1、深静脉导管的维护与管理深静脉导管的维护与管理 1一、一、CVCCVC的相关知识的相关知识二、二、 CVCCVC导管的维护导管的维护更换输液接头更换输液接头更换贴膜更换贴膜内容简介内容简介冲封管冲封管2深静脉置管术深静脉置管术是把一根导管从体表刺入深部血管内是把一根导管从体表刺入深部血管内, ,保证药保证药液可以输入液可以输入, ,减少对静脉和皮肤的刺激。成为减少对静脉和皮肤的刺激。成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。持的主要途径。 CVC颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股股静脉静脉3 导管尖端位置：中心静脉导管尖端应放在上腔静脉
2、的下导管尖端位置：中心静脉导管尖端应放在上腔静脉的下1/31/3段到上腔静脉与右心房的连接处。位置不正确可引起段到上腔静脉与右心房的连接处。位置不正确可引起心律失常、血栓、心包压塞等。心律失常、血栓、心包压塞等。4 放置的位置放置的位置5适应症适应症严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重病人严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重病人 。1 1需长期输液或经静脉抗生素治疗者需长期输液或经静脉抗生素治疗者 。2 2全胃肠外营养治疗患者。全胃肠外营养治疗患者。3 3需要大量、快速输血、输液的病人，或测定中心静脉压。需要大量、快速输血、输液的病人，或测定中心静脉压。4 4进行危险性较大的手术患者。进行
3、危险性较大的手术患者。5 5外周穿刺困难者。外周穿刺困难者。6 6需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。7 76禁忌症禁忌症严重凝血功能障碍易出血严重凝血功能障碍易出血和感染的。和感染的。所选静脉通路有梗塞和损伤所选静脉通路有梗塞和损伤的。的。1 12 2大面积烧伤合并感染并高大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症热时，避免引起败血症。3 3穿刺部位有炎症，胸部有畸穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。形的。 4 4严重肺气肿剧烈咳嗽者慎严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺用锁骨下静脉穿刺。5 5不合作或躁动患者应给予适不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻
4、醉剂。当镇静和麻醉剂。 6 67 中心静脉穿刺点的选择及优缺点中心静脉穿刺点的选择及优缺点置管的并发症置管的并发症较少，易于留较少，易于留置及护理，便置及护理，便于观察，可长于观察，可长期留置。但易期留置。但易被痰液、呕吐被痰液、呕吐物污染，头颈物污染，头颈活动受限制，活动受限制，气管切开者不气管切开者不宜，因其可能宜，因其可能形成血肿而压形成血肿而压迫气管。迫气管。颈内静颈内静脉置管脉置管锁骨下静锁骨下静脉置管脉置管股静脉股静脉置管置管管腔粗大，位置管腔粗大，位置固定，走行直，固定，走行直，周围无重要结构，周围无重要结构，较易穿刺成功，较易穿刺成功，安全系数大，容安全系数大，容易掌握，并发症
5、易掌握，并发症少，因为下肢静少，因为下肢静脉远离心房，为脉远离心房，为 正压静脉，穿刺正压静脉，穿刺时不会导致空气时不会导致空气误入。但易为二误入。但易为二便污染。便污染。穿刺点的选穿刺点的选择及优缺点择及优缺点便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。8导管相关感染的原因导管相关感染的原因操作者手部操作者手部状况状况 接头的菌落接头的菌落 液体被液体被污染污染 血液传播血液传播导管穿刺导管穿刺前被污染前被污染患者皮肤微患者皮肤微生物生物50%40%10%中心静脉导管相关血流因素分中心静脉
6、导管相关血流因素分布图布图皮肤感染接头污染其他9CVC导管的维护导管的维护10维护过程中容易出现的问题维护过程中容易出现的问题 护士：护士：v交接班不严谨交接班不严谨v流程不规范流程不规范v宣教不到位宣教不到位v对导管不了解对导管不了解 患者：患者：v患者疏忽大意患者疏忽大意v患者对宣教不在意患者对宣教不在意v患者没有很好理解宣患者没有很好理解宣教的内容教的内容11维护过程中容易出现的问题维护过程中容易出现的问题1 1、患者置管维护后无记录、患者置管维护后无记录2 2、导管未标注置入长度、置管日期、维护日期、导管未标注置入长度、置管日期、维护日期3 3、导管固定、安置不到位、导管固定、安置不到
