1、CRRT临床应用基临床应用基础知础知识识1PPT课件血液净化疗法概念和范畴（血液净化疗法概念和范畴（1） 是利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度。清除毒素清除体内潴留过多的水分维持电解质和酸碱平衡的目的。 2PPT课件血液透析肝素泵 血液透析液透析者透析机3PPT课件血液净化疗法概念和范畴（血液净化疗法概念和范畴（2）血液净化疗法血液净化疗法透析疗法透析疗法血液透析血液透析（人工肾）（人工肾）腹膜透析腹膜透析血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过免疫吸附免
2、疫吸附人工肝脏人工肝脏单纯超滤单纯超滤脂蛋白分离脂蛋白分离连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗其他（如生物滤过）等其他（如生物滤过）等4PPT课件5 Continuous - ontinuous - 连续的连续的, ,不间断的不间断的 Renal - enal - 肾脏的肾脏的 Replacement - eplacement - 替代替代 Therapy - herapy - 疗法疗法, ,治疗治疗 连续肾脏功能替代疗法连续肾脏功能替代疗法5PPT课件CRRT的概念的概念 Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗，目前全世界有连续性肾脏替代治
3、疗，目前全世界有3030的的患者在实施患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是治疗，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。的稳定。 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。的有力辅助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,0006PPT课件CRRT 的概念的概念 CRRT是是一种在几小时，甚
4、至几天的时间一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。血液净化治疗方法。7PPT课件CRRT 的概念的概念 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地排泄方式。更符合生理状
5、态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。患者的预后。8PPT课件我科费森尤斯我科费森尤斯CRRT机机9PPT课件原理与机制原理与机制对流吸附弥散10PPT课件11PPT课件12PPT课件滤器的结构滤器的结构blood outdialysateindialysateout膜外：废液膜外：废液膜内：膜内：血液血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜blood in血液血液置换液置换液13PPT课件CRRTCRRT原理原理15 分子分子
6、/ /溶质转运机理溶质转运机理 扩散扩散/弥散作用弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质 从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧， 逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用 于清除小分子溶质或电解质于清除小分子溶质或电解质15PPT课件16 分分子子/ /溶质转运机理溶质转运机理 对对流作用流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差
7、，溶质随水的跨膜的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。 16PPT课件17 分分子子/ /溶质转运机理溶质转运机理 吸吸附作用（附作用（Adsorption） 通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物物(如补体如补体/炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等),使这些致病使这些致病物质被清除。物质被清除。17PPT课件18 液体转运机理 超滤作用（Ultrafiltration）利用膜两侧的压力差使液体流动（用于
8、清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。18PPT课件原理与机制原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 50005000019PPT课件原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 18020PPT课件原理与机制原理与机制:中大分中大分子物质子物质多肽多肽 Peptide A 778Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 VitB12 Vitami
9、n B12 1355菊糖菊糖 InulinInulin 5200 5200微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin 11200Heparin 11200肌球蛋白肌球蛋白 MyoglobinMyoglobin 17000 17000因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000白介素白介素1 1 Interleukin-1 31000Interleukin-1 31000蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000Pepsin 35000白蛋白白蛋白 AlbuminAlbumin 660
