1、呼出气一氧化氮（呼出气一氧化氮（FeNO）在临床中的应用）在临床中的应用1ppt课件nNO 内源性调节分子n合成由一系列酶调节 NO 合成酶 n呼出气中的NO主要由支气管壁上皮细胞生成n（过敏性）炎症性气道疾病往往伴随呼出气NO的增高，通常和嗜酸性炎症相关IFN-NOiNOSSTAT-1(Homeostatic, source unknown)Corticosteroid-resistant mechanismSoluble mediatorAsthmaHealthyNOiNOSSTAT-6IL-4/IL-13(Th2 cells, mast cells, eosinophils)Cortic
2、osteroid-sensitive mechanismAir pollution(oxidative stress)NONOiNOSAP-1Mucus, AHRAllergen exposureEMD/000585/00 2FeNO是一种诊断和监测炎症性气道疾病的重要标志物 一氧化氮由人体自身产生，炎症发生一氧化氮由人体自身产生，炎症发生时升高时升高 与嗜酸性粒细胞炎症相关与嗜酸性粒细胞炎症相关对FeNO研究的文献已超过3000篇所有主要的制药公司在其呼吸道药物临床研究中进行FeNO检测美国变态反应、哮喘和免疫学会(AAAAI)和过敏、哮喘和免疫学院(ACAAI)对ATS指南进行备案。欧洲呼
3、吸协会(ERS)正在评估他们的指南和治疗方案。J Allergy Clin Immunol. 2011 Nov;128(5):927-34;3美国胸科学会美国胸科学会(ATS)指南推荐指南推荐:推荐在嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO推荐在可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性4 低低 FeNO 水平水平中度中度/增加的增加的FeNO 水平水平*高高 FeNO 水平水平成人成人 25 ppb儿童儿童 50 ppb儿童儿童 35 ppb不太可能是嗜酸性细胞炎症不太可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症有症
4、状的患者有症状的患者 不太可能不太可能对对ICS治治疗疗有反有反应应； ；考考虑虑其他原因其他原因有症状患者可能有症状患者可能对对ICS治治疗疗有反有反应应， ，检查过检查过敏原暴露敏原暴露依据依据临临床判断床判断谨谨慎解慎解释释；考；考虑试虑试用用ICS治治疗疗， ，并并监测监测FeNO水平的水平的变变化化美国胸科学会指南关于美国胸科学会指南关于FeNO的解读：的解读：EMD/000585/00 5气道炎症疾病病理生理NHLBI. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. No.
5、 08-4051. 2007. Available at: http:/www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.临床症状环环境和境和遗传遗传因素因素 气道炎症气道炎症气道高反应性可逆性的气道阻塞(FeNO)(肺功能测定)6气道炎症是多种呼吸道疾病的核心气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 inflammation哮喘哮喘COPD慢性咳嗽7气道炎症疾病的评估气道炎症疾病的评估u 症状u 病史u 肺功能炎症评估u 有创：支气管粘膜活检支气管肺泡灌洗u 无创：诱导痰激发试验FeNO （直接的量化数据）8FeNO测定测定-气道炎症的量化指标气道炎症的
6、量化指标炎症FeNO：直接量化 嗜酸性细胞气道炎症9FeNO 的临床意义的临床意义在在气气道炎症患者诊断中的作用道炎症患者诊断中的作用 鉴别诊断、处方参考鉴别诊断、处方参考在哮喘管理中的在哮喘管理中的作用作用 炎症评估炎症评估（潜在炎症对气道的损伤） 判断患者 对ICS的反应的反应性性、有效性 判断患者使用ICS的的 依从依从性性 预测预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作减少急性发作，更好的经济效价比 10FeNO在气道炎症患者评估诊断中的作用在气道炎症患者评估诊断中的作用鉴别诊断鉴别诊断处方参考处方参考11初诊患者: (未经ICS治疗) FeNO可以鉴别炎症的类型FeNO 低水平低水平 FeN