7、位4 4、透明贴膜使用不规范，包括正确放置和去除、更换、透明贴膜使用不规范，包括正确放置和去除、更换 间隔时间、使用贴膜规格不等间隔时间、使用贴膜规格不等5 5、输液接头消毒不到位、输液接头消毒不到位6 6、脉冲式冲管、正压封管不到位、脉冲式冲管、正压封管不到位7 7、注射器使用不规范注射器使用不规范12减少因中心静脉导管留置所导致的并发症减少因中心静脉导管留置所导致的并发症 （主要为感染、管路堵塞、管路脱出），为临床护士（主要为感染、管路堵塞、管路脱出），为临床护士提供正确、有效、可行的操作标准。提供正确、有效、可行的操作标准。 规范规范CVCCVC维护的目的维护的目的2011 Infusi
8、on Nursing Standards of Practice(美国输液护理学会）美国输液护理学会）13 CVC CVC维护要求维护要求外科医生或麻醉师承担外科医生或麻醉师承担CVCCVC导管置入工作。导管置入工作。必须由经过培训、考核必须由经过培训、考核合格的护士来完成维护合格的护士来完成维护操作操作，以保证操作过程，以保证操作过程的质量，预防感染，减的质量，预防感染，减少相关并发症的发生，少相关并发症的发生，并要有维护记录。并要有维护记录。14置管前准备：置管前准备：环境符合无菌要环境符合无菌要求，物品准备求，物品准备1 1评估穿刺部位，评估穿刺部位，备皮，舒适备皮，舒适体位体位2 23
9、 3患者及家属知患者及家属知情同意情同意15置管中护理置管中护理协助医生协助医生进行深静脉穿刺，进行深静脉穿刺，严格执行无菌技严格执行无菌技术操作术操作 。观察病情观察病情严密观察病情变严密观察病情变化：术中尽量给化：术中尽量给予关心、体贴及予关心、体贴及耐心细致地解释、耐心细致地解释、指导。指导。对个别躁动不安对个别躁动不安的患者要约束四的患者要约束四肢，必要时可适肢，必要时可适当地应用小剂量当地应用小剂量镇静剂。镇静剂。对躁动患者对躁动患者16置管后选择透明膜（如置管后选择透明膜（如3M93M9* *11.5cm11.5cm、施乐辉、施乐辉1010* *12cm12cm等），贴膜固定标记更
10、换时间等），贴膜固定标记更换时间。有渗血者可予无菌棉球加压穿刺点，外敷透明膜敷料有渗血者可予无菌棉球加压穿刺点，外敷透明膜敷料（按纱布敷料管理）（按纱布敷料管理） 。置管后护理：置管后护理： 敷料选择敷料选择171.遵守无菌技术、标准预防及安全原则。2.详细了解置管相关信息、严密观察导管功能及置管周围皮肤的完整性。3.合理选择贴膜。4.中心静脉导管置入24小时内需要更换敷贴；无菌透明敷料应至少每7d更换一次；无菌纱布敷料应至少2d更换一次；无菌透明敷料与无菌纱布同时使用者，视为无菌纱布敷料更换。5.若穿刺部位发生渗液、溢血时应及时更换敷料，穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换6
11、.禁止将外露导管送入体内。实施细则：实施细则：更换敷料更换敷料181 1、评估病人，选择敷料。、评估病人，选择敷料。 2 2、准备用物：碘伏、酒精、胶布、棉签、输液接头、准备用物：碘伏、酒精、胶布、棉签、输液接头、菌透明敷贴、菌透明敷贴、10ml10ml预冲注射器预冲注射器2 2付、无菌手套付、无菌手套1 1付、付、静脉维护包（无菌治疗巾静脉维护包（无菌治疗巾1 1块、弯盘块、弯盘1 1个、个、小药杯小药杯2 2个个、棉签棉签2020根、纱布根、纱布2 2块）、快速手消毒剂、块）、快速手消毒剂、3M3M胶带胶带 一、贴膜维护步骤一、贴膜维护步骤：193 3、至患者床旁后，取舒适体位，患者头偏向
12、对侧，充、至患者床旁后，取舒适体位，患者头偏向对侧，充分暴露颈部分暴露颈部4 4、按住穿刺点处导管，、按住穿刺点处导管，0 0角度将贴膜四周撕开，再由上角度将贴膜四周撕开，再由上往下沿导管方向去掉贴膜往下沿导管方向去掉贴膜( (手不要触及膜下皮肤及导手不要触及膜下皮肤及导管），如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或管），如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或棉签棉签, ,必要时及时通知医生缝合。必要时及时通知医生缝合。5 5、检查、检查CVCCVC导管插入深度及外露长度，穿刺点是否有红、导管插入深度及外露长度，穿刺点是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等