10、0066000IgGIgG 160000 160000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 39000-225000 39000-225000 21PPT课件 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060 B内非肽 4000外毒素的分子量类脂A相关片断 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于5000炎症介质和外毒素的分子量炎症介质和外毒素的分子量22PPT课件CRRT包括的各种治疗方法包括的各种治疗方法 CVVH 连续（静
11、）静脉血液滤过 CVVHD 连续（静）静脉血液透析 CVVHDF 连续（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 HVHF 高容量血液滤过 TPE 血浆置换 HP 血液灌流23PPT课件连续连续24h以上以上单位时间超滤量减少单位时间超滤量减少血液动力学稳定血液动力学稳定采用对流方式采用对流方式不影响循环血液的渗透压不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质利于清除大分子物质采用高效滤器采用高效滤器清除炎性介质清除炎性介质调节机体内皮和调节机体内皮和免疫功能免疫功能危危重重患患者者的的抢抢救救CRRTCRRT有哪些特点呢？有哪些特点呢？24PPT课件CRRT的优点的优点 血流动力学稳定血流动
12、力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症25PPT课件CRRT的优点的优点 清除炎症介质清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展26PPT课件CRRT的优势的优势 VS 普通透析1，血流动力学2
13、，体内水分3，电解质清除 重症患者、脑水肿患者、敏感患者不能耐受 其他：需要水处理波动性失衡综合征27PPT课件CRRT的优势的优势 优良的血流动力学耐受性 维持病人的内环境稳定 强大的清除能力 机动性及清洁度 提供多种模式，一机多用 其他：不需要水处理28PPT课件CRRT的缺点的缺点 需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物 费用较高29PPT课件CRRT并发症并发症 技术性并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失30PPT课件CRRT并发症并发症 临床并发症临床并发症出血
14、血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失31PPT课件l 动静脉瘘穿刺动静脉瘘穿刺l 直接静脉血管穿刺直接静脉血管穿刺l 深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管血液通路的建立血液通路的建立32PPT课件深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：l颈内静脉颈内静脉l锁骨下静脉锁骨下静脉l股静脉股静脉血液通路的建立血液通路的建立33PPT课件颈静脉颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm34PPT课件35PPT课件锁骨下静脉 置管技术要求高 易出现并发症导管选择：同颈静脉36PPT课件股静脉股静脉 操作简单 血流量充分
15、 并发症少 适用于气管切开病人导管的选择：20cm37PPT课件38PPT课件39PPT课件40PPT课件41PPT课件42PPT课件43PPT课件44PPT课件导管并发症导管并发症 出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤血栓感染45PPT课件CRRT的适应症有那些呢？的适应症有那些呢？1.肾脏疾病2.非肾脏疾病46PPT课件CRRT的适应症的适应症重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如： AKI合并 严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 外科术后 严重感染等47PPT课件CRRT的适应症的适应症 慢性
16、肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症 脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等48PPT课件CRRT的适应症有那些呢？的适应症有那些呢？肾脏疾病非肾脏疾病49PPT课件CRRT的适应症的适应症非肾脏疾病：非肾脏疾病：多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒血症或败血症性休克急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝 性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要 大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综 合征过高热等50PPT课件CRRT 临床适应症广泛临床适应症广泛 高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅
