1、人工气道的管理人工气道的管理RICURICU蒲会敏蒲会敏人工气道的概念人工气道的概念人工气道人工气道 是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。疗肺部疾病提供条件。 2PPT课件课件气道管理的适应症气道管理的适应症气道阻塞气道阻塞窒息窒息急性创伤昏迷急性创伤昏迷严重颈部创伤严重颈部创伤心肺功能不稳定心肺功能不稳定严重气管痉挛严重气管痉挛 严重过敏性反应严重过敏性反应肺水肿肺水肿镇静、麻醉药物的作用镇静、麻醉药物的作用气道异物气道异
2、物误吸、存在误吸危险误吸、存在误吸危险非计划性拔管非计划性拔管需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护。需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护。3PPT课件课件人工气道的分类人工气道的分类气管切开气管切开置管置管环甲膜穿环甲膜穿刺置管刺置管简易人工气简易人工气道道: :口咽、鼻口咽、鼻咽通气管咽通气管 气管内插气管内插（经口、经鼻）（经口、经鼻）4PPT课件课件人工气道的分类人工气道的分类5PPT课件课件人工气道管理内容人工气道管理内容分泌物的吸引分泌物的吸引 环境的管理环境的管理 套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理 气道的温湿化气道的温湿化气囊的管理气囊的管理 6PPT课件课
3、件环境的管理环境的管理. 病室温度在病室温度在22-24度，湿度在度，湿度在55%-65%为宜为宜. 保持半卧位，床头抬高保持半卧位，床头抬高30-45 . 病室环境安静、舒适、空气新鲜病室环境安静、舒适、空气新鲜. 病室内备有空气净化设备病室内备有空气净化设备. 消毒液擦拭病室地面消毒液擦拭病室地面2次次/天天. 限制探视人员，减少人员流动限制探视人员，减少人员流动. 避免上呼吸道感染者入内避免上呼吸道感染者入内7PPT课件课件环境的管理环境的管理抬高床头的好处：抬高床头的好处：. .防止误吸防止误吸. .改善通气功能改善通气功能. .脱机者利于自主呼吸脱机者利于自主呼吸蚌埠医学院第一附属医
4、院蚌埠医学院第一附属医院- - 唐芳华，黎艳唐芳华，黎艳. .体位护理对减少呼吸体位护理对减少呼吸机相关性肺炎发生的效果观察机相关性肺炎发生的效果观察 J. J. 中国中国临床新医学临床新医学, ,2012015,125,12( (0606) ):1193-1194:1193-11948PPT课件课件套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理一、气管插管一、气管插管1.1.气管插管置入深度：气管插管置入深度： 导管尖端距隆突导管尖端距隆突 2-42-4cmcm 经口气管插管经口气管插管 ( 22( 222) cm2) cm 经鼻气管插管经鼻气管插管 (27(272) cm2) cm 儿童：儿童：
5、12cm+12cm+（年龄（年龄/2/2）cm cm 蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院9PPT课件课件套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理2.2.检查气管插管位置：检查气管插管位置：. .听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内；听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内； 双侧肺呼吸音是否对称。双侧肺呼吸音是否对称。. .观察观察: : 双侧胸部膨胀是否一致；双侧胸部膨胀是否一致； 气管插管内有无冷凝湿化气。气管插管内有无冷凝湿化气。 连接呼吸机，观察流速曲线。连接呼吸机，观察流速曲线。. .监测：胸片（金标准）监测：胸片（金标准） 蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一
6、附属医院10PPT课件课件套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理3.3.气管插管的护理气管插管的护理. .插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上2-4cm2-4cm处处. .记录插管外露长度记录插管外露长度, ,并交班并交班 经口应从门齿测量经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。经鼻应从外鼻孔测量。. .插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。死腔量。. .妥善固定插入导管。妥善固定插入导管。. .每日需作口腔护理每日需作口腔护理3-43-4次。次。蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院11P
7、PT课件课件套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理二二. .气管切开的护理气管切开的护理密切观察伤口有无渗血、渗液，及时更换喉垫。密切观察伤口有无渗血、渗液，及时更换喉垫。. .观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。. .伤口须每日换药伤口须每日换药1 1次。次。 . .金属套管每金属套管每2-42-4周更换一次，一次性套管每月更换一次。周更换一次，一次性套管每月更换一次。. .每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时予以更换。染要及时予以更换。每日作口腔护理每日作口腔护理3-43-4次
8、。次。蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院12PPT课件课件套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理-中华内科杂志中华内科杂志20132013年年6 6月月 第第5252卷第卷第6 6期期13PPT课件课件套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理三三. .预防管路滑脱预防管路滑脱密切观察患者的神志。密切观察患者的神志。. .对神志清醒者做好解释工作，取得配合。对神志清醒者做好解释工作，取得配合。. .对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。予以镇静剂。 .24.24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。小时特护
