1、牙髓病及根尖周病牙髓病及根尖周病1第一节第一节 牙髓形态及组织结构牙髓形态及组织结构 被无让性的牙本质被无让性的牙本质包绕包绕 基质富含纤维且粘基质富含纤维且粘 无有效侧支循环无有效侧支循环 牙髓及根尖周组织生理学特点牙髓及根尖周组织生理学特点345一、髓腔解剖特点及临床意义一、髓腔解剖特点及临床意义 除除根尖孔根尖孔外皆被外皆被坚硬的牙本质坚硬的牙本质包围包围 压力增加压力增加 感染易扩散至整个牙髓感染易扩散至整个牙髓 压迫神经压迫神经 剧痛剧痛 痛骤减痛骤减 开髓开髓无侧支循环无侧支循环 限制清除坏死组织和炎性产物的能力限制清除坏死组织和炎性产物的能力 降低愈合能力降低愈合能力 牙髓坏死牙
2、髓坏死 6二、牙髓组织生理学特点及临床意义二、牙髓组织生理学特点及临床意义 （一）牙髓结缔组织的特点（一）牙髓结缔组织的特点 属一种过渡型的疏松结缔组织，粘液性结缔组织属一种过渡型的疏松结缔组织，粘液性结缔组织 细胞、纤维：大、星状细胞、纤维：大、星状 血管：无有效侧支循环血管：无有效侧支循环 神经：痛觉神经：痛觉 基质：富含胶原，呈溶胶状基质：富含胶原，呈溶胶状 压力增大压力增大7二、牙髓组织生理学特点及临床意义二、牙髓组织生理学特点及临床意义 （二）牙髓组织的修复特点（二）牙髓组织的修复特点 一生中不断形成牙本质一生中不断形成牙本质 补偿由于机械磨损和病变所致的损失补偿由于机械磨损和病变所
3、致的损失 再生和修补的能力再生和修补的能力 牙髓坏死牙髓坏死 根尖不能形成根尖不能形成 （年轻恒牙应保存活髓）（年轻恒牙应保存活髓）第一节第一节 牙髓形态及组织结构牙髓形态及组织结构8二、牙髓组织生理学特点及临床意义二、牙髓组织生理学特点及临床意义 （三）牙髓血循环和组织高压（三）牙髓血循环和组织高压 属微循环，即小动脉、小静脉、毛细血管和动静脉吻属微循环，即小动脉、小静脉、毛细血管和动静脉吻合的直径均小于合的直径均小于100100m m，缺乏真正的侧支循环系统，缺乏真正的侧支循环系统 牙髓组织压（牙髓组织压（0.80.81.31.3、1.71.74.6kPa4.6kPa）其它部位组织压其它部
4、位组织压 组织压增大组织压增大（13.313.3kPakPa）压迫神经压迫神经 疼痛疼痛 压迫静脉压迫静脉 局部低氧或无氧局部低氧或无氧 组织坏死组织坏死 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 释放更多炎性介质释放更多炎性介质第一节第一节 牙髓形态及组织结构牙髓形态及组织结构9二、牙髓组织生理学特点及临床意义二、牙髓组织生理学特点及临床意义 （四）牙髓组织神经特点及疼痛机理（四）牙髓组织神经特点及疼痛机理 独特的感觉器官独特的感觉器官 牙釉质牙釉质 丰富丰富 感觉功能感觉功能 牙本质的热传导性很低牙本质的热传导性很低 对温度刺激敏感对温度刺激敏感 来自三叉神经（依功能、直径、速度分为来自三叉神
5、经（依功能、直径、速度分为A A、B B、C C三型）三型）A A：有有髓鞘髓鞘 刺激阈刺激阈低低 与与牙本质敏感症牙本质敏感症有关有关 第一节第一节 牙髓形态及组织结构牙髓形态及组织结构10二、牙髓组织生理学特点及临床意义二、牙髓组织生理学特点及临床意义 （四）牙髓组织神经特点及疼痛机理（四）牙髓组织神经特点及疼痛机理 C C：无无髓鞘髓鞘 刺激阈刺激阈高高 与与牙髓炎疼痛牙髓炎疼痛有关有关 对坏死病变的抵抗力强对坏死病变的抵抗力强 对机械、温度、化学均感觉敏锐对机械、温度、化学均感觉敏锐 但缺乏鉴别力但缺乏鉴别力 疼痛机理：疼痛机理：外源性、内源性外源性、内源性 第一节第一节 牙髓形态及组
6、织结构牙髓形态及组织结构11 三、形态学特点三、形态学特点 成牙本质细胞层成牙本质细胞层 无细胞层无细胞层 多细胞层多细胞层 中央区（固有牙髓）中央区（固有牙髓）第一节第一节 牙髓形态及组织结构牙髓形态及组织结构12成牙本质细胞层成牙本质细胞层成牙本质细胞胞体成牙本质细胞胞体毛细血管、毛细血管、N N纤维、树突状细胞纤维、树突状细胞年轻牙髓年轻牙髓冠部：高柱状（冠部：高柱状（50m50m或更高）或更高）宽相对恒定（宽相对恒定（7m7m）多层栅栏状多层栅栏状 最厚处最厚处3434层层 胞核不在一个平面胞核不在一个平面 细胞间隙细胞间隙300400300400根部：立方状根部：立方状 成牙本质细胞
