1、风湿病总论风湿病的概念病因各不同但均累及关节及周围软组织病因各不同但均累及关节及周围软组织, ,以痛、肿以痛、肿( (红肿红肿) )、压痛和功能障碍为主要表现、压痛和功能障碍为主要表现含胶原病、结缔组织病及自身免疫病含胶原病、结缔组织病及自身免疫病无论其发病原因是感染、免疫、代谢、内分泌、退化、无论其发病原因是感染、免疫、代谢、内分泌、退化、地理环境还是遗传性地理环境还是遗传性, ,只要以累及骨、关节和肌肉为主只要以累及骨、关节和肌肉为主均属风湿病范畴均属风湿病范畴风湿病分类(1983年,ARA) 全身性结缔组织病全身性结缔组织病 血管炎类血管炎类 脊柱关节炎类脊柱关节炎类 与感染相关关节炎与
2、感染相关关节炎 与代谢、内分泌和血液病与代谢、内分泌和血液病相关风湿病相关风湿病 骨与软骨病变骨与软骨病变 遗传和先天代谢异常伴风遗传和先天代谢异常伴风湿综合征湿综合征 非关节和局部肌肉骨骼病非关节和局部肌肉骨骼病 肿瘤和肿瘤样病肿瘤和肿瘤样病 其他各种风湿病其他各种风湿病我国风湿病患者多我国风湿病患者多 总人群:30关节炎/背痛;20因风湿症状求医 患病率OA: 41-50岁29.1%, 60岁95.9%SS: 0.330.77%RA: 0.34%(低于美国)AS: 0.26%SLE: 0.07%(高于美国)风湿病严重危害人类健康残 疾 Disability痛 苦 Discomfort死 亡
3、 Death经济损失 Dollar lost药物中毒 Drug toxicity总人群: 20需药治疗, 510因关节炎致残, 0.02%因风湿病而死类风湿关节炎类风湿关节炎关节病变特征 晨僵晨僵 morning morning s stiffnesstiffness 小关节小关节s small jointmall joint 对称性对称性s symmetric ymmetric 多发性多发性p polyarthritisolyarthritis 持续性持续性p persistentersistent 12关节分布特点 近端指间关节近端指间关节 2 2年内年内99%99%受累受累 远端指间关节
4、远端指间关节 5%5% 常侵犯颈椎常侵犯颈椎 寰枢椎关节寰枢椎关节 听小骨关节受累听小骨关节受累 突聋突聋 环杓关节环杓关节 声嘶、吸气性喘鸣声嘶、吸气性喘鸣 颞下颌关节颞下颌关节 吞咽困难（吞咽困难（claudicationclaudication） 13类风湿关节炎-关节外表现超声评估类风湿关节炎的关节Diagn Interv Radiol 2014; 20:7277RA骨侵蚀RA寰枢椎关节半脱位 RA的特异性抗体名 称敏感性(%)特异性特异性(%)(%)类风湿因子RA33/36抗体MCV抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体50-70 25-45373348-92
5、60-70507089 99.678-9787-9570-909870-90922009 ACR/EULAR RA2009 ACR/EULAR RA分类流程图分类流程图关节肿胀1个类风湿关节炎应用RA分类标准目前不能分类为RA常规X线检查有典型RA侵蚀可用其他病解释目前不能分类为RA否是否否是是诊断RA的必要条件:关节炎症+排除其他疾病2009 ACR/EULAR RA分类标准0分分1分分2分分3分分5分分关节受累关节受累1个中个中/大关节大关节2-10个中个中/大关大关节节1-3个小关节个小关节4-10个小关节个小关节10个个(至少至少1个小关节个小关节)血清学血清学RF/抗抗CCP均阴性均
6、阴性RF/抗抗CCP至少至少有有1个阳性个阳性,滴度滴度3倍正常高值倍正常高值RF/抗抗CCP至少有至少有一个阳性一个阳性,滴度滴度3倍正常高值倍正常高值滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间6周周6周周急性期反应物急性期反应物 CRP和和ESR均均正常正常CRP或或ESR异异常常取符合条件的最高分取符合条件的最高分,如如5个小关节和个小关节和4个大关节受累个大关节受累,“受累关节受累关节”取取5个小关个小关节节(3分分)早期用传统的DMARDs或生物制剂联合2种以上DMARDs和或生物制剂MTX、LEF、SSZ、HCQTNFa抑制剂、IL-6抑制剂、JAK抑制剂、B细胞清除剂严格控制(Tight Co
