1、阿楠1学习目标了解有机磷中毒的病因、体内过程。熟悉有机磷的中毒机制。掌握有机磷中毒的临床表现、中毒程度的分级、救治原则及护理重点。2有机磷农药的毒性按大鼠急性经口LD50（半数致死量）分为四类：剧毒类 LD5010mg/kg，内吸磷、对硫磷等。高毒类 LD5010100mg/kg，敌敌畏。中毒类 LD501001000mg/kg，敌百虫、乐果。低毒类 LD5010005000mg/kg，马拉硫磷等。3二、病因二、病因生产性中毒：在农药的生产、精制、出料和包装过程中，手套破损或衣服和口罩污染。使用性中毒：在农药配制过程中用手直接搅拌药液；夏日在身体裸露较多的情况下进行喷洒等。生活性中毒：自服、误
2、服被污染的水源、食物、水果等；误用有机磷农药治疗皮肤病或驱虫、杀灭蚊蝇。山东中医药大学护理学院4吸收：可通过皮肤、消化道和呼吸道吸收。甲拌磷和敌敌畏等，易通过呼吸道和皮肤吸收中毒；但乐果、敌百虫等不易经皮肤吸收中毒。分布：吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏浓度最高，其次为肾、肺、脾，肌肉、脑最少。代谢：经历分解和氧化两过程，一般氧化后毒性增强，分解产物毒性降低，如对硫磷氧化后形成对氧磷，对胆碱酯酶抑制作用比前者强300倍。排泄：大部分经肾脏，小部分由粪便排出，排泄较快，均能在24小时内排出。山东中医药大学护理学院5抑制体内胆碱酯酶的活性。正常情况下，胆碱能神经兴奋所释放的递质乙酰胆碱被胆碱酯酶
3、水解为乙酸及胆碱而失去活性。有机磷酸酯的结构近似乙酰胆碱，进入人体后与体内胆碱酯酶迅速结合形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，导致组织中的乙酰胆碱过量蓄积，产生胆碱能神经功能紊乱，先出现兴奋，后转为抑制，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。67乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶有机磷有机磷胆碱酯酶胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酸乙酸+胆碱胆碱根据胆碱能神经分布的部位不同，表现两种作用。在胆碱能神经节后纤维支配的器官，如心脏、血管、平滑肌、腺体，乙酰胆碱的作用是抑制心血管，兴奋平滑肌，腺体分泌增加，瞳孔缩小，表现为毒蕈样作用。（M样作用）胆碱能神经在植物神经节、骨骼肌
4、上，小剂量乙酰胆碱起兴奋作用，大剂量起抑制作用，表现为烟碱样作用。（N样作用）89传出神经分类模式图传出神经分类模式图蓝色：胆碱能神经蓝色：胆碱能神经 实线：节前纤维实线：节前纤维 红色：肾上腺素能神经红色：肾上腺素能神经 虚线：节后纤维虚线：节后纤维1、病史生产性中毒，接触史较明确。生活性中毒有的隐瞒服农药史，有的为误服，有的间接接触或摄入。注意询问病人近来情绪、生活、工作情况，现场有无药瓶、呕吐物气味等。102、临床表现 发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。 主要症状分三类：（1）毒蕈碱样症状出现最早，主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。瞳孔缩小，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁
5、、多汗、流涎、流泪、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿等。可用阿托品对抗。11（2）烟碱样症状面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉发生强直性痉挛。常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，重者发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，血压升高、心率增快和心律失常。（3）中枢神经系统症状 头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等。 123、急性有机磷中毒程度的分级轻度中度：头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。（轻度M样症状和中枢神经系统症状）血胆碱酯酶活力为705
6、0。中度中毒：除上述症状外，出现肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊。（M样症状加重，出现N样症状）血胆碱酯酶活力为5030。重度中毒：除M、N样症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿、大小便失禁。血胆碱酯酶活力30以下。134、有机磷中毒 “反跳”现象概念：有机磷中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一周内突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。原因：（1）残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷重吸收。（2）解毒药停用过早或减量过快。145、并发症（1）迟发性神经病时间：急性重度中毒症状消失后23周。症状：先累及感觉神经，后累及运动神经。可发生下肢瘫
7、痪、四肢肌肉萎缩等神经系统表现。原因：有机磷抑制神经靶酯酶并使其老化所致。15（2）中间型综合征时间：一般在急性中毒后2496小时。症状：以呼吸肌麻痹为主，先有颈、上肢和呼吸肌麻痹，累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。原因：胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头突触后功能有关。（3）肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。166、实验室检查全血胆碱酯酶(CHE)活力测定：胆碱酯酶活性降到正常人的70%以下有意义。尿中有机磷分解产物测定：对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出；敌百虫中毒时尿中出现三氯乙醇。胃内容物、呕吐物中有机磷检测。 17迅速清除毒物 及早足量使用特效解毒剂对症治疗