17、助治疗：症的辅助治疗： 肾科：急性肾衰、移植手术后肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病传染科：急性肝衰、肝性脑病 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科：急性创伤、大手术后外科：急性创伤、大手术后 烧伤科：休克、需大量输液、败血症烧伤科：休克、需大量输液、败血症 心内科：急性肺水肿，慢性心衰心内科：急性肺水肿，慢性心衰 消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎 51PPT课件推广科室推广科室
18、 外科外科/ /急诊重症监护科急诊重症监护科 肾科肾科 传染科传染科 呼吸呼吸/ /心脏心脏/ /消化消化/ /儿童重症监护科儿童重症监护科 心外科心外科 移植外科移植外科 烧伤科烧伤科 神经外科神经外科52PPT课件急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。及患者生命的严重肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征脏
19、器功能障碍综合征MODS及老年患者比例上及老年患者比例上升。升。53PPT课件ARF 患者的临床特点1.1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.4.患者病症危重，需要大量静脉用药；患者病症危重，需要大量静脉用药；5.5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。54PPT课件危重病症伴ARF 的病生理特点1.1.血流动力学不稳定；血流动力学不稳
20、定；2.2.释放各种炎性介质及细胞因子；释放各种炎性介质及细胞因子；3.3.物质代谢失调；物质代谢失调；4.4.水、电解质平衡失调；水、电解质平衡失调；5.5.机体代谢废物堆积；机体代谢废物堆积；6.6.酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。55PPT课件应用CRRT 的优势1 1、血流动力学状态稳定：、血流动力学状态稳定：2 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正；、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正；3 3、代谢控制好；、代谢控制好；4 4、及时清除多余的容量；、及时清除多余的容量；5 5、炎性介质不断清除；、炎性介质不断清除；6 6、补液方便，便于营养支持。、补液方便，便于营养支持。56PPT课件急性坏死性胰腺炎临床
21、特点：临床特点：1 1、发病急、病情危重，死亡率高；、发病急、病情危重，死亡率高；2 2、临床表现不典型，易于误诊；、临床表现不典型，易于误诊；3 3、易发生多器官功能损害：、易发生多器官功能损害： 易发生休克；易发生休克； 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱；常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱； 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、脑病、ARDS病死率最高。病死率最高。57PPT课件急性坏死性胰腺炎治疗目标：治疗目标： 1 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定；、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；、彻底纠
22、正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3 3、清除血管活性物质及其他炎性介质；、清除血管活性物质及其他炎性介质；4 4、清除机体代谢废物。、清除机体代谢废物。58PPT课件MODS 的发生 危重病症危重病症/ /系统炎症反应综合症系统炎症反应综合症(SIRS) 休克休克多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)/ARF感染感染全身全身/ /肾脏缺血肾脏缺血/ /中毒中毒大手术、严重创伤大手术、严重创伤非感染性全身炎性反应非感染性全身炎性反应水肿水肿大量静脉输液大量静脉输液/ /高分解代谢高分解代谢59PPT课件MODS 的病生理MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局，患是致命感染与非感
23、染性疾病最终结局，患者一旦发生者一旦发生ARF会使病情复杂，增加死亡率会使病情复杂，增加死亡率 。1.1.内毒素及炎性反应：内毒素及炎性反应：内毒素是造成全身广泛炎性反应的重要致病因内毒素是造成全身广泛炎性反应的重要致病因素；素；2.2.组织低氧血症：组织低氧血症：直接间接地造成组织损伤；直接间接地造成组织损伤；3.3.缺血再灌注损伤：缺血再灌注损伤：是最严重的组织损伤机制之一。是最严重的组织损伤机制之一。60PPT课件MODS 的治疗一般原则：一般原则：1 1、病因治疗；、病因治疗； 2 2、抗生素治疗；、抗生素治疗； 3 3、正确的复苏；、正确的复苏； 4 4、保护肾功能；、保护肾功能；
24、5 5、营养和代谢支持。、营养和代谢支持。新疗法：新疗法： 1 1、血液净化；、血液净化；2 2、免疫治疗；、免疫治疗；3 3、合成酶抑制剂。、合成酶抑制剂。61PPT课件MODS 的的CRRT 治疗治疗 及及早进行早进行CRRT能够维持患者体内环境的稳定，能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.1.清除细胞因子和炎性介质：清除细胞因子和炎性介质：MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.2.间接纠正血液动力学
