1、1 12 21、代谢性疾病问诊特点（尤症状不典型患者如何获得充分病史信息）:询问症状的发生、发展和相互关系，并从现病史和询问症状的发生、发展和相互关系，并从现病史和个人史中了解发病因素、个人史中了解发病因素、 病理特点、每日进食情况，必要时作详病理特点、每日进食情况，必要时作详细的家系调查。细的家系调查。2、代谢性疾病体格检查方法：注意发育和营养状况、体型和骨注意发育和营养状况、体型和骨骼、神经精神状态、智能、毛发、皮肤、视力听力、舌、齿、肝、骼、神经精神状态、智能、毛发、皮肤、视力听力、舌、齿、肝、脾以及四肢等。脾以及四肢等。3、2型糖尿病临床特点、诊断方法及鉴别诊断、治疗原则。3 34 4
2、1 1、概念：、概念： 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus,DMdiabetes mellitus,DM）是一组由多种病因引起的）是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。作用缺陷所引起。5 5我国最新现状报告：我国最新现状报告：v 20102010年：中华医学会糖尿病学分会年：中华医学会糖尿病学分会前主任委员杨文英教授：我国前主任委员杨文英教授：我国2020岁岁以上人群的糖尿病患病率已达以上人群的糖尿病患病率已达9.7%9.7%（92409240万）；糖尿病前期患病率万
3、）；糖尿病前期患病率15.5%15.5%，糖尿病前期者，糖尿病前期者1.481.48亿人。亿人。v 2014.6.13-17:742014.6.13-17:74届届ADA ADA 上海瑞金上海瑞金医院宁光教授：医院宁光教授：20122012年糖尿病患病年糖尿病患病率已达率已达11.6%11.6%，糖尿病前期患病率，糖尿病前期患病率50.1%50.1%（美国医学会杂志（美国医学会杂志JAMA)JAMA)。v 2014.6.13-17:742014.6.13-17:74届届ADA 2012ADA 2012年美年美国糖尿病患病率已达国糖尿病患病率已达9.3%9.3% （86008600万）万） ，糖
4、尿病前期患病率，糖尿病前期患病率27.6%,201027.6%,2010年美国的第年美国的第7 7大死亡原大死亡原因。因。6 62 2、病因与发病机制：、病因与发病机制： 糖尿病是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合糖尿病是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征，但目前其病因和发病机制仍未完全阐明。征，但目前其病因和发病机制仍未完全阐明。 糖尿病患者中糖尿病患者中2 2型糖尿病型糖尿病(T2DM)(T2DM)最常见最常见, ,约占约占90-95%90-95%。7 73 3、临床表现：代谢紊乱症状群：三多一少、临床表现：代谢紊乱症状群：三多一少多饮多饮多食多食体重减少体重减少多尿多尿8
5、8.4 4、诊断标准、诊断标准 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会20052005（WHO1999)WHO1999) 1. 1. 糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 11.1mmol/l(200mg/dl) 或或 2. 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl) 7.0mmol/l(126mg/dl) 或或 3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中， 2hPG 2hPG水平水平11.1mmol/l(200mg/d
6、l)11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。v 糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）有两种状态：）有两种状态：空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG)IFG)，糖耐量减低，糖耐量减低(IGT(IGT，或称糖耐量受损，或称糖耐量受损) )v IFGIFG及及IGTIGT可单独或合并存在。可单独或合并存在。v 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C）9 9尿糖假阳性：尿糖假阳性：药物所致糖耐量损害：药物所致糖耐量损害：继发性糖尿病：继发性糖尿病：肾糖阈降低，甲亢，弥漫性肝病肾糖阈降低，甲亢，弥漫性肝病果糖，乳糖，半乳糖果糖，
7、乳糖，半乳糖大剂量大剂量Vit CVit C，水杨酸盐，青霉素，丙磺舒，水杨酸盐，青霉素，丙磺舒噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤鉴别诊断：鉴别诊断：1010饮食饮食运动运动药物药物监测监测5 5、治疗、治疗1111中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南： 1. 1.胰岛素的强化治疗，对于初发的胰岛素的强化治疗，对于初发的2 2型糖尿病患者，高血糖毒性的迅型糖尿病患者，高血糖毒性的迅速缓解可以部
8、分减轻胰岛素抵抗和逆转速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能。细胞功能。 2. 2.持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII,CSII,又称胰岛素泵）：更接近生理性胰岛又称胰岛素泵）：更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小。素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小。 可调程序的微型电子计算机控制胰岛素输入，模拟胰岛素的持可调程序的微型电子计算机控制胰岛素输入，模拟胰岛素的持续础分泌和进餐时脉冲式释放。续础分泌和进餐时脉冲式释放。 人工胰：由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成。人工胰：由血糖感受器、微型电子计算机和胰
