1、心血管术后重症救治率 重症瓣膜病手术重症瓣膜病手术 重症冠心病手术重症冠心病手术 设备设备 重症肺栓塞手术重症肺栓塞手术 药物药物 各种终末期心衰各种终末期心衰 技术技术 重症救治率重症救治率何时辅助？早放置、适合的辅助方式提高救治早放置、适合的辅助方式提高救治成功率成功率药物治疗无效药物治疗无效严重循环紊乱严重循环紊乱术后脱机困难术后脱机困难机械辅助机械辅助种类种类IABPECMOCRRT反搏原理充气时机：在心脏舒张期升高舒张压力升高舒张压力增加冠脉血流增加冠脉血流增加冠状动脉侧枝循环增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注增加体循环灌注充气益处充气益处: :放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前
2、瞬间放气益处:减少后负荷减少后负荷缩短等容收缩期（缩短等容收缩期（IVCIVC）增加每搏量增加每搏量增加前向血流增加前向血流并改善脑的灌注并改善脑的灌注 IABP辅助手段之一（支持）两大优势：供氧、减负两大优势：供氧、减负关关 注注 点：反搏波形点：反搏波形 体位体位 管路管路ECMO辅助手段之一（替代）优势：心肺替代、减负、休息减药、优势：心肺替代、减负、休息减药、 调整调整 内环境。内环境。 关注点：循环、管路、电气源。关注点：循环、管路、电气源。 CRRT 辅助手段之一（减负荷） 优势：减负荷、脱水、脱毒、保障营养。优势：减负荷、脱水、脱毒、保障营养。病人处于何种状态心脏处于何种状态心脏
3、处于何种状态血管系统功能处于何种状态血管系统功能处于何种状态 优势优势 互补互补循环辅助 监护强调减负：减负：ECMO的替代的替代 IABP的减负的减负 容量容量 休息：替代的休息休息：替代的休息 营养的供给营养的供给 少做功少做功减药：减少强迫性减药：减少强迫性 回归自身生理调节回归自身生理调节机械辅助 监护注意 设备运行：管路设备运行：管路 漏血漏血 无菌无菌 温温 度：稳定度：稳定35低温低温 并并 发发 症：辅助造成症：辅助造成 病情危重病情危重 基础护理：皮肤基础护理：皮肤 清洁清洁 被动体疗被动体疗 心理心理小结 IABP+ECMO+CRRT 针对急危重患者有效抢救手段针对急危重患
4、者有效抢救手段 监护团队综合实力监护团队综合实力 提高抢救成功率提高抢救成功率 在急性在急性乳头肌断裂、乳头肌断裂、MR或或室间隔穿孔室间隔穿孔的病人，反的病人，反搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量，搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量，改善前向每搏功和心输出量，增加血压和减少肺改善前向每搏功和心输出量，增加血压和减少肺毛细血管嵌压。毛细血管嵌压。 单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的死亡率。对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死亡率。对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死，死，IABP支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段，支持仅是稳定病人危
5、重情况的暂时手段，以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动脉成型术和其它再血管化措施脉成型术和其它再血管化措施 穿刺包穿刺包 IABP导管导管 其他其他IABP机器用氦气管机器用氦气管 常用型号：常用型号：ARROW：40ml，30ml Datascope：40ml ，34ml穿刺部分穿刺部分穿刺部位准备:1. Shave2. Scrub 3. Drape 局麻下经股动脉穿刺置入IABP导管穿刺股动脉ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE置入导丝导丝定位将穿刺点处皮肤切开 2mm THIS STEP MAY
6、BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION用前置扩张器扩张将鞘及后置扩张器经导丝置入取出导管取出导管冲洗中央腔冲洗中央腔水水置入导管1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian1.X 线透视下定位线透视下定位2.床旁估测穿刺点床旁估测穿刺点至胸骨角距离至胸骨角距离中央腔与压力导管连接中央腔与压力导管连接套上保护套套上保护套 连接氦气管连接氦气管 缝合固定穿
7、刺鞘或止血鞘缝合固定穿刺鞘或止血鞘 缝合固定氦气管之缝合固定氦气管之Y型端型端 观察反搏效果观察反搏效果 血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善 观察有无并发症观察有无并发症 肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤 监测血常规监测血常规 IABP导管位置正确与否导管位置正确与否 (床旁胸片床旁胸片) IABP工作情况工作情况 触发时机，触发模式，反搏比例触发时机，触发模式，反搏比例 预防性应用静脉抗生素、制酸剂预防性应用静脉抗生素、制酸剂 监测监测APTT（60-80S），应用静脉肝素），应用静脉肝
