1、门脉高压门脉高压TIPS术中侧枝静脉术中侧枝静脉栓塞栓塞门静脉系统的血管解剖门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环12341. 胃底、食道下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通；2. 前腹壁交通支：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通；3. 直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；4. 腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。静脉曲张血供来源静脉曲张血供来源分为两个系统： 1.胃左静脉系统：主要的供血系统，分前后两支。 2.胃短静脉系统：次要的供血系统，包括胃短静脉和/或胃后静脉。 胃左静脉胃短静脉胃左静脉胃短静脉食管胃静脉曲张最常见破裂的位置？局部解剖局部解
2、剖 上皮内静脉(红色征) 上皮下浅静脉丛 黏膜下深静脉 食管周围静脉 食管旁静脉 穿静脉连结静脉壁外静脉壁内静脉发病机制 1、曲张静脉壁张力(WT)超过血管弹力极限，导致血管破裂；WT：曲张静脉壁张力IVP：曲张静脉内压EIP：食道腔内压R：曲张静脉大小(直径)T：厚度 (红斑征) 2、曲张静脉弹力极限受外部支持组织的影响，而食管曲张 静脉完全暴露于食管腔内，支持组织几乎为零； 3、胸腔为负压，咳嗽等可导致压力差增大； 4、出血的风险与曲张静脉大小(直径)呈正比，与其厚度 (红斑征)成反比Laplace定律: WT=（IVP-EIP）x R/T胃与食管下段的分区胃区：汇合后进入胃短静脉和胃左静
3、脉栏栅区：门静脉与体循环之间的分水岭穿支区：静脉瓣具有单向开放能力 （内 外）干区：通过穿支静脉引流至食管外静脉（外 内）双向血流的调节作用丧失食管胃连接处形成了一个压力高且极易波动、充血、扩张、浅表、易破裂的静脉系统。胃冠状静脉栓塞后仍出血胃冠状静脉栓塞后仍出血1.N Engl J Med. 1974 ;291(13):646-9.2.AJR Am J Roentgenol.1978 ;130(1):1-6.3.Ann Surg.1979;190(4):549-54 既往胃冠状静脉栓塞+脾部分栓塞仍出现反复上消化道出血仍有侧枝血管残存胃底静脉曲张仍明显术前门脉压力40cmH2O分流后门脉压力
4、20cmH2O再次栓塞出血的血管食道静脉曲张脾肿大肝内分流胃冠状静脉返流术后5个月随访支架通畅男，55岁，急性上消化出血急诊入院，Hb：58g/L，急诊行TIPS，成功救治早期早期TIPS有助于减少出血、延长生存时间有助于减少出血、延长生存时间32位 TIPS31位药物+套扎高危患者：高危患者：Child B级有活动性出血或级有活动性出血或Child C级的患者级的患者再出血死亡例数住院时间接受TIPS治疗的患者再出血风险低（3%比 42%）、生存好（1年生存：87.5% 比67.3%），结果有显著性差异。1 Zheng M. J Clin Gastroenterol 20082 Khan S
5、. Portosystemic. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3 Burroughs AK. Scand J Gastroenterol 20024 Papatheodoridis GV. treatment for prevention of variceal rebleeding: A meta-analysis. Hepatology 19995 Luca A. Radiology 1999; 2 2016016年年美国肝病学会指南推荐美国肝病学会指南推荐: :GOV1出血恢复的患者，NSBB联合内镜下静脉曲张治疗（EVL或氰基丙烯酸酯注射）是预防再
6、出血的一线治疗方案。GOV2或IGV1出血恢复的患者，TIPS或BRTO是预防再出血的一线治疗方案。TIPS是否一定需要栓塞曲张血管？Diagnostic and Interventional Imaging (2015) 96, 745755 栓塞与否再出血无统计学差异Gaba RC, Bui JT, Cotler SJ et al. Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era: TIPS alone versus TIPS with variceal embolization. Hep
7、atol. Int. 2010; 4: 74956.对所有患者再出血比较P=0.159对急性出血患者比较P=0.055栓塞与否与生存无影响所有患者总生存(P = 0.746）出血相关死亡(P = 0.120)Gaba RC, Bui JT, Cotler SJ et al. Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era: TIPS alone versus TIPS with variceal embolization. Hepatol. Int. 2010; 4: 74956. PPG12
8、mmhg栓塞无差异（79例）：两组在再出血(P=0.889),、支架重修(P=0.728),、肝性脑病(P=0.728), 、生存期(P=0.552)无差别1 栓塞（80例）对再出血及肝性脑病无影响21.J. Clin. Gastroenterol. 2011; 45: 643502.Dig. Dis. Sci. 2011; 56: 33506.Diagnostic and Interventional Imaging 2016;97: 643650 共54例患者早期（30天）死亡+肝昏迷=16个P12mmHg且胃冠状静脉持续存在或急诊手术，不管压力多少，胃冠状静脉持续存在再出血发生率比较P=
9、0.02生存率比较P=0.25Radiology 2005; 236: 3607.栓塞是再出血的影响因素之一栓塞剂 固体：弹簧圈、封堵伞、明胶海绵、PVA 胶：Glubrant、Onyx、国产医用胶 液体：无水酒精、聚桂醇、5%鱼肝油酸钠圈胶圈+胶Amplatzer plug栓塞胃癌全胃切除术后食道下端静脉曲张重度肝硬化静脉曲张明显大量腹水门脉左支肠系膜上静脉分支食道静脉曲张男，60岁，反复上消化道出血空肠静脉超选空肠静脉食道下段及吻合口静脉曲张空肠静脉栓塞了曲张静脉门脉压力35cm门脉压力20cm脐静脉需要栓塞？脐静脉开放spontaneous portosystemic shunt (SP
10、SS)TIPS反复肝昏迷，顺行性Amplatzer plug栓塞HEPATOLOG 2016;64:315-6spontaneous portosystemic shunt (SPSS)HEPATOLOG 2016;64:314-5TIPS联合胃底静脉栓塞后仍显影GEV2：PSG reduction from 18 to 6 mm HgJ Vasc Interv Radiol 2016;27:10011011 术后8天复查TIPS联合胃底静脉栓塞后仍显影IGV1：PSG reduction from 18 to 10 mm HgJ Vasc Interv Radiol 2016;27:10011011 术后77天复查弹簧圈联合胶栓塞总结 TIPS分流术后压力下降是防止再出血的重要因素 对于活动性出血急诊手术或分流后压力PSG12mmHg且造影仍可见曲张静脉显示者需要进行栓塞 建议使用胶与（或）圈组合对曲张静脉进行栓塞谢谢谢谢
