1、第三节、常见异常心电图n一、心房肥大n二、心室肥大n三、心肌缺血与心肌梗死n四、心律失常一、心一、心房肥大房肥大 由正常心电图各波形命名的原理可知：由正常心电图各波形命名的原理可知： 心房激动形成心房激动形成P P波，因此应从分析波，因此应从分析P P波的形态、波的形态、 电压入手判断心房肥大。电压入手判断心房肥大。 主要表现为：主要表现为：P P波异常波异常增宽或增高。增宽或增高。 1 1左心房肥大左心房肥大 心电图特点：心电图特点：P P 波波增宽，时间增宽，时间0.12s0.12s，常，常呈双峰呈双峰 型，双型，双峰间距峰间距0.04s0.04s ，此变化在此变化在、 、aVLaVL导联
2、导联明显明显临床意义：常临床意义：常见于二尖瓣狭窄，故又被称为见于二尖瓣狭窄，故又被称为 “二尖二尖 瓣瓣型型”P P波波2右心房肥大右心房肥大 心电图特点：心电图特点： P P 波尖而高耸，幅度波尖而高耸，幅度0.25mV0.25mV 此此 变化在变化在、aVFaVF导导联联明显明显 临床意义：常临床意义：常见于慢性肺源性心脏病，故又见于慢性肺源性心脏病，故又称为称为 “肺型肺型”P P波。波。3 3左、右心房肥大左、右心房肥大 心电图特点：心电图特点：P P 波异常高大、增宽呈双峰型。波异常高大、增宽呈双峰型。 临床意义：常临床意义：常见于风湿性心瓣膜病变和某些见于风湿性心瓣膜病变和某些先
3、天先天 性性心脏病。心脏病。二、心二、心室肥大室肥大o左心室的心肌明显厚于右心室，正常时综合心电左心室的心肌明显厚于右心室，正常时综合心电 向量表现为左心室占向量表现为左心室占优势；优势； o当左心室发生肥大时，左心室占优势的特征表现当左心室发生肥大时，左心室占优势的特征表现 更为特出；更为特出； o当右心室肥大时，正常左心室占优势的情况可能当右心室肥大时，正常左心室占优势的情况可能 逆转为右心室占优势。逆转为右心室占优势。 1 1左心室肥大左心室肥大 心电图特点：心电图特点： QRS电压增高（左心室高电压）电压增高（左心室高电压） RV5或或RV62.5mV； RV5 + SVl4.0mV（
4、男）；（男）；RV5 + SVl3.5mV（女）；（女）； RI1.5 mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV； RI + R2.5mV。 额面心电轴左偏额面心电轴左偏 STST段、段、T T波变化：反映左心室壁导联的波变化：反映左心室壁导联的V5V5、V6V6或以或以R R波波为主的导联中，为主的导联中，STST段压低，段压低，T T波低平，双相或倒置。波低平，双相或倒置。 临床意义：常见于左室负荷过重的疾病，如高血压、临床意义：常见于左室负荷过重的疾病，如高血压、 主动脉狭窄、主动脉关闭不全等。主动脉狭窄、主动脉关闭不全等。2 2右心室肥大右心室肥大 心电图特点：心电图特点： V1导
5、联导联RS1，V5导联导联RS1； QRS波在波在V1或或V2呈大呈大“R”波形（波形（qR、R、Rs或或rsR型）；型）； RVl+SV51.05 mV（重症可（重症可1.2mV）；）； RavL0.5 mV 心电轴右偏；心电轴右偏； STST段、段、T T波变化：反映右心室壁的导联波变化：反映右心室壁的导联V1V1、V2V2中，中，STST段段压低，压低，T T波双相或倒置。波双相或倒置。临床意义：主要见于右心室负荷过重的疾病，如肺动临床意义：主要见于右心室负荷过重的疾病，如肺动 脉狭窄、慢性肺心病等。脉狭窄、慢性肺心病等。1).1).右右心室心室肥厚肥厚轻度轻度 左心室仍占优势，或没有任
6、何心电图改变或出现左心室仍占优势，或没有任何心电图改变或出现QRSQRS波群电轴右偏，注意波群电轴右偏，注意I I导联导联S SR R振幅振幅, ,表表明额面明额面电轴轻度增加超过电轴轻度增加超过+90+90，达到电轴右偏的界限。，达到电轴右偏的界限。 2).2).右右心室肥厚心室肥厚中度中度V1V1导联导联R R波增高。波增高。 3).3).右右心室肥厚心室肥厚重度重度 I I导联以负向波为主，导联以负向波为主，V1V1导联以正向波为主，出现导联以正向波为主，出现右心室劳损：右心室劳损：V1V1 V3V3的的STST段压低和段压低和T T波倒置。波倒置。 4).4).右右心室肥厚心室肥厚新生