9、岛素泵组成。121213131 1、病史特点：、病史特点： 患者男性，患者男性，4343岁，岁，全身燥热全身燥热4 4年，体重下降年，体重下降2 2年，约年，约1010公斤。公斤。（饮饮水、进食有增加但不明显，口干、多尿不明显。）门诊查空腹血糖水、进食有增加但不明显，口干、多尿不明显。）门诊查空腹血糖11.57mmol/L11.57mmol/L。2 2、体征：、体征： 双肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心率双肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心率6868次次/ /分，律分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦
10、柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大。双下肢无浮肿，触觉、痛觉、温度觉无明显异常。肝脾肋下未触及肿大。双下肢无浮肿，触觉、痛觉、温度觉无明显异常。（无明显阳性体征）（无明显阳性体征）14143 3、辅助检查：、辅助检查：1.1.馒头餐实验：空腹血糖馒头餐实验：空腹血糖 8.31mmol/L 8.31mmol/L， 早餐后早餐后2 2小时血糖小时血糖 14.80mmol/L 14.80mmol/L，HbA1C11%HbA1C11%。2.2.胰岛功能：胰岛功能：C C肽肽 0 0分分 2.20ng/ml 2.20ng/ml、120120分分 3.13ng/ml 3.13ng/ml。 胰岛素胰岛
11、素 0 0分分 10.83uU/ml 10.83uU/ml、120120分分 26.98uU/ml 26.98uU/ml。3.3.心电图：窦性心律、早期复极综合征。心电图：窦性心律、早期复极综合征。4.4.心脏彩超：心脏彩超：1.1.高血压改变高血压改变 2. 2.二、三尖瓣返流（少量）二、三尖瓣返流（少量）3.3.左室舒张功左室舒张功能减低，收缩功能正常。能减低，收缩功能正常。5.5.双足背动脉彩超：未见明显异常。双足背动脉彩超：未见明显异常。6.6.腹部彩超：脂肪肝、右肾多枚结石、右侧输尿管上段结石伴右肾积腹部彩超：脂肪肝、右肾多枚结石、右侧输尿管上段结石伴右肾积水。水。7.7.眼底检查：
12、后极部可见散在出血。（糖尿病视网膜病变眼底检查：后极部可见散在出血。（糖尿病视网膜病变期）期）8. 248. 24小时尿微量白蛋白：正常。小时尿微量白蛋白：正常。9.9.双下肢神经传导：未见特征性改变。双下肢神经传导：未见特征性改变。15154 4、诊断：、诊断：1.21.2型糖尿病型糖尿病 1.1 1.1 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变2.2.脂肪肝脂肪肝3.3.右肾结石右肾结石16165 5、治疗：、治疗：1.1.糖尿病饮食，合理锻炼。糖尿病饮食，合理锻炼。2.2.胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖。胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖。3.3.改善微循环、营养神经等。改善微循环、营养
13、神经等。4.4.多点监测血糖变化。多点监测血糖变化。171718181919课后思考题：1.1.尿糖能否作为糖尿病诊断标准？尿糖能否作为糖尿病诊断标准？2.2.指尖血糖能否作为糖尿病诊断标准？指尖血糖能否作为糖尿病诊断标准？3. 20113. 2011年年ADAADA将糖化血红蛋白（将糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）大于）大于6.5%6.5%做为做为DMDM诊断标诊断标准，准，ADAADA为什么将为什么将HbA1cHbA1c列入诊断标准？而我国目前为什么未列入诊断标准？而我国目前为什么未采用？采用？2020糖尿病糖尿病日期：2014.07.032121思考题答案：思考题答案：1.1.尿糖能
14、否作为糖尿病诊断标准？尿糖能否作为糖尿病诊断标准？ 肾脏疾病肾糖阈下降时可出现尿糖。应激性高血糖或大肾脏疾病肾糖阈下降时可出现尿糖。应激性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，所以尿糖不能做为量进食，可出现一过性尿糖，所以尿糖不能做为DMDM诊断标准。诊断标准。2.2.指尖血糖能否作为糖尿病诊断标准？指尖血糖能否作为糖尿病诊断标准？ 血糖仪测的指尖血糖，是毛细血管全血血糖，其结果与血糖仪测的指尖血糖，是毛细血管全血血糖，其结果与静脉血浆葡萄糖有差异，因此，指尖血糖不能作为静脉血浆葡萄糖有差异，因此，指尖血糖不能作为DMDM诊断标诊断标准，只能用于病情监测准，只能用于病情监测。 DMDM诊断标准是
15、根据静脉血浆血糖制定！诊断标准是根据静脉血浆血糖制定！22223.20113.2011年年ADAADA将糖化血红蛋白（将糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）大于）大于6.5%6.5%做为做为DMDM诊断标诊断标准，准，ADAADA为什么将为什么将HbA1cHbA1c列入诊断标准？而我国目前为什么列入诊断标准？而我国目前为什么未采用？未采用？ ADAADA列入诊断主要因为：列入诊断主要因为：HbA1cHbA1c可反应可反应2-32-3月平均血糖水月平均血糖水平，不受应激性高血糖的影响，是目前评价血糖控制的金平，不受应激性高血糖的影响，是目前评价血糖控制的金指标。指标。 我国未采用主要因为：中国各地尚未统一采用标准化我国未采用主要因为：中国各地尚未统一采用标准化方法和设备进行方法和设备进行HbA1cHbA1c检测。检测。 HbA1cHbA1c诊断诊断DMDM的切点缺乏循证的切点缺乏循证医学研究。医学研究。
