要对象是实现三级预防的主要对象l对其他妇科病：应有计划地安排治疗，查对其他妇科病：应有计划地安排治疗，查治紧密结合。治紧密结合。 阴道镜检阴道镜检组织活检组织活检颈管诊刮颈管诊刮宫颈病变宫颈病变细胞学细胞学阴性阴性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生重度非典型增生原位癌原位癌锥切或锥切或全子宫切除全子宫切除LEEP物理治疗物理治疗（冷冻、电凝、激光）（冷冻、电凝、激光）定期复查定期复查诊断结果诊断结果处理处理
