1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！运动损伤体育运动过程中发生的创伤骨折、关节脱位（3%）多数是肌腱、韧带、肌肉、关节囊、软骨的急慢性损伤前交叉韧带（ACL）损伤国内：缺乏大样本流行病学研究 针对运动员研究较多美国：200000/年 约65%需要ACL重建术ACL简介 起起 胫骨隆突的前内方胫骨隆突的前内方 止止 股骨外髁内侧面的后方股骨外髁内侧面的后方作用防止胫骨相对于股骨的前移在屈膝时限制胫骨外旋ACL损伤损伤机制 减速运动 扭转 过伸损伤分级 度： 度： 度：骨骨-髌腱髌腱-骨骨bone-tendon-bo
2、ne, BTB腘绳肌肌腱腘绳肌肌腱hamstring-tendon, HTACL重建术异体韧带假体材料强度：强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，带骨髌韧带强度高于前交叉韧带， 单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%， 四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似， 强度为前交叉韧带的强度为前交叉韧带的250%-300%。BTB与HT临床疗效（膝关节松弛度、膝ROM、单腿跳、大腿围度、重返运动时间、膝前感觉缺失）并无明显差异对于最终的手术效果，移植物的选择并非是最重要的，ACL重建中等长重建、牢固固定、早期康复锻炼对疗效更具决定作用A
3、CL重建术a保护保护 不运动不运动a运动运动 不保护不保护a保护下的运动保护下的运动a有条件的运动有条件的运动移植物的韧带化（移植物的韧带化（ligmentizationligmentization）强度变化强度变化 强强 弱弱 逐渐增强逐渐增强01缺血坏死03细胞增殖02血管重建04塑形成熟ACL重建术ACL重建术后传统康复程序强调保护早期ACL重建的膝关节A限制关节活动B延迟负重时间C延长回归功能活动的时间D早期康复基础研究发现，康复过程中加在ACL的负荷实际上并不是很大，快速康复训练能加快肌力的恢复且不影响关节的稳定性。各种训练方法下（负重、非负重、坐位伸膝、跨步、下蹲等）ACL张力变化
4、的研究有助于我们选择安全有效的训练方式。保护性渐进性康复早期负重早期关节活动加速力量训练缩短回归功能活动及体育活动时间争议CPMA支具B负重 CROMD加速康复E开链闭链F重返运动 G其他HCPM临床应用广泛RCT研究似乎并不支持 术后16h*3d+6h*11d vs control CPM可减少术后关节内积血、关节肿胀、麻醉药用量，增加术后3、7天主被动ROM 术后CPM vs 早期主动活动ROM、关节松弛度、止痛药用量、住院天数并无显著差异 术后术后6h/d*4d vs 6h/d*14d膝关节肿胀、疼痛、ROM相似长时间应用CPM不会增加膝关节松弛度长时间应用CPM并没有明显优势，且会增加
5、费用CPMKruse LM, Gray B, Wright RW. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 3;94(19):1737-48支具临床应用广泛限制关节活动，保护关节，避免过度内外翻应力目前高级别证据RCT研究似乎不支持支具系统评价（2007）12篇级证据RCT研究不支持支具对疼痛、ROM、预防再损伤、移植体稳定性有显著的临床益处支具增加6篇或级证据RCT研究（2012）没有一种支具优于另一种
6、没有一个佩戴支具的时间优于另一个不佩戴支具并不会有严重后果支具会增加费用佩戴支具不是必要的，也不是有益的支具证据有限存有争议支具 临床实践与科研结果存在矛盾 哪些时候用 术后2周内，转移及夜间使用 术后48周，易受到损伤的情况下使用 一致的观点 股四头肌控制良好，无伸膝滞后可停用 若伸膝滞后5，需佩戴支具并锁定于伸直位负重早期负重及活动对膝关节稳定性及膝关节功能并没有不良影响且早期负重使得股内侧肌活动增加，有助于缓解膝前疼痛负重患者可耐受的情况下术后即刻开始A早期双下肢负重不对称，双侧腋拐辅助下部分负重B14周时（更积极12周）逐步过渡到全负重C伸直位负重，必要时使用支具D合并半月板损伤与软骨
7、损伤时负重进程延缓E早期负重对软骨的影响需进一步研究FROM正常男性5过伸，女性6过伸小范围伸直受限（35）即会显著影响膝关节功能伸直受限引起胫股关节和髌股关节生物力学异常 导致软骨受力异常，并可导致股四头肌收缩异常术后强调尽早恢复全范围伸直AROM术后2周仍存在伸直受限低负荷、长时间伸膝牵伸 Prone hangs 15min/次，34次/天手法牵伸46周仍存在伸直受限 应积极处理（麻醉下手法治疗或关节镜下瘢痕组织清除术）ROM4周90，412周逐步达到全范围屈曲1周90，4周120，46周全范围屈曲屈曲角度进展存在差异A加速康复Accelerated rehabilitation可能是安全