7、儿新生儿 胎胎儿发育期间，肺循环阻力体循环阻力，因此儿发育期间，肺循环阻力体循环阻力，因此新生儿右心室较左心室肥厚。肥厚是一种代偿状态新生儿右心室较左心室肥厚。肥厚是一种代偿状态而不是病理状态。而不是病理状态。 3 3左、右心室肥大左、右心室肥大 典型表现：左心室肥大典型表现：左心室肥大+右心室肥大。右心室肥大。三、三、心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 缺血缺血：得不到充分的氧合血液供应；：得不到充分的氧合血液供应； 损伤损伤：心室肌血液供应中断；：心室肌血液供应中断； 梗死梗死：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。 1 1、心、
8、心肌缺血肌缺血 主主要见于冠心病发生冠状动脉供血不足时，根据心要见于冠心病发生冠状动脉供血不足时，根据心室壁受累的层次，大致出现两类心电图的改变。在心室壁受累的层次，大致出现两类心电图的改变。在心电图上则出现典型的心肌缺血型电图上则出现典型的心肌缺血型STST段、段、T T波改变。波改变。 （1 1）T T波改变波改变 n大致出现两种类型的心电图特征。大致出现两种类型的心电图特征。 1）心内膜下缺血）心内膜下缺血 对称性高耸对称性高耸T波：与波：与QRS主波方向一致。主波方向一致。 2）心外膜下缺血）心外膜下缺血 对称性倒置对称性倒置T波：与正常方向相反。波：与正常方向相反。 （2 2）STS
9、T段的改变段的改变 o相对相对T波而言，波而言，ST段变化是心肌需求增加所致段变化是心肌需求增加所致 缺血的可靠指标。缺血的可靠指标。 oST段的偏移可以是水平型、下斜型或上斜型。段的偏移可以是水平型、下斜型或上斜型。2 2、心、心肌损伤肌损伤 表表现为现为STST段抬高。与缺血相同，损伤是可以逆转段抬高。与缺血相同，损伤是可以逆转的并且不会持续存在。的并且不会持续存在。3 3、心、心肌梗死肌梗死 1 1）心）心肌梗死的基本心电图形肌梗死的基本心电图形 缺血缺血 损伤损伤 坏死坏死na. a. 缺血型改变缺血型改变 T T波的形态、振幅和方向波的形态、振幅和方向 心心内膜下心肌缺血：内膜下心肌
10、缺血：T T波直立，升支和降波直立，升支和降支对称支对称， 顶顶端变为尖耸的箭头状；端变为尖耸的箭头状； 心心外膜下心肌缺血：外膜下心肌缺血：T T波由直立变为倒置。波由直立变为倒置。nb. b. 损伤型改变损伤型改变STST段的偏移段的偏移 超急期超急期STST段段抬高抬高; ; 损伤期损伤期“单向曲线单向曲线”。nc. c. 坏死型改变坏死型改变 Q Q波形成波形成 异异常宽大增深的常宽大增深的Q Q波波形成形成; ; Q Q波时间波时间0.04s0.04s; ;振幅振幅1 1/ /4 R 4 R 。 2）典典型心肌型心肌梗死的演变梗死的演变n 心室某个区域损心室某个区域损伤，面向该区域的
11、伤，面向该区域的导联上导联上ST段抬高；段抬高；n 面向梗死区面向梗死区域的导联上出域的导联上出现现Q Q波；波； n 面向梗面向梗死区域的导死区域的导联上出现倒联上出现倒置置T T波；波；n 面向梗死区域面向梗死区域的导联抬高的的导联抬高的ST段回落到电位线，段回落到电位线，T波仍倒置。波仍倒置。全过程分期分期 早期（早期（超急性期）：超急性期）：STST段上抬，段上抬，T T波高耸；波高耸； 数分钟数分钟 - - 数数小时小时 急性期：急性期：病理性病理性Q Q波，波，STST段上抬，段上抬，T T波由直立变倒置；波由直立变倒置； 数小时数小时 - - 数数周周 近近期（亚急性期）：病理性