7、O中水平中水平*FeNO 高水平高水平 成人成人(12岁岁)FeNO值值50 ppb儿童儿童(12岁岁)FeNO值值35 ppb炎症类型炎症类型非嗜酸性气道炎症非嗜酸性气道炎症谨慎解读谨慎解读嗜酸性气道炎症嗜酸性气道炎症药物选择药物选择ICS治疗效果不佳治疗效果不佳不不建议用建议用ICS可可试用试用ICS治疗治疗建议使用建议使用ICS其它可考虑的因素其它可考虑的因素焦虑焦虑/过度换气过度换气心脏病心脏病COPDGERD非嗜酸性粒细胞哮喘非嗜酸性粒细胞哮喘鼻窦炎鼻窦炎声带功能障碍声带功能障碍囊性纤维化囊性纤维化原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍 (FeNO 12岁岁)FeNO值值=50 ppb
8、儿童儿童(12岁岁)FeNO值值=35 ppbES炎症评估炎症评估炎症被控制炎症被控制有进行性炎症但轻微有进行性炎症但轻微炎症未被控制炎症未被控制有症状有症状 对症状进行回顾并考虑其他诊断对症状进行回顾并考虑其他诊断 ICS治疗不充分治疗不充分 1 检查依从性检查依从性 2 检查吸入技术是否达到要求检查吸入技术是否达到要求 考虑在考虑在ICS的基础上增加其他治疗，的基础上增加其他治疗，(如如LABA，根据，根据BTS指南也可为指南也可为LTRA） 考虑增加考虑增加ICS剂量剂量 ICS治疗不充分治疗不充分 1,检查依从性检查依从性 2, 检查吸入技术是否达到要求检查吸入技术是否达到要求 考虑增
9、加考虑增加ICS剂量剂量 哮喘加重风险增加，尤其是患者已停哮喘加重风险增加，尤其是患者已停用用ICS的情况下的情况下 考虑激素耐药考虑激素耐药(罕见罕见)无症状无症状患者顺应性良好，坚持治疗患者顺应性良好，坚持治疗考虑减量，或者如果当前考虑减量，或者如果当前ICS的剂量较低，可的剂量较低，可考虑彻底停药考虑彻底停药(4周后进行周后进行FeNO复查，如依然较复查，如依然较低则可证实判断，复发可能性低低则可证实判断，复发可能性低) 如果如果FeNO随时间稳定，则不改变随时间稳定，则不改变ICS的剂量的剂量 检查依从性检查依从性 检查吸入技术是否未达要求检查吸入技术是否未达要求 如果如果FeNO随时
10、间稳定，则不改变随时间稳定，则不改变ICS的剂量的剂量 检查依从性检查依从性 检查吸入技术是否未达要求检查吸入技术是否未达要求14控制症状控制症状 炎症被控制炎症被控制 哮喘管理指南目标：控制症状，防止肺功能损害Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-33615结果结果 6
11、周后治疗组较对照组能有更好的治疗组较对照组能有更好的FeNO水平降低水平降低, 同时肺功能的进一步改善同时肺功能的进一步改善16 依据症状和正常FEV1来监测哮喘控制可能会导致治疗不够，因为持续的气道炎症并不一定表现出症状或者肺功能降低。 FeNO测定用来监测气道隐性炎症或许可以更好针对目标和监测抗炎治疗 无症状患者的FeNO水平增高和正发生哮喘的患者相似，以及相当部分的哮喘控制患者FeNO水平和未控制哮喘的患者相似，提示无症状患者也有活动的嗜酸粒细胞气道炎症以及哮喘控制可能被破坏 小气道的炎症和重建或许是疾病变得难以控制的一个强烈预测因子，增加哮喘恶化的危险和严重致命的哮喘Clinical
12、aspects of using exhaled NO in asthma diagnosis and management. Ludviksdottir D, et al. Clin Respir J. 2012 Oct;6(4):193-20717FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 炎症评估,潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作，更好的经济效价比 18随访患者成人成人(12岁岁)FeNO值值上次上次=50 ppb儿童儿童(12岁岁)FeNO值值=35 ppbFeNO值值较上次较上次 下降下降 10 ppb
13、下降下降 20% 判断判断ICS治疗效果治疗效果有效有效有效有效判断ICS是否有效：与上次FeNO测定值比较19哮喘哮喘Courtesy of Prof. J. de Jongste, NLFeNOFEV1激素干预,FeNO和嗜酸性炎症有较好的相关性20“比起肺功能，支气管扩张反应，峰流速变化，或者激发试验，FeNO 显示可以更好预测对激素反应的可能性 Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.21 FeNO可以预测增加ICS治疗剂量对难治性哮喘患者是否获益 Perez de Llano et al., ERJ, 2
14、010Baseline FeNO (cutpoint, ppb)Sensitivity(%)Specificity(%)PPV(%)NPV(%)2090817892259085829230889188913578918684407094908145689490795043948568cut-off值值30以下的病人以下的病人,即便继续增加即便是口服激素的用量即便继续增加即便是口服激素的用量,病人对其反应的敏感度并不好病人对其反应的敏感度并不好22FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 炎症评估,潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和