8、的，但需要更多临床研究支持加速康复术后即刻负重、090屈曲、闭链力量训练是安全的术后3周股四头肌离心训练及腘绳肌等速训练可以加快力量恢复需要更多研究支持开链运动及闭链运动开链运动及闭链运动开链运动单组肌肉关节活动度较大关节剪切力较大闭链运动涉及多组肌肉运动时不明显增加关节剪切力更接近于日常功能活动中的运动具有一定保护作用开链运动及闭链运动闭链运动是安全有效，可以减少重建韧带的应力，缓解疼痛术后36周增加开链运动与闭链运动 在疼痛改善、步态、上下楼梯没有明显差异术后6周增加开链运动不会增加膝关节松弛度 且对增加股四头肌力量、重返运动有益但术后开链运动需要更多研究重返运动3种客观标准下肢肌肉力量下
9、肢对称性（单腿跳）ROM及关节积液检查重返运动推荐的重返运动的功能试验需要更多研究验证重返运动前下肢正常功能试验 是否能有效降低再损伤风险其他神经肌肉电刺激 术后早期高强度应用可能会有用严密随访下家庭康复水疗ACL重建术后流程相对年轻患者单纯ACL重建术后康复流程老年人、合并半月板损失、软骨损伤应适当减慢术后4周（组织缺血坏死阶段）康复目标康复目标康复治疗方法康复治疗方法 保护移植体 控制炎症和水肿 减轻疼痛 膝关节全范围伸直 屈膝90120 在一定水平上恢复正常步态 加压、冷疗、Tens、NMES、CPM 功能训练： 1w内主动辅助屈小腿 1w后主动屈小腿，抗阻训练12w 脚后跟向后滑动 股
10、四头肌等长收缩 腓肠肌/比目鱼肌牵张 1w内温和的膕绳肌牵张 SLR（各个体位） 股四头肌60/90度等长收缩 负重：01w，双拐患肢PWB 14周，PWB过渡到FWB 支具：术后2周内，转移及夜间使用 股四头肌控制良好，无伸膝滞后可停用 若伸膝滞后5，需佩戴并锁定于伸直位更积极可耐受患者下肢蹬踏leg-press060范围内下蹲9040开链伸膝全下肢力量（total leg strengthening）脚后跟向后滑动脚后跟向后滑动（Heel slides）直腿抬高（直腿抬高（SLR）Heel slides术后46周坏死阶段结束，开始再血管化进阶标准 完全伸膝完全伸膝/ /过伸膝过伸膝 良好股
11、四头肌收缩良好股四头肌收缩 屈膝达屈膝达9090度度 基本上消除水肿、炎症基本上消除水肿、炎症术后46周康复目标康复目标康复治疗方法康复治疗方法 保护移植体 维持伸直 屈曲角度增加 恢复正常步态 功能训练 等长收缩逐步过渡到等张收缩 一定范围内开链及闭链等张渐进抗阻 闭链下蹲运动（稳定平面到不稳定平面） 抗阻下肢蹬踏 开始单侧提踵训练 平衡和本体感觉训练 轻微腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌训练及灵活性训练 不同方向踏步训练，对角线训练等术后6周3月移植韧带6-8周最脆弱功能进阶标准 完全伸膝完全伸膝/ /过伸膝过伸膝 股四头肌控制良好，股四头肌控制良好，SLRSLR无伸直滞后无伸直滞后 屈膝达屈膝达
12、120120度度 步态基本正常步态基本正常 无水肿、炎症无水肿、炎症术后6周3月康复目标康复目标康复治疗方法康复治疗方法 全范围关节活动 增加下肢力量、下肢耐力 改善本体感觉 恢复基本功能性活动 日常活动无疼痛及不适 12周时足够力量及平衡 允许休闲活动或体育活动 功能训练：继续关节活动度和灵活性训练 股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等） 渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练 继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张 踏步器训练 功率自行车训练 体能训练 本体感觉训练 在10w12w开始减重跑步训练 支具：术后48w在易受到伤害的情况下可使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳） 当重建了正常步态以及直腿抬高无伸
13、肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具Leg Press wall sits step-ups踏步机训练踏步机训练功率自行车训练功率自行车训练ball toss36月避免移植体的过度负荷功能进阶标准 无痛全范围关节活动无痛全范围关节活动 707085%85%股四头肌、腘绳肌力量股四头肌、腘绳肌力量 良好本体感觉和平衡控制良好本体感觉和平衡控制36月康复目标康复目标康复治疗方法康复治疗方法 维持全关节活动度 改善下肢的肌力、耐力、本体感觉 保护髌股关节 正常跑步步态 日常生活无肿胀疼痛，无关节不稳 继续活动度练习、灵活性练习 开链伸膝训练 渐进性膕绳肌阻力训练 全下肢力量训练 耐力、本体感觉训练
14、16w可开始全负重下的跑步练习 游泳、直线跳、 平衡和姿势控制（髋周力量及躯干控制） 1416w建议等速肌力测试6月+功能进阶标准 无水肿炎症无水肿炎症 无痛全范围关节活动无痛全范围关节活动 无髌股关节疼痛无髌股关节疼痛 等速肌力测试患肢力量达健肢的等速肌力测试患肢力量达健肢的80809090 足够的力量和本体感觉可开始敏捷性训练足够的力量和本体感觉可开始敏捷性训练 正常的跑步步态正常的跑步步态6月+康复目标康复目标康复治疗方法康复治疗方法 双侧对称的敏捷性练习 单腿跳、三级跳达健侧的85 等速肌力测试股四头肌及腘绳肌 至少达健侧的85 全面重返功能性活动、休闲活动 准备全面恢复体育运动 康复