25、和内环境异常：间接纠正血液动力学和内环境异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。电解质平衡紊乱。62PPT课件 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF） CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更
26、重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造 成恶性循环。63PPT课件 CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示 肺 动 脉 高 压 ， 肺 淤 血 明 显 改 善 。64PPT课件禁忌症CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况 时应慎用： 无法建
27、立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血65PPT课件何时开始何时开始CRRT？ 目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。 Getting等报道：早期开始RRT（BUN42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl）RRT的生存率高（20%-39%）66PPT课件67PPT课件2009年一项对重症AKI患者的多中心研究N=1238例，分三组：早期治疗(5d)结果发现： 与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20) 治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素 Bagshaw SM, J C
28、rit Care, 2009, 24: 129 140.治疗时机68PPT课件治疗时机荟萃分析结果也显示早期CRRT提高AKI患者存活率 缩短入住ICU时间 缩短肾脏恢复时间 arvellas CJ, Critical Care, 2011, 15(1): R72.早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。 Ronco C, Int J Artif Organs, 2002, 25(8): 733 747. Ronco C, Lancet, 2000, 356: 26 30.69PPT课件RIFLE分级系统分级系统RIFLE标准在临床上的优点有哪些？ 临
29、床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会 增加死亡的风险。 RIFLE是确定患者面临风险的工具。 ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。 RIFLE分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的标准化的方法 它能促使治疗性干预（例如CRRT）更及时进行。70PPT课件Mkt LBS 201371 RIFLE 标准风险期Riskisk损伤期Injurynjury衰竭期Failureailure肾功能丧失Lossoss肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%UO 50%UO 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周终末期肾病 (3 个月)ESRDSR
30、D早期开始肾小球滤过率 GFR准则尿输出量准则71PPT课件Mkt LBS 201372 R (I)I (II)F (III)肌酐增加肌酐增加 x1.5x1.5或 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hUO .3ml/kg/hx 24x 24 hr or hr or 无尿无尿 x 12 hrsx 12 hrsUO .5ml/kg/hUO .5ml/kg/hx 12 hrx 12 hrUO .5ml/kg/hUO .5ml/kg/hx 6 hrx 6 hr肌酐增加肌酐增加 x2x2肌酐增加肌酐增加 x3x3或或 肌酐肌酐 4mg/dl4mg/dl( (急剧上升急剧上升 0.5 mg/dl)0.
31、5 mg/dl) 必须在必须在4848小小时内达到标准时内达到标准AKIN 建议的 RIFLE 标准修改 72PPT课件Mkt LBS 201373 A multicenter prospective observational study 98例腹部外科手术后AKI患者Early Group RIFLE分期 0R 期 Late Group RIFLE分期 IF 期 Chih-Chung Shiao. Critical Care. 2009, 13:R17125%25%13%13%27%27%按按RIFLERIFLE分期作为分期作为CRRTCRRT开始的指标开始的指标( (一一) )73PPT
32、课件Mkt LBS 201374 A retrospective cohort study CRRT治疗106例重症AKI患者RIFLE分期: R期 16例 I 期 22例 F期 68 例RIF25%36%60% Chih-Chung Shiao. Critical Care. 2009, 13:R171ICU 90d 死亡率按按RIFLERIFLE分期作为分期作为CRRTCRRT开始的指标开始的指标( (二二) )74PPT课件按按RIFLERIFLE分期作为分期作为CRRTCRRT开始的指标开始的指标( (四四) )75PPT课件开始RRT的标准 目前没有随机对照研究明确RRT开始的时机