7、密度较冠部少成牙本质细胞密度较冠部少根尖孔：扁平状根尖孔：扁平状13成牙本质细胞间的连接方式成牙本质细胞间的连接方式间隙连接：间隙连接：数量最多数量最多低阻通道低阻通道点状桥粒：点状桥粒：细胞根部，机械连接细胞根部，机械连接紧密连接：紧密连接：年轻牙齿的细胞根部年轻牙齿的细胞根部呈线性的凸起和凹槽，嵌合呈线性的凸起和凹槽，嵌合限制分子、离子和溶液在牙髓的胞外限制分子、离子和溶液在牙髓的胞外间隙与牙本质之间流动间隙与牙本质之间流动决定了成牙本质细胞层的通透性决定了成牙本质细胞层的通透性14无细胞层（无细胞层（Weil层）层）窄窄 40微米微米细胞相对稀少细胞相对稀少毛细血管、无髓鞘毛细血管、无髓
8、鞘N.F成纤维细胞胞浆突成纤维细胞胞浆突取决于牙髓的功能状态取决于牙髓的功能状态在牙本质迅速形成的在牙本质迅速形成的年轻牙髓和年轻牙髓和修复性牙本质已产生的老年修复性牙本质已产生的老年不出现此层不出现此层15多细胞层（多细胞层（Holh层）层）成纤维细胞比例较高成纤维细胞比例较高牙齿萌出期牙齿萌出期中央区域的细胞中央区域的细胞向周边移行而成向周边移行而成成纤维细胞、树突状细胞成纤维细胞、树突状细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞替代发生不可逆损伤的替代发生不可逆损伤的成牙本质细胞来源于此层成牙本质细胞来源于此层16中央区（固有牙髓）中央区（固有牙髓）占牙髓的绝大部分占牙髓的绝大部分 成纤维
9、细胞成纤维细胞 血管血管 神经神经17四、结构特点四、结构特点细胞：细胞：成牙本质细胞成牙本质细胞 成纤维细胞成纤维细胞 防御细胞防御细胞 储备细胞储备细胞细胞间质：细胞间质：胶原纤维、基质胶原纤维、基质细胞间液：组织液细胞间液：组织液18 细胞：细胞：19成牙本质细胞成牙本质细胞 功能：形成牙本质功能：形成牙本质 牙髓牙本质复合体的特征性细胞牙髓牙本质复合体的特征性细胞 牙本质发生、骨发生和牙骨质发生相似牙本质发生、骨发生和牙骨质发生相似成牙本质细胞与成骨细胞、成牙骨质细胞的相似特点：成牙本质细胞与成骨细胞、成牙骨质细胞的相似特点：产生胶原纤维、蛋白多糖等基质成分产生胶原纤维、蛋白多糖等基质
10、成分 这些成分随后均可发生钙化这些成分随后均可发生钙化 超微结构超微结构蛋白质分泌细胞的普遍特征：蛋白质分泌细胞的普遍特征：高度有序粗面内质网高度有序粗面内质网 明显高尔基复合体明显高尔基复合体 分泌颗粒、溶酶体分泌颗粒、溶酶体 大量线粒体、富含大量线粒体、富含RNARNA 一个较大胞核一个较大胞核 1-4 1-4个明显核仁个明显核仁 20成牙本质细胞成牙本质细胞 成牙本质细胞与成骨细胞、成牙骨质细胞间的最大不同：成牙本质细胞与成骨细胞、成牙骨质细胞间的最大不同：形态学特征：形态学特征：成骨细胞与成牙骨质细胞为多边形、立方形成骨细胞与成牙骨质细胞为多边形、立方形 完全发育的成牙本质细胞呈高柱状
11、完全发育的成牙本质细胞呈高柱状 与所形成结构间的解剖关系：与所形成结构间的解剖关系：骨和牙骨质内成骨细胞、成牙骨质细胞陷于基质内骨和牙骨质内成骨细胞、成牙骨质细胞陷于基质内 牙本质细胞向前发出胞浆突起形成牙本质小管牙本质细胞向前发出胞浆突起形成牙本质小管 21成牙本质细胞成牙本质细胞 合成合成1 1型胶原以及含型胶原以及含3 3条条 链的链的1 1型胶原三聚体型胶原三聚体 分泌蛋白多糖分泌蛋白多糖 （在内质网内合成、硫化，高尔基复合体内将多糖部分加在蛋白质分子上）（在内质网内合成、硫化，高尔基复合体内将多糖部分加在蛋白质分子上）牙本质唾液蛋白牙本质唾液蛋白 牙本质磷蛋白：牙本质特有蛋白牙本质磷
12、蛋白：牙本质特有蛋白 参与胞外基质的矿化参与胞外基质的矿化 酸性磷酸酶：存于高尔基复合体和溶酶体内酸性磷酸酶：存于高尔基复合体和溶酶体内 消化从前期牙本质吸收来的代谢产物消化从前期牙本质吸收来的代谢产物 碱性磷酸酶：参与牙本质矿化碱性磷酸酶：参与牙本质矿化22成牙本质细胞突成牙本质细胞突 占牙本质小管的大部分空间占牙本质小管的大部分空间 介导管周牙本质的形成介导管周牙本质的形成 主要超微结构成分：微管和微丝主要超微结构成分：微管和微丝 微管从胞体发出伸展入胞突内微管从胞体发出伸展入胞突内 与细胞长轴平行与细胞长轴平行 两者与胞浆延伸、物质运转两者与胞浆延伸、物质运转 构成结构框架有关构成结构框