9、，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。. .给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。套管拉出。蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院14PPT课件课件套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理套管脱出小于套管脱出小于8cm 8cm ，吸净口、鼻腔及气，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回原深度，并拍胸片确认。原深度，并拍胸片确认。若脱出大于若脱出大于8cm8cm，应拔出导管，予无创，应拔出导管，予无创呼吸机或面罩吸氧，密切观察病情变化，呼吸机或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时
10、再重新插入。必要时再重新插入。四四. .非计划性导管拔出的紧急处理非计划性导管拔出的紧急处理气管气管插管插管脱出脱出15PPT课件课件套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理窦道未形成前，如脱出应及时请耳鼻喉窦道未形成前，如脱出应及时请耳鼻喉科医师处理，不可擅自将导管插入。科医师处理，不可擅自将导管插入。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气囊放气，更换导管后将导管插回，重新囊放气，更换导管后将导管插回，重新固定。固定。气管气管切开切开套管套管脱出脱出16PPT课件课件套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理五五.呼吸回路的管理呼吸回路的管理. .呼吸器设备专人管
11、理，定期对湿化灌等检查、灭菌。呼吸器设备专人管理，定期对湿化灌等检查、灭菌。. .呼吸回路污染是导致呼吸回路污染是导致VAPVAP的外源性因素之一。不推荐常规的外源性因素之一。不推荐常规定时更换管路定时更换管路; ;最长应用时间有待确定最长应用时间有待确定. .管路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸管路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸. .定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等管道等 蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院17PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化 要求近端气道内的气体要求近端气道内的气体温度达到温
12、度达到3737，相对湿度，相对湿度100%100%以维持气道粘膜完整，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低物的排出，以及降低VAPVAP的发生率。的发生率。蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院18PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化医用气体医用气体室内空气室内空气肺泡肺泡温度温度151520203737相对湿度相对湿度0-2%0-2%50-60%50-60%100%100%绝对湿度绝对湿度0-0.5mg/L0-0.5mg/L8.7-8.7-10.4mg/L10.4mg/L44mg/L44mg/L蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一
13、附属医院19PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化.气道分泌物聚积气道分泌物聚积. . .分泌物变粘稠。分泌物变粘稠。. .粘液纤毛运动系统变慢粘液纤毛运动系统变慢. .降低病人的舒适度降低病人的舒适度. .降低肺顺应性降低肺顺应性. .细菌定植的危险细菌定植的危险最终可导致小气道塌陷，最终可导致小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比湿化气体通气时间成正比。. .肺水肿和气道狭窄。肺水肿和气道狭窄。. .吸入的气体温度不足，且吸入的气体温度不足，且呼吸道给予大量水分，导呼吸道给予大量水分，导致体温下降、体液负荷增致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛
14、的清除功能加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。超过粘膜纤毛的清除能力。气道湿化的不足与过量气道湿化的不足与过量20PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化一一. 机械通气常见湿化装置机械通气常见湿化装置加热湿化器加热湿化器（heated humidifier）热湿交换器热湿交换器（heat and moisture exchanger）蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院21PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化1.1.加热湿化器（主动加热湿化）加热湿化器（主动加热湿化）原理：将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混