33、伴有严重高钾血症、严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症的患者应该行急诊透析治疗。 不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势2012KIDGO指南建议76PPT课件何时开始何时开始CRRT 治疗？治疗？急性肾功能衰竭：少尿(尿量少于200 ml/12小时)；无尿(尿量小于50ml/12小时)严重的代谢性酸中毒(PH 小于7。1)氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L);高钾血症 (血钾浓度大于6。5 mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；严重的钠失衡( 血钠
34、大于160 或小于115 mmol/L);高热(体温大于39。5 C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。 定义早期定义早期CRRT的指标：尿量、的指标：尿量、BUN、Cr和时间和时间77PPT课件78PPT课件CRRT开始的时机对患者结局的影响开始的时机对患者结局的影响 - 越早开始生存率越高越早开始生存率越高 79PPT课件应用模式选择应用模式选择80PPT课件 血流动力学监测 体液量监测 凝血功能监测 CRRT中电解质血糖监测监测监测81PPT课
35、件实战案例（实战案例（1）CRRT急诊治疗高钾血症一例 患者胡某某，男，因“周身乏力3日”于我院住院治疗，既往糖尿病肾病病、冠心病、高血压等病史。入院时查血示：血钾：9.21mol/L、BUN：23.8mmol/L、CREA:400umol/L。立即给予患者葡萄糖酸钙静推对抗高钾的心肌毒性作用、胰岛素+葡萄糖静滴以促进血钾向细胞内转移、利尿剂以利尿排钾、同时积极准备行急诊血液透析。82PPT课件 给予患者急诊无钾CRRT治疗，4小时后，患者血钾降至5.81mmol/L、BUN:18.2mmol/L、CREA:343umol/L。 继续给予CRRT治疗、复查血钾示血钾：5.2mmol/L。 后患
36、者血钾降至4.5mmol/L，病情稳定出院。83PPT课件实战案例（实战案例（2） 患者纵某某，女，77岁，因“发作性心慌、胸闷9年余，复发1月”入院，入院后给予患者扩冠、利尿消肿、减轻心脏负荷、改善心力储备等对症治疗。11月22日，患者突然出现胸闷、憋喘加重，烦躁不安，后呼吸困难加重，呼吸暂停明显，血氧饱和度降至80%，大汗、口唇紫绀，查血示：BNP30000pg/ml，CRP：147.9mg/l， 应用利尿剂后12H小便量200ml。84PPT课件诊断：诊断： 急性左心衰竭 急性呼吸衰竭 急性心肾综合征85PPT课件治疗：治疗： 1.一般常规治疗 2.无创呼吸机辅助呼吸 3.股静脉穿刺置管
37、行CRRT治疗 治疗模式：CVVH，血流速180ml/min，置 换液2000ml/h，超滤量400ml/h， 3次8小时CRRT治疗，共脱水5000ml左右。86PPT课件转归转归 治疗后患者胸闷、憋喘症状明显缓解，心率88次/分左右，血氧98-100%，顺利脱离呼吸机，复查：BNP：5100pg/ml、CRP：44.5mg/l，小便量恢复，日约1800ml左右。后患者病情稳定，未诉胸闷、喘憋，好转出院。87PPT课件治疗前后各项检查结果对比治疗前后各项检查结果对比 治疗前治疗前 治疗后治疗后88PPT课件治疗前后各项检查结果对比治疗前后各项检查结果对比 治疗前治疗前 治疗后治疗后89PPT
38、课件治疗前后各项检查结果对比治疗前后各项检查结果对比 治疗前治疗前 治疗后治疗后 90PPT课件CRRT治疗过程中治疗过程中91PPT课件CRRT治疗过程中治疗过程中92PPT课件CRRT治疗过程中治疗过程中93PPT课件 总总 结结94PPT课件 CRRT CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHDIHD相比具有完全不同的理论相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于基础和临床应用价值，特别适合于ICUICU中的危重病人。中的危重病人。 CRRT CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者。的最大优点是可用于合
39、并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者。 CRRT CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症。力衰竭、中毒等危重症。95PPT课件 CRRTCRRT作为一种多器官功能支持治疗技术已经在危重病救治中显示出其独特疗效，作为一种多器官功能支持治疗技术已经在危重病救治中显示出其独特疗效，当单一的器官支持治疗不能满足临床救治需要时，当单一的器官支持
40、治疗不能满足临床救治需要时，CRRTCRRT通过对机体内环境的多渠道通过对机体内环境的多渠道干预，支持重要脏器功能，能显著缓解患者的临床症状，改善预后。给危重病症的干预，支持重要脏器功能，能显著缓解患者的临床症状，改善预后。给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。 CRRTCRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、营养支持等的革命性技术。机械通气、营养支持等的革命性技术。 CRRT CRRT并发症少，方便管理。并发症少，方便管理。96PPT课件 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，随着对CRRT理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无ARF。在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成 为 一 个 基 础 性 的 治 疗 手 段 。97PPT课件