13、架有关 伸展度：有争议伸展度：有争议 存在于牙本质全长？仅局限于牙本质的内存在于牙本质全长？仅局限于牙本质的内1/31/3？1/21/2？23 成纤维细胞成纤维细胞 牙髓中的主体细胞牙髓中的主体细胞牙髓细胞牙髓细胞 组织特异性细胞组织特异性细胞分化为成牙本质样细胞等分化为成牙本质样细胞等 产生产生型和型和型胶原纤维、糖蛋白和糖胺多糖型胶原纤维、糖蛋白和糖胺多糖 吞噬和降解胶原纤维吞噬和降解胶原纤维 制造和维持细胞外基质的基质蛋白制造和维持细胞外基质的基质蛋白 调节分布于整个牙髓中的胶原含量水平调节分布于整个牙髓中的胶原含量水平 24早期分化的细胞呈高柱状早期分化的细胞呈高柱状 高尔基复合体不显
14、著、大量游离核糖酸高尔基复合体不显著、大量游离核糖酸 散在粗面内质网散在粗面内质网 成熟细胞呈卫星状或细长的纺锤状成熟细胞呈卫星状或细长的纺锤状 高尔基复合体增大、粗面内质网增加、分泌小泡高尔基复合体增大、粗面内质网增加、分泌小泡细胞间通过突起接触细胞间通过突起接触 多为间隙连接方式多为间隙连接方式 25 防御细胞防御细胞巨噬细胞巨噬细胞 单核细胞离开血液进入组织分化而成，或来源于间质细胞单核细胞离开血液进入组织分化而成，或来源于间质细胞 大部分在胞吞和吞噬作用中十分活跃大部分在胞吞和吞噬作用中十分活跃 游走能力和吞噬活性游走能力和吞噬活性 作为清道夫清除红细胞碎片、死细胞和外源性抗原作为清道
15、夫清除红细胞碎片、死细胞和外源性抗原 摄入细胞内的物质可被溶酶体酶消化摄入细胞内的物质可被溶酶体酶消化 26 防御细胞防御细胞巨噬细胞巨噬细胞小部分作为佐细胞小部分作为佐细胞 通过处理和呈递针对淋巴细胞的抗原来参加免疫反应通过处理和呈递针对淋巴细胞的抗原来参加免疫反应 处理过的处理过的AgAg结合至巨噬细胞结合至巨噬细胞型组织相容性型组织相容性Ag上上 与免疫补体性与免疫补体性T细胞上的特殊受体反应细胞上的特殊受体反应 是是T T细胞依赖性免疫反应的最重要环节细胞依赖性免疫反应的最重要环节 27巨噬细胞巨噬细胞 受到感染后受到感染后 产生多种水溶性因子（白介素产生多种水溶性因子（白介素-1-1
16、、TNFTNF、生长因子等）、生长因子等）树突状细胞树突状细胞 免疫系统的佐细胞免疫系统的佐细胞 最初在淋巴组织中发现最初在淋巴组织中发现 广泛存在结缔组织中广泛存在结缔组织中 上皮或粘膜处可发现相似的细胞上皮或粘膜处可发现相似的细胞朗格罕死细胞朗格罕死细胞 统称为抗原呈递细胞统称为抗原呈递细胞 树状胞浆突起、有细胞表面树状胞浆突起、有细胞表面型抗原型抗原 在在T T细胞依赖性免疫反应中起重要作用细胞依赖性免疫反应中起重要作用 28 淋巴细胞：淋巴细胞：优势亚型是优势亚型是CD8CD8抑制性抑制性T T淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞：肥大细胞：广泛存在结缔组织中广泛存在结缔组织中 在血管周围呈小群分
17、布在血管周围呈小群分布 正常牙髓和炎症牙髓均存在正常牙髓和炎症牙髓均存在 颗粒内含肝素（抗凝血剂）和组织胺颗粒内含肝素（抗凝血剂）和组织胺 在炎症反应中起主要作用在炎症反应中起主要作用 29储备细胞储备细胞原始的未分化的间质细胞原始的未分化的间质细胞 可分化为成纤维细胞可分化为成纤维细胞 成牙本质细胞成牙本质细胞 巨噬细胞巨噬细胞 破骨细胞破骨细胞30细胞间成分细胞间成分 胶原纤维胶原纤维 支持牙髓组织中的其他结构成分支持牙髓组织中的其他结构成分 由成牙本质细胞和成纤维细胞合成和分泌由成牙本质细胞和成纤维细胞合成和分泌 型型56.4%：粗，位于较大血管和成牙本质细胞间：粗，位于较大血管和成牙本
18、质细胞间 型型41%：较细，整个牙髓：较细，整个牙髓 型型2%、微量、微量 型及原纤维素型及原纤维素31细胞间成分细胞间成分 胶原纤维胶原纤维年轻牙髓中年轻牙髓中 细小、银染黑色细小、银染黑色嗜银性纤维嗜银性纤维 不能形成束状而编制成精细的网状纤维不能形成束状而编制成精细的网状纤维 老年牙髓中老年牙髓中 粗大、非嗜银纤维束粗大、非嗜银纤维束 可用可用Masson三色染色或三色染色或Mallory三色结缔组织染色三色结缔组织染色 近根尖孔处的根髓内近根尖孔处的根髓内 32 基质基质细胞间不定形胶状物质细胞间不定形胶状物质 主要化学成分为蛋白多糖主要化学成分为蛋白多糖 分子结构主要为相互连接的糖胺