7、ntrol)个体化RA治疗原则Felty 综合征 Felty综合症类风湿关节炎中性粒细胞减少脾大 +/- infections +/- leg ulcers. 激素+DMARDsAOSD成人斯蒂尔病 发热 皮疹 白细胞升高 铁蛋白升高干燥综合征的唾液腺受累牛肉舌龋齿唾液腺肿大口干进干食困难 26SS泪腺受累 眼干 欲哭无泪 需要人工泪液 泪腺肿大SS的肾损害和肺、皮肤损害SS合并视神经脊髓炎谱系疾病NMOSD (NMOSD)更常见于SS，比MS多 NMOSD特征包括视神经炎急性发作纵向广泛性脊髓炎（MRI横跨最少3个椎体节段）水通道蛋白4抗体阳性之前认为不影响大脑，目前认为绝大多数累及大脑Me
8、dicine (2017) 96:34(e7454SS的自身抗体 抗SSA 抗SSB a-胞衬蛋白抗体 M3抗体 ACASS的诊断系统性红斑狼疮临床表现SLE的皮疹Butterfly rash ?还是盘状红斑？蝶形红斑和盘状红斑如何鉴别？急性皮肤型狼疮亚急性皮肤型狼疮仍然还是狼疮的皮疹狼疮口腔表现不仅仅是溃疡Eur J Dermatol 2008; 18 (4): 376-81bullous LEAcute cutaneous and oral LESubacute cutaneous and oral LEDiscoid lupusSLE的眼受累Rheumatology 2007;46:17
9、571762New vesselRetinal arteriole occlusionVessel wall stainingAcute retinalnecrosis due to varicella zoster infectionhemorrhageCotton-wool spotsVenous dilationNecrotizing anterior scleritisAcute lupus retinopathy狼疮造成的假性肠梗阻狼疮造成假性胆管梗阻SLE肠系膜血管炎Double holo sign or target sign狼疮致肾盂积水NP-SLE可逆性后部脑白质病SLE的血
10、栓性微血管病CAPS血栓性微血管病SLE的自身抗体抗核抗体ds-DNA抗体Sm抗体SmD1抗体核小体抗体r-RNP抗体NR2抗体磷脂抗体谱药物诱发的狼疮 发热、浆膜炎、关节炎、皮疹发热、浆膜炎、关节炎、皮疹 很少头颅或肾脏受累很少头颅或肾脏受累 抗组蛋白抗体阳性抗组蛋白抗体阳性 TNFI: TNFI: 抗抗ds-DNA +ds-DNA + 最常见药物最常见药物肼苯哒嗪肼苯哒嗪普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺米诺环素米诺环素TNFiTNFi抗磷脂综合症 临床表现动静脉血栓病理妊娠血小板减少 自身抗体心磷脂抗体抗2 糖蛋白 I抗体狼疮抗凝物RPR假阳性 50% 合并SLEAPS治疗 For events:
11、 Heparin or LMWH, then warfarin with INR 2-3 Asymptomatic: ASA Catastrophic Heparin cortico-steroids plasma exchange IVIG皮肌炎皮肌炎皮肌炎Gottron papules硬皮病 弥漫性硬皮病和局限性硬皮病弥漫性硬皮病和局限性硬皮病l (CREST) CREST = calcinosis, Raynauds, esophageal dysmotility (solids get stuck), sclerodactyly, telangiectasias. 均有雷诺氏征均有雷诺