15、恶化 减少急性发作,更好的经济效价比 23Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012依从性组 非依从性组非依从性组有更高的FeNO值下降的空间24结论结论Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012 在难治性哮喘病人中可以用在难治性哮喘病人中可以用FeNO指标来判断患者的指标来判断患者的ICS的依从性的依从性, 即便病人在紧遵医嘱的情况下即便病人在紧遵医嘱的情况下,也可以使用也可以使用FeNO值的变化而明确值的
16、变化而明确该病人对进一步增加药物干预的敏感性是否良好该病人对进一步增加药物干预的敏感性是否良好, 辨别出患者对药物的依从性有助于我们对病人进行个体化的治疗辨别出患者对药物的依从性有助于我们对病人进行个体化的治疗25FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性,有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济效价比 26随访患者成人成人(12岁岁)FeNO值值上次上次=50 ppb儿童儿童(12岁岁)FeNO值值=35 ppbFeNO值的变化值的变化较上次较上次升高升高 10 ppb升高升高 20% 炎症有活跃迹象：与上
17、次FeNO测定值比较27随访患者成人成人(12岁岁)FeNO值值上次上次=50 ppb儿童儿童(12岁岁)FeNO值值=35 ppbFeNO值的变化值的变化较上次较上次升高升高 40% 疾病可能失去控制：与上次FeNO测定值比较28预测哮喘复发预测哮喘复发29FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济效价比 30FeNO 管理方法有效降低恶化率7550150Time, weeksExacerbations, nFigures reprinted from The La
18、ncet, 378, Powell et al, Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial, 983-990, Copyright 2011, with permission from Elsevier.NNT, number needed to treat.Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.Control g
19、roup (n=109)FeNO group0510152025900800700600500VisitMean ICS dose, g/dControl group (n=109)FeNO group (n=111)123456P=0.043FeNO组恶化率为组恶化率为25%，对照组恶化率为，对照组恶化率为 41% (P=0.011)NNT=6; 每6个基于FeNO策略治疗的患者，有1名哮喘未恶化与对照组(17%)相比，新生儿住院时间显著减少(8%; P=0.046)更少的激素吸入降低疾病的恶化31纳库仑呼气分析仪纳库仑呼气分析仪32o结果稳定，重复性好，有利于数据比对o无创o7岁以上一般都
20、可正确使用o操作简便o计算机可记录操作结果，便于历史数据查询o配套软件可打印报告o稳定性：=30ppb误差+_10%33影响影响FeNO的因素的因素+- 气道感染 (鼻病毒) 过敏性鼻炎 过敏性疾病 富氮食物 支气管扩张剂肺功能测定囊性纤维化纤毛运动障碍肺动脉高压支气管痉挛运动酒精吸烟ICS治疗测定前测定前1小时避开影响因素小时避开影响因素34总结总结-FeNO作为气道炎症的生物标记物作为气道炎症的生物标记物在气道炎症患者诊断中的作用在气道炎症患者诊断中的作用 鉴别诊断,处方参考在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性,有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济效价比 测定FeNO精确度高：30ppb 以下 +_3ppb，30ppb 以上 +_10%长期监测数据可靠，准确提供患者炎症信息，便于临床判断。作为长期的个体炎症监测，有助于哮喘的个性化管理。作为长期的个体炎症监测，有助于哮喘的个性化管理。35FeNO 测定开创哮喘管理新局面测定开创哮喘管理新局面36