19、多糖长链和蛋白环分子结构主要为相互连接的糖胺多糖长链和蛋白环 牙髓中最基本的蛋白多糖是牙髓中最基本的蛋白多糖是 透明质酸、硫酸软骨素透明质酸、硫酸软骨素B B（牙齿萌出后）（牙齿萌出后）硫酸乙酰肝素硫酸乙酰肝素 硫酸软骨素（牙本质发生期）硫酸软骨素（牙本质发生期）33 基质功能基质功能 34 包绕和支持牙髓中的各种有形成分包绕和支持牙髓中的各种有形成分 （糖胺多糖长链形成相对硬的环状结构，产生一个支架，保留水分形成凝胶）（糖胺多糖长链形成相对硬的环状结构，产生一个支架，保留水分形成凝胶）血管与细胞间传递营养和废料的重要介质血管与细胞间传递营养和废料的重要介质 （糖胺多糖的阴离子长链能吸附不断通
20、过基质内细胞和血管间的营养物质代谢产物（糖胺多糖的阴离子长链能吸附不断通过基质内细胞和血管间的营养物质代谢产物和水中的阳离子和水中的阳离子离子交换树脂）离子交换树脂）抵制细菌及其毒性产物在牙髓中扩散抵制细菌及其毒性产物在牙髓中扩散作为分子筛，除去大的蛋白分子和尿素作为分子筛，除去大的蛋白分子和尿素糖胺多糖通过调节基质间隙的溶液、溶胶和水的扩散糖胺多糖通过调节基质间隙的溶液、溶胶和水的扩散 决定着牙髓的物理性能决定着牙髓的物理性能 组织液组织液来源于毛细血管来源于毛细血管 成分与血浆相似成分与血浆相似组织压：组织压：血管：血管：牙槽动脉分支牙槽动脉分支 牙髓动脉牙髓动脉 毛细血管丛毛细血管丛 小
21、静脉小静脉 牙槽静脉牙槽静脉淋巴管：淋巴管：淋巴毛细管淋巴毛细管 小淋巴管小淋巴管 与牙周膜淋巴管吻合与牙周膜淋巴管吻合 前牙至亥下前牙至亥下 后牙至合下或颈深部淋巴结后牙至合下或颈深部淋巴结神经神经35第二节第二节 牙髓的功能牙髓的功能形成功能形成功能：原发性牙本质，继发性牙本质原发性牙本质，继发性牙本质第三期牙本质第三期牙本质 反应性牙本质反应性牙本质 修复性牙本质修复性牙本质 36营养功能营养功能：上、下牙槽动脉上、下牙槽动脉感觉功能感觉功能38阀低阀低 A 纤纤 维维 不敏感不敏感尖锐刺痛尖锐刺痛 （末梢分布在牙髓牙本质交界）（末梢分布在牙髓牙本质交界）电电、温度、机械刺激温度、机械刺
22、激 炎性介质、压力刺激炎性介质、压力刺激 阀高阀高 C C 纤纤 维维 敏感敏感 （末梢遍布整个牙髓）（末梢遍布整个牙髓）烧灼样剧痛烧灼样剧痛39阀门控制学说 L:A、A、A?纤维纤维 （触觉和压觉（触觉和压觉)S:A、C纤维纤维（痛觉）（痛觉）40防御功能防御功能：修复性牙本质（刺激性牙本质）：修复性牙本质（刺激性牙本质）炎症反应炎症反应41管腔闭塞或消失管腔闭塞或消失 第三节第三节 牙髓增龄性变化牙髓增龄性变化42髓腔变小、髓角变低、根尖孔变窄、根管走向趋复杂髓腔变小、髓角变低、根尖孔变窄、根管走向趋复杂细胞成分减少、胶原增多（尤其在根髓）细胞成分减少、胶原增多（尤其在根髓）神经纤维和血管
23、数目减少神经纤维和血管数目减少敏感性下降、防御和修复能力降低敏感性下降、防御和修复能力降低管周牙本质增加和硬化牙本质形成管周牙本质增加和硬化牙本质形成牙本质通透性降低牙本质通透性降低牙髓钙化性变增加牙髓钙化性变增加根管治疗难度加大根管治疗难度加大43不同年龄牙本骨质界与解剖根尖的关系不同年龄牙本骨质界与解剖根尖的关系X X线片上根尖位置线片上根尖位置年老时解剖根尖位置年老时解剖根尖位置年轻时解剖根尖位置年轻时解剖根尖位置牙本骨质界牙本骨质界(1)44一、牙骨质一、牙骨质1.1.将牙周膜的主纤维附着将牙周膜的主纤维附着于根面上于根面上2.2.细胞性牙骨质沉积细胞性牙骨质沉积 补补偿牙冠的磨耗偿牙
24、冠的磨耗 牙根增长牙根增长 根尖孔缩小根尖孔缩小 诱发增龄性变化诱发增龄性变化 组织学根尖组织学根尖3.3.修复牙根病理性和生理修复牙根病理性和生理性吸收性吸收4.4.根尖硬组织屏障根尖硬组织屏障第四节第四节 根尖周组织生理学特点根尖周组织生理学特点45二、牙周膜二、牙周膜 由成束的胶原纤维和其间的疏松结缔组织构成由成束的胶原纤维和其间的疏松结缔组织构成 具有悬吊和支持作用具有悬吊和支持作用神经：神经：触觉感受器和痛觉感受器触觉感受器和痛觉感受器 患牙患牙可定位可定位血管：血管：侧支血液循环及淋巴管较丰富侧支血液循环及淋巴管较丰富 营养牙骨质营养牙骨质1.1.牙槽动脉在进入根尖孔前的分支牙槽动
