1、动静脉瘘护理查房动静脉瘘护理查房主要主要内容内容疾病相关知识疾病相关知识护理措施护理措施护理诊断护理诊断病史汇报病史汇报一、病史汇报一、病史汇报52床，司某某，女，床，司某某，女，32岁，诊断：左股骨颈骨折，慢性肾功岁，诊断：左股骨颈骨折，慢性肾功能不全，持续性血液透析状态，于能不全，持续性血液透析状态，于2017.5.2因因“左股骨颈左股骨颈骨折骨折1月余，维持性血液透析月余，维持性血液透析6年余年余”从肾内科转入我科。从肾内科转入我科。一般体检：一般体检：T ：36.5 P：78次次/分分 R：18次次/分分 BP:130/80mmhg患者神志清楚，对答切题，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，
2、患者神志清楚，对答切题，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，口唇无紫绀，四肢无水肿，听力正常，双肺呼吸音清未闻口唇无紫绀，四肢无水肿，听力正常，双肺呼吸音清未闻及干湿罗音。腹软，无压痛，反跳痛，未扪及包块。及干湿罗音。腹软，无压痛，反跳痛，未扪及包块。v 专科情况：专科情况：v 脊柱无畸形，左下肢短缩畸形，双膝关节无红钟、畸脊柱无畸形，左下肢短缩畸形，双膝关节无红钟、畸形，双下肢无麻木感，肢端血运好，生理反射存在，病理形，双下肢无麻木感，肢端血运好，生理反射存在，病理征（征（- -）。）。实验室检查结果实验室检查结果 检查项目 检查结果 血常规血常规白细胞：白细胞：4.85109/L红细胞：红细胞：
3、2.341012/L;血小板：血小板：134109/L血红蛋白：血红蛋白：66g/L 肾功肾功尿素氮：尿素氮：27.2mmol/L 尿酸：尿酸：384Umol/L 肌酐：肌酐：762umol/L 胆固醇：胆固醇：6.06mmol/L甘油三脂：甘油三脂：1.4mmo/L 空腹血糖空腹血糖5.47mmol/L 电解质电解质钾：钾：5.4mmol/L 钠：钠：143mmol/L 氯：氯：103mmol/L 钙：钙：2.03mmol/L辅助检查辅助检查X X片示片示: :左股骨左股骨颈骨折颈骨折二、护理诊断二、护理诊断l 营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关 l 潜
4、在并发症：水电解质酸碱平衡紊乱l 疼痛 与骨折有关l 自理能力下降 与疼痛及体力下降有关三、护理措施三、护理措施营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关 护理目标：患者能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况有所改善。护理措施:1. 动态评估患者的营养指标，如体重、上臂围、皮脂厚度、血红蛋白指标。透析患者在轻度活动状态下，量供给为10050kJ/d,其中碳水化合物占60%65%，以多糖为主；脂肪占35%40%。每日三餐热量分配为1/5,2/5,2/52. 指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质摄入量为1.21.4g/(kgd)为宜，其中50%以上为优质蛋白。并及时
5、补充丰富的维生素和矿物质。如透析时需补充维生素C和叶酸等。补充钙剂，每天钙的摄入应达到10001200mg，必要时补充一定量的锌。护理措施护理措施潜在并发症：水电解质酸碱平衡紊乱护理目标：患者住院期间水电解质酸碱平衡保持正常水平1. 指导患者控制液体摄入：两次透析期间，体重增加以不超过4%5%为宜。每天饮水量一般以前一天尿量加500ml水。2. 限制钠、钾、磷的摄入，并根据患者血电解质的情况作动态指导。给予低盐饮食，无尿时应控制在1-2g/d。慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带、豆类等等。磷的摄入控制在6001200mg/d,避免含磷高的食物，如全麦面包、动物内脏等等。3. 监测患者24h尿量及生
6、化指标。 护理措施护理措施疼痛：与骨折有关护理目标：无痛或微痛护理措施:1.观察记录疼痛的性质、程度，遵医嘱给予镇痛药2.给予舒适的体位,耐心听取主诉，适时安慰，提高疼痛的阈值3.应用无创性镇痛措施如冰敷、按摩、分散注意力4.营造适合病人休养的环境护理评价：微痛 护理措施护理措施自理能力下降 与疼痛及体力下降有关护理目标：患者住院期间的生理需求得到满足护理措施：1.做好患者的“三短七洁”，“四送” 到床头，满足患者的生活需求2.根据自理能力评估表，做好患者的基础护理护理评价：住院期间生活需求得到满足讨论讨论v动静脉瘘我们平时如何观察及护理？四、疾病相关知识四、疾病相关知识v动静脉内瘘动静脉内瘘
7、v是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。v理想的动静脉内瘘理想的动静脉内瘘 v能提供足够的血流量（300ml/min），又不至于发生动脉瘤和血栓形成；v位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。 v成功的动静脉内瘘成功的动静脉内瘘v手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为“猫颤”。v动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。v动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。
8、内瘘的并发症内瘘的并发症1. 穿刺、压迫不当的皮下血肿2. 抗凝剂使用量不足、低血压造成的血管闭塞 3. 出血4. 感染5. 假性动脉瘤血肿血肿v常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。v压迫v一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或50%硫酸镁湿敷，24小时后湿热敷v通知医生减少抗凝剂的用量。 血栓血栓 听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血 流冲击音或声音减弱 摸：用手指触摸造瘘口处， 感觉不到有力 的震颤或震颤减弱 自我感觉：造瘘处血管疼痛 此时应立即就诊，及早溶栓。动静脉内瘘感染的表现动静脉内瘘感染的表现v动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血
9、培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。v有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命危险。 动静脉内瘘的自我监测方法动静脉内瘘的自我监测方法 看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破 溃、皮疹、皮肤是否清洁 听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血 流冲击音 摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动 伴有振颤，或皮下水肿的程度。 请您请您坚持做坚持良好的卫生习惯，透析前确保手臂清洁坚持每日触摸内瘘或移植血管有无搏动、震颤，倾听瘘管杂音坚持遵医嘱，进行合理的饮食和水分控制，并进行适宜的运动坚持遵医嘱，定时服药，维持良好的血压。坚持透析针头拔出后轻压穿刺部位止血。压迫力度以止血的情况下震颤不减弱为原则，停止压迫后注意观察有无渗血。坚持配合护士遵循“穿刺方案”，变换穿刺部位请您请您不要做在皮肤消毒后或透析治疗过程中不要用手接触无菌区域在内瘘或移植血管侧不要佩戴手表、首饰，避免衣袖过紧在内瘘或移植血管侧肢体不要携带重物睡觉时不压迫内瘘或置管不要在内瘘或移植血管侧肢体进行静脉注射药物、抽血及测血压