12、期（亚急性期）：病理性Q Q波，波，STST段回到段回到 基线，基线，T T 波由倒置较深逐渐变浅；波由倒置较深逐渐变浅； 数周数周 - - 数数月月 陈陈旧期（愈合期）：病理性旧期（愈合期）：病理性Q Q波，波，STST段回段回到基到基线，线，T T波波 不不再变再变化；化； 3 - 63 - 6月后月后 4 4）心肌梗死的）心肌梗死的定位诊断定位诊断 n心心肌梗死的发生部位与冠状动脉分支的供血区域肌梗死的发生部位与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上，通常根据梗死图形出现的导联来作相关。临床上，通常根据梗死图形出现的导联来作出梗死部位的定位判断。以左冠状动脉的前降支发出梗死部位的定位判断。以
13、左冠状动脉的前降支发生梗死的机会最多。生梗死的机会最多。 下壁：下壁：、aVF前前间壁：间壁：V1、V2 、V3 前壁前壁：V3、V4 、V5 广泛前壁：广泛前壁： V1 - V5侧壁：侧壁：、aVL、V5、V6后壁：后壁： V7- V9四、心律失常四、心律失常 正正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失
14、常。律失常。分分类类 1 1、正正常窦性心律常窦性心律 心电图特点心电图特点1 1P P波在波在、aVFaVF、V V4 4-V-V6 6导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置。导联倒置。2 2P-RP-R间期间期 0.120.120.200.20秒。秒。3 3同导联同导联P-PP-P间距差间距差0.120.12秒，秒， 0.120.12秒为窦性心律不秒为窦性心律不齐。齐。4 4频率频率 大多在大多在6060100100次次/ /分。分。（一）窦性心律和窦性心律失常（一）窦性心律和窦性心律失常窦性心律频率加快，成人窦性心律频率加快，成人100次次/min； P-R、QRS及及Q-T间期相应缩
15、短。间期相应缩短。 2 2、窦、窦性心动过速性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、 贫贫血、急血、急性失血、心肌炎、药物性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。等。n心电图表现为窦性心电图表现为窦性心律，频率心律，频率6060次次/min/min。 3 3、窦、窦性心动过缓性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲增高，甲状状腺功能低下、冠心病等。或由于应用腺功能低下、冠心病等。或由于应用 受体受体 阻阻滞剂、滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。维
16、拉帕米（异搏停）等药物引起。n窦性窦性心律，心律，同一导联上同一导联上P-P间期差异间期差异0.12s；4 4、窦、窦性心律不齐性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。常见于呼吸性窦性心律不齐。( (二二) ) 期前收缩期前收缩 期前收缩是最常见的心律失常，多为异位起搏点兴奋期前收缩是最常见的心律失常，多为异位起搏点兴奋性增高形成折返激动引起。按异位起搏点部位的不同，可性增高形成折返激动引起。按异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性三种，其中以室性期前收分为房性、房室交界区性、室性三种，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，房室交界区性较少见。缩最为常见，房性次之，房室交界区性较少见