25、脉在进入根尖孔前的分支2.2.牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜3.3.牙龈血管分支到牙周膜牙龈血管分支到牙周膜细胞：细胞：成纤维细胞、组织细胞、未分化的间质细胞成纤维细胞、组织细胞、未分化的间质细胞 成牙骨质细胞、成骨细胞、破骨细胞成牙骨质细胞、成骨细胞、破骨细胞46三、牙槽骨三、牙槽骨固有牙槽骨固有牙槽骨（硬骨板、筛状板）（硬骨板、筛状板）支持骨支持骨 根尖周炎疼痛根尖周炎疼痛 无急性牙髓炎严重无急性牙髓炎严重47第一节第一节 微生物因素微生物因素 第二节第二节 物理因素物理因素第三节第三节 化学因素化学因素 第十三章第十三章 病因及发病机制病因及发病机制48第一
26、节第一节 微生物因素微生物因素 细菌是牙髓病最主要的致病因素细菌是牙髓病最主要的致病因素牙髓感染是根尖周炎发生发展的前提条件牙髓感染是根尖周炎发生发展的前提条件一、证据：一、证据：1890年年Miller1965年年Kakehashi无菌鼠实验无菌鼠实验 普通鼠普通鼠：第八天开始：第八天开始 牙髓坏死和根尖周病变牙髓坏死和根尖周病变 无菌鼠：无菌鼠：42天观察期内基本无炎症天观察期内基本无炎症 创面愈合（修复性牙本质桥形成）创面愈合（修复性牙本质桥形成）猴牙根尖周模型的细菌学研究猴牙根尖周模型的细菌学研究 暴露髓腔暴露髓腔1-2周或髓腔接种细菌周或髓腔接种细菌/内毒素内毒素49二、致病菌二、致
27、病菌 7070年代前年代前 兼性厌氧菌兼性厌氧菌 优势菌是链球菌、微球菌、乳酸杆菌优势菌是链球菌、微球菌、乳酸杆菌7070年代后年代后 厌氧菌是感染根管内的优势菌厌氧菌是感染根管内的优势菌目前目前 根管和根尖周的感染根管和根尖周的感染 是以厌氧菌为主的混合感染是以厌氧菌为主的混合感染 50（一）牙髓微生态的选择性（一）牙髓微生态的选择性 700700种细菌、真菌、螺旋体、病毒等种细菌、真菌、螺旋体、病毒等 1 11212种种1.1.营养营养 龈下菌斑细菌在血清中利用营养的特点：龈下菌斑细菌在血清中利用营养的特点：少量碳水化合物被酵解糖细菌消耗，产生乳酸、甲酸少量碳水化合物被酵解糖细菌消耗，产生
28、乳酸、甲酸蛋白质水解、氨基发酵、碳水化合物被继续利用蛋白质水解、氨基发酵、碳水化合物被继续利用 （中间类杆菌、小韦荣菌、具核梭杆菌和真杆菌）（中间类杆菌、小韦荣菌、具核梭杆菌和真杆菌）蛋白质进一步被降解、氨基酸被严重发酵蛋白质进一步被降解、氨基酸被严重发酵 （微小消化链球菌、（微小消化链球菌、具核梭杆菌和真杆菌具核梭杆菌和真杆菌）只有适者生存：只有适者生存：中间普氏菌、牙龈卟啉菌和牙髓卟啉菌中间普氏菌、牙龈卟啉菌和牙髓卟啉菌 具有强的降解蛋白、利用氨基酸和多肽的能力具有强的降解蛋白、利用氨基酸和多肽的能力512.2.氧化还原电势（氧化还原电势（EhEh）由血液中的养分维持由血液中的养分维持 血
29、供不良或有需氧菌、兼性厌氧菌感染血供不良或有需氧菌、兼性厌氧菌感染 局部局部EhEh降低降低 厌氧菌继发感染厌氧菌继发感染 厌氧菌成为优势菌厌氧菌成为优势菌523.3.细菌相互作用细菌相互作用 相互依赖的食物链相互依赖的食物链 相互拮抗作用相互拮抗作用 产黑色素类杆菌产生细菌素抑制某些产黑色素类杆菌产生细菌素抑制某些G+G+牙髓卟啉菌在体外抑制中间普氏菌牙髓卟啉菌在体外抑制中间普氏菌 感染根管中难以同时检出这两种菌感染根管中难以同时检出这两种菌53梭形杆菌梭形杆菌真杆菌真杆菌类杆菌类杆菌消化链球菌消化链球菌嗜二氧化碳嗜二氧化碳噬纤维菌噬纤维菌埃肯菌埃肯菌链球菌链球菌放线菌放线菌真杆菌真杆菌弯曲
30、菌弯曲菌直形沃廉菌直形沃廉菌纤细类杆菌纤细类杆菌牙髓卟啉菌牙髓卟啉菌牙龈卟啉菌牙龈卟啉菌中间普氏菌中间普氏菌韦荣菌韦荣菌琥珀酸盐琥珀酸盐甲酸甲酸H2H2COCO2 2NHNH3 3乙酸盐乙酸盐乳酸乳酸氯化血红素氯化血红素甲萘醌甲萘醌常见根管感染细菌的营养关系常见根管感染细菌的营养关系天冬氨酸盐天冬氨酸盐54（二）优势菌（二）优势菌1.炎症牙髓：炎症牙髓：细菌种类与感染途径和髓腔是否开放有关细菌种类与感染途径和髓腔是否开放有关多为牙本质深层的一些细菌（多为牙本质深层的一些细菌（兼性厌氧菌和厌氧菌）兼性厌氧菌和厌氧菌）髓腔开放时口腔许多细菌可检出，厌氧菌极少髓腔开放时口腔许多细菌可检出，厌氧菌极少