12、氏征硬皮病肾危象 血肌酐升高 血压升高 血栓性微血管病-破碎红细胞 血透 ACEICourtesy of Amy Evangelisto, M.D.Courtesy of Amy Evangelisto, M.D.Courtesy of Dr. Amy Evangelisto银屑病关节炎五种类型:1.寡关节炎型 (最常见)2.多关节炎型 (类似于类风湿关节炎但是RF阴性3.远端指间关节型4.残毁性关节炎(少见; 望远镜手)5.脊柱炎银屑病关节炎 特征: 腊肠指指甲顶针样改变甲营养不良 患者可能不知道自己有银屑病 常有银屑病家族史 银屑病关节炎 使用使用TNFaTNFa抑制剂治疗银屑病关节炎抑制
13、剂治疗银屑病关节炎抑制关节破坏抑制关节破坏 NSAIDsNSAIDs、SSZ SSZ 、 MTX MTX 、LEFLEF IL-17IL-17单抗单抗 IL-17/IL-23IL-17/IL-23抗体抗体 JAKJAK抑制剂抑制剂Ustekinumab-IL12/23抗体 治疗 PsA-ACR50Secukinumab-IL-17抗体治疗 PsA-ACR50Apremilast PDE4小分子抑制剂治疗PsA- ACR 20乙肝病毒感染引乙肝病毒感染引起的皮疹起的皮疹丙肝病毒相关的冷球蛋白血症 常为混合性冷球蛋白血症常为混合性冷球蛋白血症 常伴有常伴有C4C4下降下降 常多种低滴度自身抗体常多
14、种低滴度自身抗体+ + 冷球蛋白血症性血管炎少见冷球蛋白血症性血管炎少见外周缺血外周缺血 ( (指、耳指、耳) )活检见血管炎活检见血管炎+ +外周血冷球蛋白阳性外周血冷球蛋白阳性关节炎关节炎转氨酶可能正常，外周血病毒转氨酶可能正常，外周血病毒RNA+RNA+冷球蛋白血症性血管炎-迟发性皮肤卟啉症丙肝相关的肾小球损伤瑞特综合症 经典的关节炎、尿道炎和结膜炎3联征 衣原体性尿道炎或肠道来源感染. 衣原体所致的常见漩涡状龟头炎和溢脓性皮肤角化 2007年柳叶刀杂志呼吁摒弃瑞特综合症病名，改为反应性关节炎 少部分引起骶髂关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎的脊柱外表现强直性脊柱炎莱姆病 游走性
15、红斑游走性红斑 关节炎关节炎 贝尔氏麻痹贝尔氏麻痹 房室传导阻滞房室传导阻滞 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤莱姆病结节病淋病性关节炎痛风双能双能CTCT识别尿酸识别尿酸双能双能CTCT在痛风诊治中的价值在痛风诊治中的价值 痛风患者尿酸负荷的估计及治疗效果的痛风患者尿酸负荷的估计及治疗效果的评价评价10.78cm39.95cm3RNSA2011;31(5):1365超声的双轮廓征超声的双轮廓征双轮廓征双轮廓征超声的痛风特征超声的痛风特征A MTP1关节内等超声团块. B.尺骨鹰嘴滑囊高回声痛风石 C. MTP1等回声痛风石造成的MTP1骨侵蚀 (箭头) D. MCP2双轮廓征及滑膜高回声Joi
16、nt Bone Spine 79 (2012) 441445尿酸结晶羟磷灰石结晶假性痛风的临床相关疾病 老化 既往关节手术史 既往关节创伤史 家族型 痛风 淀粉样变性 甲旁亢 血色病 低镁血症 家族性低尿钙性高钙血症 低磷酸酯脢症 Wilsons 病 褐黄病颞动脉炎-巨细胞动脉炎 总是做活检来证实诊断 如果可能，做双侧颞动脉活检 如果一次活检阴性，临床高度怀疑颞动脉炎，活检另一侧 如果出现神经症状(如一过性黑蒙)活检后马上开始治疗 如果仅仅头痛，等待活检结果 如果老人出现新发头痛常提示疾病可能；很少是压力性头痛巨细胞动脉炎 ESR和CRP升高 ESR、发热、体重下降、一过性黑蒙是颞动脉活检的指
17、征 糖皮质激素+免疫抑制剂 生物制剂雅美罗颞动脉炎颞动脉炎halo signn e u r o l o g i a i n e u r o c h i r u r g i a p o l s k a 4 9 ( 2 0 1 5 ) 1 3 9 1 4 3Temporal arteritis in a 65-year-old woman. Colour duplex ultrasound examination of the temporal artery, longitudinal (a) and axial (b) sections, showing pronounced concentri