15、宣教，预防再损伤 继继续灵活性和力量练习 开始合适的超等长训练 敏捷性训练： 侧走 交叉跑 8字跑 往返跑 单腿和双腿跳 加速/减速/跳跃 阶梯练习 根据病人需求，继续长距离跑 为患者选择合适的特殊体育练习8字跑字跑折返跑折返跑单腿跳单腿跳 双腿跳双腿跳注意事项并非标准化，相对较积极，根据患者具体情况及耐受程度调整BTB重建：注意髌股关节应力、积极处理髌股关节疼痛HT重建：12周前不进行腘绳肌抗阻训练合并半月板修复 4周内不要超过45屈曲负重 可以允许伸直位下负重合并微骨折 24周内使用腋拐不负重 4周内不进行负重活动注意事项合并内侧副韧带损伤 46周限制矢状面活动 术后早期渐进抗阻训练时胫骨
16、轻度内旋 早期可考虑使用支具 ROM：度：无特殊限制 度：1周：090，2周：0110 度：1周：030，2周：090，3周：0110合并后交叉韧带 遵循后交叉韧带损伤的康复流程 参考文献1.Adams D, Logerstedt DS, etc. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation progression. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Jul;42(7):601-142.Escamilla RF, M
17、acleod TD, etc. Anterior cruciate ligament strain and tensile forces for weight-bearing and non-weight-bearing exercises: a guide to exercise selection. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Mar;42(3):208-203. Manske RC, Prohaska D, Lucas B. Recent advances following anterior cruciate ligament reconstruct
18、ion: rehabilitation perspectives : Critical reviews in rehabilitation medicine. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012 Mar;5(1):59-714. Wright RW, Preston E, etc. A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: part II: open versus closed kinetic chain exercises, neuromusc
19、ular electrical stimulation, accelerated rehabilitation, and miscellaneous topics. J Knee Surg. 2008 Jul;21(3):225-345. Wright RW, Preston E, etc. A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: part I: continuous passive motion, early weight bearing, postoperative b
20、racing, and home-based rehabilitation. J Knee Surg. 2008 Jul;21(3):217-246.Kruse LM, Gray B, Wright RW. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 3;94(19):1737-48参考文献7.Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return
21、to athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sportsmed. 2011 Sep;39(3):100-108.Bodendorfer BM, Anoushiravani AA, Feeley BT, Gallo RA. Anterior cruciate ligament bracing: evidence in providing stability and preventing injury or graft re-rupture. Phys Sportsmed. 2013 Sep;41(3):92-1029.Wright RW, Fetzer GB. Bracing after ACL reconstruction: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:162-8