31、牙髓炎症程度与细菌数量和作用时间呈正相关牙髓炎症程度与细菌数量和作用时间呈正相关552.2.感染根管：感染根管：厌氧菌是主要细菌厌氧菌是主要细菌 最常见优势菌：最常见优势菌：卟啉单胞菌、普氏菌卟啉单胞菌、普氏菌 卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌等与卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌等与根尖部疼痛、肿胀、叩痛和窦道形成有关根尖部疼痛、肿胀、叩痛和窦道形成有关 产黑色素普氏菌、产黑色素普氏菌、牙髓卟啉单胞菌牙髓卟啉单胞菌和牙龈卟啉单和牙龈卟啉单胞菌胞菌 与急性根尖周炎症和根管内恶臭关系最密切与急性根尖周炎症和根管内恶臭关系最密切562.2.感染根管：感染根管：厌氧菌是主要细菌厌氧菌是主要
32、细菌 顽固性根尖周病变和窦道不愈可能与放线菌感染有关顽固性根尖周病变和窦道不愈可能与放线菌感染有关 与深牙周袋中的微生物有高度相似性与深牙周袋中的微生物有高度相似性 螺旋体的数量有差异（暗视野显微镜计数）螺旋体的数量有差异（暗视野显微镜计数）牙髓源性牙髓源性010、牙周源性、牙周源性30583.3.根尖周组织：根尖周组织：根管治疗后疾病根管治疗后疾病 57 三、感染途径三、感染途径 牙体：牙本质小管（覆盖牙髓的牙本质变薄牙体：牙本质小管（覆盖牙髓的牙本质变薄 0.2 0.2mmmm）牙髓暴露牙髓暴露 5859 三、感染途径三、感染途径 牙周：逆行性感染牙周：逆行性感染 血源：血源：引菌作用引菌
33、作用 牙髓代谢障碍或损伤牙髓代谢障碍或损伤 （外伤、手机、树脂）外伤、手机、树脂）一过性菌血症一过性菌血症 （刷牙、洁牙、拔牙、（刷牙、洁牙、拔牙、RCTRCT）牙髓感染牙髓感染 60四、致病机制四、致病机制61 荚膜：荚膜：保护菌体细胞免受吞噬保护菌体细胞免受吞噬 有利于细菌对组织的附着有利于细菌对组织的附着 细菌养料贮存点细菌养料贮存点62 纤毛：纤毛：参与细菌的聚集和对组织的附着（粘附因子）参与细菌的聚集和对组织的附着（粘附因子）在细菌结合时传递遗传信息在细菌结合时传递遗传信息 增强抵抗力增强抵抗力 胞外小泡：胞外小泡：具有与母体细胞类似的荚膜结构具有与母体细胞类似的荚膜结构 其抗原可中
34、和抗体而保护母体菌细胞其抗原可中和抗体而保护母体菌细胞 含有酶和其它毒性物质含有酶和其它毒性物质 与细菌的凝集、附着、溶血和组织溶解有关与细菌的凝集、附着、溶血和组织溶解有关 63内毒素：内毒素：G-G-细胞壁外膜中细胞壁外膜中脂多糖（脂多糖（LPSLPS）成分）成分 对维持细菌外膜的稳定性和通透性以及致病机制中发挥作用对维持细菌外膜的稳定性和通透性以及致病机制中发挥作用 细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放 非蛋白，耐热非蛋白，耐热 类类脂脂A A是是LPSLPS的毒性及生物活性中心的毒性及生物活性中心人体对细菌内毒素极为敏感，人体对细菌内毒素
35、极为敏感，1-5ng/kg-1-5ng/kg-发热发热增加血管通透性，趋化中性粒细胞，诱发溶酶体酶和增加血管通透性，趋化中性粒细胞，诱发溶酶体酶和PGPG的释放的释放急性炎症反应、脓肿、疼痛、骨吸收急性炎症反应、脓肿、疼痛、骨吸收64内毒素：内毒素：含量与临床症状和和骨破坏的范围正相关含量与临床症状和和骨破坏的范围正相关致炎因子致炎因子脂质大分子脂质大分子 比细菌更易进入根尖周组织比细菌更易进入根尖周组织 细胞毒性细胞毒性直接作用于成纤维细胞直接作用于成纤维细胞 抑制有丝分裂和抑制有丝分裂和DNADNA合成合成 破坏组织屏障使炎症扩散破坏组织屏障使炎症扩散骨吸收骨吸收激活造血干细胞变为破骨细胞
36、激活造血干细胞变为破骨细胞 通过多形核白细胞和通过多形核白细胞和T/BT/B淋巴细胞淋巴细胞 介导的内源性调节因子至骨吸收介导的内源性调节因子至骨吸收65 酶：酶：基质崩解、细菌扩散基质崩解、细菌扩散胶原酶破坏胶原、胶原酶破坏胶原、激酶、激固酶溶解纤维蛋白激酶、激固酶溶解纤维蛋白透明质酸酶、硫酸软骨素酶消化基质透明质酸酶、硫酸软骨素酶消化基质降解蛋白质和降解蛋白质和DNADNA、直接损伤组织细胞直接损伤组织细胞（蛋白酶和核酸酶）（蛋白酶和核酸酶）中和抗体和补体成分、保护细菌中和抗体和补体成分、保护细菌66 代谢产物：代谢产物：直接毒害细胞直接毒害细胞 导致组织损伤导致组织损伤 影响中性白细胞的