8、18（1）吸入、接触性中毒立即脱离现场；脱去污染衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲；眼部污染可用2碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。（2）食入性中毒用清水、2碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，直到洗清为止；给以硫酸钠导泻。19 （1）抗胆碱药阿托品可阻断M胆碱能受体，对抗毒蕈碱样症状。据病情每1030min或12h给药一次，直到达阿托品化为止。 “阿托品化”的指征：瞳孔较前散大（不超过5mm）不再缩小、颜面潮红、口干及皮肤干燥、轻度躁动不安、心率增快（100120次/分）、肺内湿啰音显著减少或消失。阿托品化后即应减少阿托品剂量或停用。轻度中毒可单
9、独应用阿托品或胆碱酯酶复能剂。20（2）胆碱酯酶复能剂常用解磷定、氯磷定。复能剂与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合使胆碱酯酶游离，恢复酶的活性，明显解除烟碱样作用。复能剂对已老化的胆碱酯酶无复活作用。有机磷和血胆碱酯酶结合，在72h内即形成不能复活的“老化酶”。复能剂应早期应用，持续时间一般不超过72h。中度以上中毒，必须联合使用阿托品和复能剂。两种药物合用时，阿托品应减量。 21（3）解磷注射液是一种复方制剂，对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状有较好的对抗作用，又对失活的胆碱酯酶有较强的复活作用。起效快，作用时间持久。有阿托品样副作用。22（1）肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭有机磷中毒的主要死因
10、。保持呼吸道通畅、吸氧、应用人工呼吸机。肺水肿者，应用阿托品，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，抑制腺体分泌，肺部啰音减少或消失。（2）脑水肿 应用脱水剂和糖皮质激素。 （3）休克 应用升压药。（4）心律失常 抗心律失常。 23+迅速清除毒物 +药物护理 +维持呼吸功能 +防止“ 反跳” 现象发生+病情观察+口腔护理+饮食护理+心理护理24 1、迅速清除毒物脱去被洗出液或呕吐物污染的衣服并密封好，反复清洗污染的皮肤及头发，更换污染的床单、被套。立即行胃管洗胃。洗胃过程中密切观察生命体征的变化，如有心搏骤停，立即停止洗胃进行抢救。保留胃管24h以上，以便反复洗胃。理由： 首次洗胃不彻底，洗胃后呕吐
11、物仍有有机磷味； 有机磷吸收后，血液中浓度高于洗胃后胃肠道的浓度，有机磷重新弥散到胃液中； 胃皱襞内残留的毒物随胃蠕动再次排入胃腔。252、药物护理（1）应用阿托品的观察与护理阿托品应早期、足量、快速、反复给药，直到阿托品化后再逐渐减量或延长间隔时间。观察神经系统、皮肤情况、瞳孔大小及体温、心率的变化，有助于区分阿托品化与阿托品中毒。阿托品中毒的临床表现是谵妄、昏迷，皮肤紫红干燥，瞳孔极度扩大，高热，心动过速，甚至有室颤发生。26（2）应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理早期使用：洗胃的同时及早应用特效解毒剂。首次足量：疗效高、恢复快，重复用药次数和药物总用量少。合并用药：轻度中毒可单用复能剂，中度
12、以上中毒必须联合应用阿托品。两者并用时，需酌情减量，复能剂宜选用一种，防止中毒。注意配伍禁忌：解磷定在碱性药液中极不稳定，易水解生成剧毒的氰化物，故禁与碱性药物配伍。防止药液外漏：解磷定药液刺激性强，漏于皮下可引起剧痛及麻木感，确定针头在血管内方可注射给药，不宜肌注用药。27注意副反应：氯磷定有短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高等，用量过大引起癫痫样发作；解磷定剂量过大有口苦、咽痛、恶心、血压升高等，注射过快引起短暂性呼吸抑制，也可抑制正常胆碱酯酶活力；双复磷剂量过大引起室性早搏或传导阻滞，故复能剂必须稀释后缓慢静注。密切观察，防止中毒：复能剂中毒与有机磷中毒相似，但有机磷中毒有毒蕈碱样症状
13、，一旦确认复能剂中毒，应立即停用，根据医嘱给予大量维生素C、补液以解毒和促进排泄并密切观察生命体征的变化。28（3）应用解磷注射液的观察和护理解磷的疗效指标和过量表现，均同于阿托品。不良反应有：口干、面红、瞳孔扩大、心率增快等，过量或误用可出现头昏、头痛、烦躁不安和尿潴留等症状。一般停药即可缓解，必要时可注射镇静剂。293、防止“反跳”与猝死的发生彻底清除毒物；尽早、及时、足量应用解毒剂治疗，密切观察阿托品化的情况，阿托品减量不宜过快、停药不宜太早，减量与延时不宜同时进行；做好血生化及肝、肾、心、肺、脑功能监测，防止脏器衰竭引起猝死；定期观察胆碱酯酶活力，当其突然下降或低于50时，应给予胆碱酯
14、酶复能剂。观察有无反跳的先兆症状如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，并再次迅速阿托品化。304、维持呼吸功能 保持呼吸道通畅，及时有效地吸痰；给予气管插管或气管切开；正确应用机械通气。5、做好病情观察 观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化；观察皮肤粘膜、肌张力、腹部、排泄情况，呕吐物、排泄物的气味等，并做好记录。316、口腔护理应用阿托品后，病人出现口干；胃管或气管插管的插入易损伤口腔及咽喉部粘膜。做好口腔护理；清醒病人用水漱口或口含清洁小冰块；口唇干裂者涂石蜡油或甘油。7、饮食护理中、重度中毒病人一般需禁食13天，待病情稳定、意识清醒后口服蛋清或温流质以保护胃粘膜。昏迷35天患者应鼻饲饮食。补充维生素和无机盐，供给足够的优质蛋白质。328、心理护理 自杀患者，护理人员首先应端正态度，去除厌烦情绪，为病人提供情感上的帮助；做好家属的思想工作；对于恢复期的患者，帮助患者树立正确的人生观，提高其心理应激能力，以使患者出院后能尽快适应社会环境。331、有机磷的中毒机制。2、有机磷中毒的临床表现。3、有机磷中毒程度的分级。4、阿托品化和阿托品中毒的区别。5、何为有机磷中毒“反跳”现象？如何防治？6、有机磷中毒反复洗胃的原因。7、有机磷中毒患者的护理重点有哪些？34