8、素（LMWH?） 血液动力学相对稳定（症状，体征，血液动力学相对稳定（症状，体征，BP、P、R、尿量，、尿量，CI，PCWP等等） 降低辅助比率：降低辅助比率：1:1，1:2，1:3-4 病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响反搏的增加和触发。反搏的增加和触发。 窦速超过窦速超过120 bpm会缩短舒张期和损害球囊的充盈。会缩短舒张期和损害球囊的充盈。的的 (反搏频率降到反搏频率降到1:2) 房颤产生房颤产生R-R间期的变异间期的变异(球囊较早放气球囊较早放气) 如果如果IABP混淆了起博刺激信号和混淆了起博刺激信号和QRS波群，心房起博波群，心房
9、起博的刺激信号会干扰反搏，导致较早期的放气的刺激信号会干扰反搏，导致较早期的放气 机械因素机械因素: 球囊太小球囊太小 主动脉的放置位置太低主动脉的放置位置太低 系统漏气球囊充盈不全系统漏气球囊充盈不全怎样才能正确调节充、放气时机?根据动脉压力波形调节（1:2辅助）动脉压力波形图PSP舒张期切迹（舒张期切迹（DN）PSP舒张期切迹（舒张期切迹（DN）AVOAVOAEDPIVC25% SV75% SVXXAPSP舒张期增压（舒张期增压（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏动反搏搏动辅助后搏动辅助后搏动假设：假设： BP = 90/70动脉压力波形图Wi
10、thout IABPWith IABP assist 1:2EKGPDP 应大于应大于PSP （PDPPSP）除非除非:1. 病人每搏量远远大于球囊容量病人每搏量远远大于球囊容量2. 导管位置太低导管位置太低3. 严重低血容量严重低血容量4. 球囊充气量太小球囊充气量太小5. 体循环阻力太低体循环阻力太低PSPPDPinflation将充气时机向前调将充气时机向前调节暴露节暴露DNinflationDN比较充气时机和比较充气时机和 DN 的位置的位置deflationIAB 放气时图形与正常动脉波形比较放气时图形与正常动脉波形比较APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正确放气时机
11、正确放气时机: APSP PSPAPSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正确放气时机正确放气时机: APSP PSP BAEDP 40ms 充气过早充气过早如果可见如果可见DN 充气过晚充气过晚 充放气时机三步曲放气放气2. BAEDP PAEDP 如果如果 BAEDP PAEDP 放气过晚放气过晚3. APSP PSP 如果如果 APSP = PSP 放气过早放气过早充、放气时机错误充气过早充气过早充气过晚充气过晚放气过早放气过早 放气过晚放气过晚 充气过早矫正过程充气过晚血流动力学影响PDP 增加不明显增加不明显冠状动脉血流增加不显著冠状动脉血流增加不显著血流动力学影响 主动脉
12、瓣提前关闭主动脉瓣提前关闭 每搏量每搏量/心输出量减少心输出量减少 前负荷增加前负荷增加 放气过早血流动力学影响 主动脉根部压力达到新的平衡主动脉根部压力达到新的平衡 后负荷减低不明显后负荷减低不明显 心肌耗氧未减少心肌耗氧未减少矫正放气过早放气过晚血流动力学影响 增加左室作功增加左室作功/增加心肌耗氧增加心肌耗氧 心输出量减少，心输出量减少，PAWP增加增加矫正放气过晚观察观察1:2反搏比率时的压力反搏比率时的压力波形图上的标记波形图上的标记有无舒张期切迹（有无舒张期切迹（DN）无无有有充气过晚充气过晚舒张末期有无舒张末期有无U形波形波无无有有放气过早放气过早BAEDP140 bpm。 自动
13、房颤模式：自动房颤模式：适于适于R-R间期不断变化的情况间期不断变化的情况 心室起搏：心室起搏：适于适于100%心室起搏或房室起搏的病人心室起搏或房室起搏的病人 心房起搏：心房起搏：适于适于100%心房起搏的病人心房起搏的病人 压力模式：压力模式：应用主动脉压力波型的收缩期作为触发应用主动脉压力波型的收缩期作为触发信号，适于无法获得心电信号的情况信号，适于无法获得心电信号的情况 内在模拟触发：内在模拟触发：充放气按照内置的频率，与病人情充放气按照内置的频率，与病人情况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。正正常常窦窦律律窦窦速速电电刀刀干干扰扰窦窦律
14、律伴伴早早搏搏窦窦律律伴伴间间隙隙室室上上速速房房扑扑房房颤颤心心房房起起搏搏心心室室起起搏搏束束枝枝阻阻滞，滞，室室速速心心肺肺复复苏苏搭搭桥桥脉脉流流监监测测心电标准心电标准心电峰值心电峰值自动房颤自动房颤心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏压力模式压力模式内在模拟内在模拟1:1， 1:2， 1:4， 1:8 打印速度可调，25/50 mm/s 可打印屏幕上所有内容 可设定自动打印的时间 可任意选择图表长度DatascopeECG动脉压，以粗动脉压，以粗线部分突出充线部分突出充放气时间放气时间球囊压球囊压辅助比率辅助比率 1:1，1:2，1:3触发模式触发模式报警及帮助报警及帮助显示显示ECG参数参数充、放气时间充、放气时间压力压力球囊充盈球囊充盈反搏及反搏及Standbyverify