37、趋化、脱颗粒和吞噬功能（有机酸）影响中性白细胞的趋化、脱颗粒和吞噬功能（有机酸）抑制成纤维细胞和抑制成纤维细胞和T T细胞的分裂（丁酸）细胞的分裂（丁酸）刺激白细胞介素刺激白细胞介素1 1的释放的释放 导致骨吸收（丁酸）导致骨吸收（丁酸）吲哚，氨，硫化物（产黑菌、口臭）吲哚，氨，硫化物（产黑菌、口臭）67五、宿主对细菌感染的反应五、宿主对细菌感染的反应 非特异性免疫反应：非特异性免疫反应：炎症反应炎症反应68 炎炎性性细胞细胞:中性粒细胞、单核细胞中性粒细胞、单核细胞（吞噬和降解细菌吞噬和降解细菌等）等）嗜酸性和嗜碱性粒细胞嗜酸性和嗜碱性粒细胞、肥大细胞肥大细胞 淋巴细胞和浆细胞淋巴细胞和浆细
38、胞 （发挥免疫作用发挥免疫作用）白细胞释放的溶酶体酶白细胞释放的溶酶体酶（组织损伤作用组织损伤作用）炎症介质炎症介质：前列腺素前列腺素、白三烯白三烯、神经肽、组胺、神经肽、组胺、5-5-羟色胺羟色胺 补体成分、各种细胞因子补体成分、各种细胞因子 血管扩张、血管通透性升高、趋化、血管扩张、血管通透性升高、趋化、疼痛、骨吸收疼痛、骨吸收特异性免疫反应特异性免疫反应 抗原抗原-细菌及其产物细菌及其产物 某些根管治疗药物（甲醛甲酚，樟脑酚等半抗原）某些根管治疗药物（甲醛甲酚，樟脑酚等半抗原）抗原提呈细胞抗原提呈细胞巨噬细胞：牙髓基质中巨噬细胞：牙髓基质中 树突状细胞：成牙本质细胞层和血管周围树突状细胞
39、：成牙本质细胞层和血管周围 各种免疫球蛋白、肥大细胞、各种免疫球蛋白、肥大细胞、K K细胞核补体细胞核补体抗体介导的免疫反应抗体介导的免疫反应 NKNK细胞、细胞、T T细胞和多种细胞因子细胞和多种细胞因子细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应 69 第二节第二节 物理因素物理因素 一、创伤一、创伤 急性：交通事故、医疗意外、超充和超备急性：交通事故、医疗意外、超充和超备 慢性：创伤性咬合、磨牙症、充填物高陡慢性：创伤性咬合、磨牙症、充填物高陡70二、温度二、温度备洞（施力、冷却、转速、车针、时备洞（施力、冷却、转速、车针、时间、窝洞深度）间、窝洞深度）充填材料和抛光充填材料和抛光71三、电流三
40、、电流 修复体、牙髓活力电测验器、电离子导入器、修复体、牙髓活力电测验器、电离子导入器、切龈刀切龈刀四、激光四、激光 红宝石激光红宝石激光NdNd激光激光COCO2 2激光激光72第三节第三节 化学因素化学因素 一、充填材料一、充填材料 细菌及其毒性产物：微渗漏细菌及其毒性产物：微渗漏 材料毒性：磷酸锌粘固粉、氧化锌、自凝塑胶、树脂材料毒性：磷酸锌粘固粉、氧化锌、自凝塑胶、树脂 牙本质涂层中的细菌牙本质涂层中的细菌 73第三节第三节 化学因素化学因素 二、酸蚀剂和粘结剂二、酸蚀剂和粘结剂 酸的强度、酸蚀时间和剩余牙本质厚度酸的强度、酸蚀时间和剩余牙本质厚度三、消毒药物三、消毒药物 化学性尖周炎
41、化学性尖周炎 74第一节第一节 病史采集病史采集 一、主诉一、主诉 患者自己的语言患者自己的语言 部位、主要症状、持续时间部位、主要症状、持续时间 第十四章第十四章 检查和诊断方法检查和诊断方法75二、现病史二、现病史 部位：牵涉痛部位：牵涉痛 发作方式和频率：自发痛，激发痛发作方式和频率：自发痛，激发痛 持续性疼痛，间歇性疼痛持续性疼痛，间歇性疼痛 发作时间：白天痛，夜间痛，疼痛间隔时间发作时间：白天痛，夜间痛，疼痛间隔时间 加重或减轻的因素加重或减轻的因素 治疗史治疗史76三、全身病史三、全身病史 系统病史系统病史 传染病史传染病史 药物过敏史药物过敏史 精神和心理病史精神和心理病史 77
42、第二节第二节 临床检查临床检查一、基本临床检查一、基本临床检查 口镜、镊子、探针口镜、镊子、探针 望诊：望诊：口外、口内（牙、牙周、粘膜）口外、口内（牙、牙周、粘膜）探诊：探诊：龋齿、牙周、窦道龋齿、牙周、窦道 叩：叩：水平向（侧向）、垂直向水平向（侧向）、垂直向 松：松：78 触诊（扪诊）：触诊（扪诊）：用手指或器械触扪可疑病变部位用手指或器械触扪可疑病变部位 了解病变硬度、质地、范围、形状、活动度了解病变硬度、质地、范围、形状、活动度 口内外肿物、淋巴结、颞颌关节口内外肿物、淋巴结、颞颌关节 咬合创伤、根尖周组织咬合创伤、根尖周组织79二、临床检查方法二、临床检查方法（一）牙髓活力测验（一