17、。 1.1.房性期前收缩心电图特点房性期前收缩心电图特点(1) 1) 提前出现的提前出现的PP波，形态与窦性波，形态与窦性P P波略有不同。波略有不同。(2) P-R(2) P-R间期间期0.120.12秒。秒。(3) QRS(3) QRS波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未下波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未下传的房性期前收缩则传的房性期前收缩则PP波后无波后无QRSQRS波群。波群。(4) (4) 不完全性代偿间歇。不完全性代偿间歇。2.2.房室交界区性期前收缩心电图特点房室交界区性期前收缩心电图特点(1) (1) 逆行逆行PP波波 ，P P波在波在、aVFaVF导联倒置，导联倒置，
18、aVRaVR导导联直立。联直立。(2) P(2) P出现在出现在QRSQRS波群之前，波群之前，P-RP-R间期间期0.120.12秒；出秒；出现在现在QRSQRS波之后波之后R-PR-P，间期，间期0.200.20秒；秒；PP埋在埋在QRSQRS波群之中，则无波群之中，则无P P波。波。(3) QRS(3) QRS波群正常。波群正常。(4) (4) 多数为完全性代偿间歇。多数为完全性代偿间歇。3.3.室性期前收缩心电图特点室性期前收缩心电图特点(1) (1) 提前出现的提前出现的QRSQRS波群形态宽大畸形，时限波群形态宽大畸形，时限0.120.12秒。秒。(2) QRS(2) QRS波群前
19、无相关波群前无相关P P波。波。(3) T(3) T波宽大，常与波宽大，常与QRSQRS波群的主波方向相反。波群的主波方向相反。(4) (4) 完全性代偿间歇。完全性代偿间歇。 ( (三三) ) 异位心动过速异位心动过速 异位心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快异位心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现速异位心律（期前收缩连续出现3 3次或次或3 3次以上）。按异位节律点次以上）。按异位节律点出现的部位可分房性、房室交界区性、室性三大类，心室率过快出现的部位可分房性、房室交界区性、室性三大类，心室率过快时前两类不易区别，可统称室上性阵发性心
20、动过速。时前两类不易区别，可统称室上性阵发性心动过速。1 1、阵发性室上性心动过速心电图特点、阵发性室上性心动过速心电图特点(1) (1) 房性房性PP波，频率多在波，频率多在160160250250次次/ /分，节律分，节律规整；规整；PP波可重叠于前一心动周期的波可重叠于前一心动周期的T T波内，波内，不易辨认；如为房室交界区性则为逆行不易辨认；如为房室交界区性则为逆行PP波，波，可出现在可出现在QRSQRS波群之前或波群之前或QRSQRS波群之后、也可埋波群之后、也可埋在在QRSQRS波群之中。波群之中。(2) QRS2) QRS波群时间正常；偶当伴室内差异传导时，波群时间正常；偶当伴室
21、内差异传导时，QRSQRS波波群可宽大畸形。群可宽大畸形。(3) R-R(3) R-R间期绝对规则。间期绝对规则。(4) (4) 可出现继发性可出现继发性ST-TST-T改变。改变。 V1 V6 2 2、阵发性室性心动过速心电图特点、阵发性室性心动过速心电图特点(1) QRS(1) QRS波群宽大畸形，时间波群宽大畸形，时间0.120.12秒，频率秒，频率140140200200次次/ /分。分。(2) R-R(2) R-R间期轻度不齐，可相差间期轻度不齐，可相差0.020.020.030.03秒。秒。(3) (3) 房室分离，即窦性房室分离，即窦性P P波与波与QRSQRS波群无关，窦性波群
22、无关，窦性P P波波频率较频率较QRSQRS波群频率慢。波群频率慢。(4) (4) 偶尔可产生心室夺获或心室融合波偶尔可产生心室夺获或心室融合波( (为其特征为其特征) )。 ( (四四) ) 扑扑动与颤动动与颤动 当当心房或心室起搏点的自律性心房或心室起搏点的自律性增高，超增高，超过异位性心动过速过异位性心动过速的频率时的频率时，便，便形成扑动或颤动（纤维形成扑动或颤动（纤维颤动），可颤动），可发生于心发生于心房和心室。房和心室。 1 1、心、心房房扑动扑动心电图特点心电图特点（1 1）各）各导联导联P P波消失，而代之以波消失，而代之以F F波；波； （2 2）F F波呈波浪形或锯齿状，形