15、合原理：将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合无伺服控制型加热湿化器无伺服控制型加热湿化器伺服控制型加热湿化器伺服控制型加热湿化器蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院22PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院23PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化运用加热湿化器时感染控制运用加热湿化器时感染控制. .严格的终末消毒严格的终末消毒. .加水时避免断开呼吸机加水时避免断开呼吸机. .及时清除管路中冷凝水及时清除管路中冷凝水. .避免湿化灌内液体过多避免湿化灌内液体过多. .勿将积水回倒至湿化罐和气道内勿将积水回倒至湿化罐和气道
16、内蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院24PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化2 2. .热湿交换器（被动加热湿化）热湿交换器（被动加热湿化）利用病人呼出气体中的温利用病人呼出气体中的温度和湿度对吸入气体进行度和湿度对吸入气体进行加温加湿加温加湿蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院25PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化适应症适应症：急诊、麻醉、：急诊、麻醉、ICUICU短短期机械通气患者结核、期机械通气患者结核、SARSSARS、H1N1H1N1等呼吸道感染患者等呼吸道感染患者禁忌症禁忌症：气道分泌物过多的患：气道分泌物过多的患者、脱水、气道分泌物粘稠的者
17、、脱水、气道分泌物粘稠的患者、体温过低（患者、体温过低（3535）的患）的患 者、潮气量较小的患者者、潮气量较小的患者蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院26PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化二、保留人工气道湿化装置二、保留人工气道湿化装置1.1.经雾化吸入气道湿化经雾化吸入气道湿化2.2.经气管内滴注、泵入气道湿化经气管内滴注、泵入气道湿化缺点：缺点： 无加热或温化功能无加热或温化功能 造成气道壁上细菌的移位增加感染的机会造成气道壁上细菌的移位增加感染的机会 蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院27PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化3.T3.T管、气切
18、面罩法管、气切面罩法蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院28PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化湿化不足湿化不足湿化过度湿化过度湿化满意湿化满意分泌物稀薄，分泌物稀薄，能顺利通过吸能顺利通过吸引管，导管内引管，导管内无痰痂；病人无痰痂；病人安静，呼吸道安静，呼吸道通畅通畅。分泌物粘稠（有分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯痰痂或粘液块咯出）出）, ,吸引困难吸引困难, ,发绀加重；听诊发绀加重；听诊气道内干鸣音。气道内干鸣音。分泌物过分稀薄分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，咳嗽频繁, ,需需要不断吸引；听要不断吸引；听诊气管内痰鸣音诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不多；病人烦躁不安安, ,人机对抗
19、人机对抗, ,发发绀加重绀加重。29PPT课件课件人工气道的温湿化人工气道的温湿化三三. .成人成人ICUICU患者选择湿化装置的原则患者选择湿化装置的原则收入成人收入成人ICUICU患者患者粘稠粘稠/ /血性血性/ /大量的大量的分泌物？低体温？分泌物？低体温？低潮气量通气？低潮气量通气？应用应用HHHH需要进行评估需要进行评估每每7272小时更换小时更换HMEHME（如果污染，随时更换）（如果污染，随时更换）应用应用HMEHME由于粘稠分泌物由于粘稠分泌物堵塞，堵塞，24h24h更换更换的的HMEHME大于大于4 4个个粘稠粘稠/ /大量的分泌物？大量的分泌物？是是是是否否检查检查HHHH
20、的温度设置和的温度设置和水位线水平水位线水平是是蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院30PPT课件课件气囊的管理气囊的管理气囊的作用气囊的作用. .固定固定. .密闭密闭. .防止误吸防止误吸蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院31PPT课件课件气囊的管理气囊的管理气囊压力的监测气囊压力的监测 压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘 压力过小：漏气、误吸压力过小：漏气、误吸气囊压力维持气囊压力维持多少合适呢？多少合适呢？蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院32PPT课件课件气囊的管理气囊的管理 当气囊压力当气囊压力20 cmH20
21、cmH2 2O O .VAP .VAP的发生率显著性增高的发生率显著性增高 . .是是VAPVAP发生的独立危险因素发生的独立危险因素. .最佳气囊压力最佳气囊压力25-30cmH25-30cmH2 2O O.每每4小时监测一次小时监测一次.不推荐气囊常规放弃不推荐气囊常规放弃建议：机械通气患者应定建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊期监测气管内导管的套囊压力（压力（2C2C）建议：持续控制气管内导建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低管的套囊压力可降低VAPVAP的的发生率发生率(2B) (2B) 蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院33PPT课件课件气囊的管理气囊的管理T