18、c hypoechoic mural thickening halo sign (lines and arrows).大动脉炎 上肢跛行 感觉异常 TIA 无脉 动脉造影或MRA 证实诊断 糖皮质激素 免疫抑制剂115大动脉炎-高安病大动脉炎超声评估大动脉炎Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:e1-e2右颈总动脉和左颈总动脉超声，管壁向心性增厚星号为管腔大动脉炎的超声增强星号为管腔管壁可见强化信号Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:e1-e2右颈总动脉左颈总动脉大动脉炎的超声增强动脉粥样硬化大动脉炎Circ Cardiovasc Imag
19、ing. 2011;4:e1-e2CT三维重建左锁骨下动脉狭窄PET-CT诊断大动脉炎肉芽肿性多动脉炎 常伴有鼻窦炎或上呼吸道症状 查 c-ANCA (抗蛋白酶3proteinase 3 抗体) 开始治疗前一定想办法活检证实诊断，因为治疗并非良性，c-ANCA 并不总是可靠的 通常活检鼻窦或肺 肾脏活检常表现为肾小球肾炎 治疗糖皮质激素+环磷酰胺或美罗华诱导缓解治疗 维持缓解可选美罗华、MMF、MTX、AZA 之前叫Wegener肉芽肿，因为是纳粹2012年改名 合并感染性间质性肺炎多数是卡肺Facial ulcerInternational Journal of Rheumatic Dise
20、ases 2014; 17: 471475After treatmentPyoderma gangrenosumBilateral Simultaneous Central Retinal ArteryOcclusionsJ Neuro-Ophthalmol, Vol. 25, No. 1, 2005Saddle noseAJP May 2012, Vol. 180, No. 5Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 3, March 2012, pp 434440Prevalence of airway abnormality in juvenile G
21、PApurpuraAirway stenosisDAHLung lesionsChylous pericardial effusionInternal Medicine Journal . 2014 Royal Australasian College of PhysiciansSevere cardiomyopathyCoronary vasculitis in GPANerve lesionspachymeningitis垂体病变-尿崩症International Journal of Rheumatic Diseases 2014; 17: 412419肠道溃疡弥漫性肠道积气结节性动脉炎
22、 主要的特征是多发性单神经炎伴有体重下降、发热、ESR升高、腹痛、高血压、血尿、白细胞升高 可能与安非他命滥用或乙肝病毒感染 总是活检 (肌肉、腓神经、附睾) 或作动脉 (肠系膜或肾脏) 来证实诊断 勿做肾脏活检 过敏性紫癜 关节痛或关节炎关节痛或关节炎 腹痛便血腹痛便血 血尿蛋白尿血尿蛋白尿 下肢紫癜下肢紫癜过敏性肉芽肿性动脉炎 药物过敏后的紫癜 除外感染性心内膜炎、脑膜炎球菌血症等感染性疾病 神经系统损伤 游走性肺部阴影 发热 激素+免疫抑制剂原发性中枢神经系统血管炎 年轻人伴有中风、血沉增高和脑脊液细胞增多 血管造影或软脑膜活检白塞氏病多发性胆固醇栓塞 发热、体重下降、发热、体重下降、ESRESR升高、下肢淤斑、嗜酸升高、下肢淤斑、嗜酸细胞增加、蓝趾综合症细胞增加、蓝趾综合症 活检发现血管内胆固醇结晶活检发现血管内胆固醇结晶是确诊的唯一办法是确诊的唯一办法 致命性疾病致命性疾病 一种轻微的形式是导管后的蓝趾综合症，常自一种轻微的形式是导管后的蓝趾综合症，常自愈愈肢端缺血寻找如下原因 血管炎 栓塞 (感染性、非感染性) 高凝状态(包括抗磷脂综合症) 华法令造成的皮肤坏死 闭塞性血栓性血管炎 硬皮病 血管痉挛总结风湿病多系统受累多种自身抗体多种影像支持病理不可或缺治疗多种药物靶向治疗是肿瘤科之后第二大领头学科