23、态大小一致，波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致， FFFF间隔规整；间隔规整； （3 3）F F波的频率一般为波的频率一般为250250 350350次次/min/min。2 2、心、心房颤房颤动心电图特点动心电图特点 （1 1）各）各导联导联P P波消失，而代之以纤细波消失，而代之以纤细f f波，波，f f波大小不一，波大小不一，形态不同、间隔不形态不同、间隔不整，整， f f波的频率波的频率350350 600600次次/min/min； （2 2）QRSQRS波群时间、形态一般正常；波群时间、形态一般正常； （3 3）心室律）心室律绝对不规则；绝对不规则； 3 3、心心室室扑动扑动心电图特
24、点心电图特点 各各导联无导联无P P波，波，QRS-TQRS-T波群无法分辨，代之波群无法分辨，代之 以正弦型的大扑以正弦型的大扑动波，频动波，频率率200200 250250次次/min/min。 4 4、心室颤动心室颤动心电图特点心电图特点 QRS-TQRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同极波群完全消失，代之以大小不等、形状不同极不匀齐的低小波（颤动波），频率不匀齐的低小波（颤动波），频率200200 500500次次/min/min。心房心房心室心室( (五五) ) 房室传导阻滞房室传导阻滞 房室传导阻滞是指冲动在心房向心室传导过房室传导阻滞是指冲动在心房向心室传导过程中受到不
25、同程度障碍。按其阻滞程度可分为三程中受到不同程度障碍。按其阻滞程度可分为三类：类：第一度房室传导阻滞，指传导时间延长；第一度房室传导阻滞，指传导时间延长；第二度房室传导阻滞，指心房冲动有部分不能第二度房室传导阻滞，指心房冲动有部分不能传入心室传入心室( (心室脱漏心室脱漏) )；第三度房室传导阻滞，第三度房室传导阻滞，或称完全性房室传导阻滞，指全部心房冲动不能或称完全性房室传导阻滞，指全部心房冲动不能传入心室。传入心室。1 1、第一度房室传导阻滞心电图特点、第一度房室传导阻滞心电图特点(1) P-R(1) P-R间期延长，超过间期延长，超过0.200.20秒。秒。(2) (2) 每个每个P P
26、波后均有波后均有QRSQRS波群。波群。2 2、第二度房室传导阻滞心电图特点、第二度房室传导阻滞心电图特点(1) (1) 莫氏莫氏型型( (文氏现象文氏现象) )1) P-R1) P-R间期逐渐延长，直至一个间期逐渐延长，直至一个P P波受阻不能下传心室。波受阻不能下传心室。2) R-R2) R-R间距进行性缩短，直至一个间距进行性缩短，直至一个P P波受阻不能下传心波受阻不能下传心室。室。3) 3) 包含受阻包含受阻P P波在内的波在内的R-RR-R间期小于两个正常窦性间期小于两个正常窦性P-PP-P间距之和，如此周而复始。脱漏比例最常见为间距之和，如此周而复始。脱漏比例最常见为5454、4
27、343或或3232等。等。(2) (2) 莫氏莫氏型型1) P-R1) P-R间期正常或延长但固定不变。间期正常或延长但固定不变。2) QRS2) QRS波群按比例脱漏。脱漏比例可为波群按比例脱漏。脱漏比例可为4343、32 32 、2121等。等。3 3、第三度房室传导阻滞心电图特点、第三度房室传导阻滞心电图特点 （1 1）P P波与波与QRSQRS波群无固定关系，房率室率；波群无固定关系，房率室率；（2 2）QRSQRS波群形态正常，频率一般为波群形态正常，频率一般为40-6040-60次次/ /分，为交分，为交界性逸博心律，提示阻滞部位较高；界性逸博心律，提示阻滞部位较高；（3 3）QRSQRS波群形态宽大畸形，频率一般为波群形态宽大畸形，频率一般为20-4020-40次次/ /分，分，为室性逸博心律，提示阻滞部位较低。为室性逸博心律，提示阻滞部位较低。谢谢谢谢