43、）牙髓活力测验 牙髓活力温度测验：牙髓活力温度测验：根据患牙对冷或热刺激的反应根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法来检查牙髓状态的一种诊断方法 1010、60 60 801.1.操作前准备：操作前准备：说明目的、选择对照、隔湿说明目的、选择对照、隔湿 冷水、小冰棒、氯乙烷、二氧化碳冷水、小冰棒、氯乙烷、二氧化碳 牙胶、橡皮轮、金属器械牙胶、橡皮轮、金属器械 812.2.临床意义临床意义 短暂的轻至中度不适或疼痛短暂的轻至中度不适或疼痛牙髓正常牙髓正常 一过性疼痛一过性疼痛可复性牙髓炎可复性牙髓炎 持续性疼痛持续性疼痛不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎 冷刺激缓解冷刺激缓解急性化脓性
44、牙髓炎急性化脓性牙髓炎 无反应无反应牙髓坏死牙髓坏死 假阴性假阴性 82 牙髓电活力测验：牙髓电活力测验：根据患牙对电刺激的反应根据患牙对电刺激的反应 来检查牙髓状态的一种诊断方法来检查牙髓状态的一种诊断方法1.1.操作方法操作方法 操作前准备：操作前准备：说明目的、选择对照、隔湿、置电流导体说明目的、选择对照、隔湿、置电流导体 部位：颊（唇）中部位：颊（唇）中1/3 1/3、颈、颈1/31/3 从从“0 0”开始、取平均值开始、取平均值 832.2.临床意义临床意义 与对照牙对比才有意义与对照牙对比才有意义 在判断牙髓是死髓或活髓方面较可靠在判断牙髓是死髓或活髓方面较可靠 无反应无反应牙髓坏
45、死牙髓坏死 反应值较大反应值较大牙髓有变性改变或部分坏死牙髓有变性改变或部分坏死 反应值较小反应值较小牙髓处于较敏感状态牙髓处于较敏感状态 843.3.引起假阳性的原因引起假阳性的原因 探头或电极接触了大面积的金属修复体或牙龈探头或电极接触了大面积的金属修复体或牙龈 未充分隔湿未充分隔湿、干燥被测牙干燥被测牙 液化性坏死的牙髓可传导电流液化性坏死的牙髓可传导电流 患者过度紧张或焦虑患者过度紧张或焦虑4.4.引起假阴性的原因引起假阴性的原因 患者事先用过镇痛剂患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等麻醉剂或酒精饮料等 探头或电极未有效接触牙面探头或电极未有效接触牙面 新萌出牙根尖尚未发育完全新萌出
46、牙根尖尚未发育完全 根管内过度钙化根管内过度钙化 刚有过外伤刚有过外伤4.4.禁忌证：禁忌证：心脏安装有起博器的患者心脏安装有起博器的患者 87 选择性麻醉：选择性麻醉：可疑的两颗牙分别位于上、下颌或不相邻的上颌可疑的两颗牙分别位于上、下颌或不相邻的上颌 先上后下、先前再后先上后下、先前再后 试验性备洞：试验性备洞：最可靠、最谨慎最可靠、最谨慎88（二）影像学检查（二）影像学检查 X X线检查：线检查：牙髓病和根尖周病基本、必须的检查手段牙髓病和根尖周病基本、必须的检查手段作用：作用：了解是牙体是否发育异常了解是牙体是否发育异常 龋坏及部位和范围龋坏及部位和范围 89发现牙髓、牙周和根尖周组织
47、的异常改变发现牙髓、牙周和根尖周组织的异常改变 (牙髓腔钙化牙髓腔钙化)90发现牙髓、牙周和根尖周组织的异常改变发现牙髓、牙周和根尖周组织的异常改变 (根内吸收根内吸收)91发现牙髓、牙周和根尖周组织的异常改变发现牙髓、牙周和根尖周组织的异常改变(根裂、根外吸收根裂、根外吸收)92牙胶示踪协助鉴定病源牙牙胶示踪协助鉴定病源牙了解既往牙髓治疗情况了解既往牙髓治疗情况93确定牙根及根管的数目、形态、方向和弯曲情况确定牙根及根管的数目、形态、方向和弯曲情况估计和测量根管工作长度估计和测量根管工作长度94质量评价质量评价既往病史既往病史95工作长度工作长度协助并发症的诊断和处理协助并发症的诊断和处理96常规常规X X线片的局限性：线片的局限性：不能准确反应根尖周骨质破坏的量不能准确反应根尖周骨质破坏的量 显示三维物体的二维图像显示三维物体的二维图像 影像重叠易导致误诊影像重叠易导致误诊 医生的投照技术和阅片能力会影响诊断结果医生的投照技术和阅片能力会影响诊断结果 X X线对人体有辐射危害线对人体有辐射危害 97锥型束锥型束CTCT检查检查锥型束锥型束CTCT能提供能提供X X线片检查所不能提供的三围立体信息，线片检查所不能提供的三围立体信息，对牙髓病和根尖周病有更加全面准确的了解。对牙髓病和根尖周病有更加全面准确的了解。手术显微镜检查手术显微镜检查