22、ips:Tips:气囊断线如何处理？气囊断线如何处理？蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院34PPT课件课件分泌物的吸引分泌物的吸引普通气管内吸痰普通气管内吸痰按需吸痰按需吸痰纤维支气管镜辅助吸痰纤维支气管镜辅助吸痰吸引肺深部痰液吸引肺深部痰液辅助诊断辅助诊断声门下或气囊上滞留物的清除声门下或气囊上滞留物的清除持续吸引或定时清除持续吸引或定时清除体位引流和振动排痰体位引流和振动排痰蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院35PPT课件课件分泌物的吸引分泌物的吸引吸痰指针：吸痰指针：-2010AARC-2010AARC临床实践指南临床实践指南蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医
23、院36PPT课件课件分泌物的吸引分泌物的吸引选择型号适宜软硬适中的吸痰管，吸痰管直径选择型号适宜软硬适中的吸痰管，吸痰管直径/ /气气道直径道直径1/21/2。吸痰深度：使用浅吸痰代替深吸痰。吸痰深度：使用浅吸痰代替深吸痰 调节合适的负压吸引调节合适的负压吸引, ,吸引负压一般成吸引负压一般成人人40.053.3kpa40.053.3kpa，儿童，儿童40.0kpa40.0kpa。吸引时间不可持续超过吸引时间不可持续超过101015s15s，连续吸痰不超过，连续吸痰不超过三次，避免在气管内反复上下提拉。观察病人氧饱三次，避免在气管内反复上下提拉。观察病人氧饱和度变化。和度变化。吸痰过程中要点：
24、吸痰过程中要点：蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院深度吸引：是指吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时，再回抽吸引管1cm浅度吸引：指吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。研究表明：吸引分泌物的量没有显著性差异;后者对粘膜的损伤小37PPT课件课件分泌物的吸引分泌物的吸引密闭式吸痰密闭式吸痰建议：对使用高浓度的氧或建议：对使用高浓度的氧或PEEPPEEP，或具有肺泡重新塌陷风，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。优势：减少交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷优势：减少交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷-2010AAR
25、C-2010AARC临床实践指南临床实践指南蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院38PPT课件课件分泌物的吸引分泌物的吸引蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院39PPT课件课件分泌物的吸引分泌物的吸引声门下及气囊上滞留物的清除声门下及气囊上滞留物的清除. .持续的声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下持续的声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下呼吸道呼吸道.2009.2009年发表的年发表的2020条条“欧洲观点欧洲观点”进一步肯定了声进一步肯定了声门下分泌物吸引能有效预防门下分泌物吸引能有效预防VAPVAP蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院40PPT课件课件分泌物的吸引分泌
26、物的吸引1.1.声门下吸引方法声门下吸引方法. .间断生理盐水冲洗间断生理盐水冲洗. .持续吸引持续吸引. .气囊压力调至气囊压力调至25-30cmH25-30cmH2 2O O. .负压吸引压力调节：负压吸引压力调节：60-80mmHg60-80mmHg蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院41PPT课件课件分泌物的吸引分泌物的吸引2.2.气囊上滞留物清除：气流冲击法气囊上滞留物清除：气流冲击法 在患者在患者吸气末呼气初吸气末呼气初挤压简易呼吸器挤压简易呼吸器, ,在肺充分膨胀的在肺充分膨胀的同时同时放气囊放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的，在气管内导管与气管壁之间产生较大
27、且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院42PPT课件课件分泌物的吸引分泌物的吸引操作要点：操作要点：.患者取平卧位或头低脚高位患者取平卧位或头低脚高位.充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物.两人配合两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气空，于呼气末将气囊充气.吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物吸引口鼻腔内
28、被冲出的气囊上滞留物.可重复以上操作可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止次，直到完全清除气囊上滞留物为止.操作可每操作可每6小时一次小时一次蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院43PPT课件课件小结：小结：v 重症患者的气道管理包括环境管理、管路管理、气囊管理、重症患者的气道管理包括环境管理、管路管理、气囊管理、温湿化管理、分泌物管理等多个方面管理温湿化管理、分泌物管理等多个方面管理v 培训、执行、规范、落实培训、执行、规范、落实v 需要团队的每一位成员的共同努力需要团队的每一位成员的共同努力 蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院 I see you！44PPT课件课件