13、206 6、洗手，检查并打开中心静脉护理包、洗手，检查并打开中心静脉护理包7 7、取无菌巾垫于肩颈下、取无菌巾垫于肩颈下8 8、将输液接头、注射器、贴膜放入无菌包内，倒酒精、将输液接头、注射器、贴膜放入无菌包内，倒酒精、碘伏于小药杯碘伏于小药杯211010、75%75%酒精棉签由内向外环形消毒三遍皮肤（避开穿酒精棉签由内向外环形消毒三遍皮肤（避开穿刺点及导管），按顺刺点及导管），按顺- -逆逆- -顺时针方向，充分自然待干。顺时针方向，充分自然待干。( (消毒时注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱消毒时注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱出出) )75%酒精的作用：起清洁、消毒、脱脂的作用
14、。起清洁、消毒、脱脂的作用。 消毒时应把血迹、分泌物等清洁干净，顺消毒时应把血迹、分泌物等清洁干净，顺- -逆逆- -顺方向顺方向可把褶皱皮肤下的污物清理掉，污物较多时可多消几可把褶皱皮肤下的污物清理掉，污物较多时可多消几遍直至清洁干净无肉眼可见分泌物。遍直至清洁干净无肉眼可见分泌物。9 9、洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围、洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围 敷料面积敷料面积（直径（直径15cm15cm）221111、0.5%0.5%碘伏棉签由穿刺点向外消毒管路至碘伏棉签由穿刺点向外消毒管路至Y Y形形分叉处三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要分叉处三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下
15、消干净，上下2 2面都要消）面都要消）1212、再顺、再顺- -逆逆- -顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三遍（小于酒精面积），酒精棉签脱碘，待干遍（小于酒精面积），酒精棉签脱碘，待干 231313、操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），、操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心靠近近端开始向四周远端无张力按压贴合（穿刺自中心靠近近端开始向四周远端无张力按压贴合（穿刺点位于中央），使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙。点位于中央），使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙。 1414、按压管路部位塑形，使贴膜与管路充分粘合，避免、按压管路部位塑形，使贴膜与管路充分
16、粘合，避免污染物沿隧道潜行。污染物沿隧道潜行。24“透明贴膜透明贴膜”上注明维护的上注明维护的日期及时间、维护人。日期及时间、维护人。1515、摘手套，洗手、摘手套，洗手。25（8 8）正确填写）正确填写CVCCVC维护记录。维护记录。26 1.冲洗导管时，如遇阻力或抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性,不应强行冲洗导管。2.PICC、CVC、PORT应使用10ml及以上的注射器或一次性专用冲洗装置。3.高压注射泵或推注造影剂时，推荐选择耐高压的导管。4.输注高渗性、刺激性药物和输血前后应及时冲管。5.中心静脉导管输液治疗间歇期，每周至少冲、封管一次。6.对于接受肝素盐水封管的术后患者，推荐自
17、第4天起至第14天内每2-3天监测血小板数量以防肝素相关性血小板减少症；不推荐在接受肝素溶液封管的内科患者常规监测血小板数量；对于有凝血机制障碍的患者，不使用肝素溶液封管。冲封管指导要点冲封管指导要点277.植入式输液港的无损伤针可连续使用7天，输液治疗间歇期，应至少每4周维护一次。8.对于双腔导管，须冲洗双腔。9.如所输药品与生理盐水有配伍禁忌，先采用5%葡萄糖冲洗，再用生理盐水冲洗，必须把导管内葡萄糖冲洗干净，预防微生物生长。10.操作过程中加强健康教育。28冲封管实践标准冲封管实践标准 20112011版版INSINS A- C -LA- C -L是冲封管的金标准是冲封管的金标准A A
18、评估评估Assess:Assess:使用前判断导管功能是否健全（滴速、抽使用前判断导管功能是否健全（滴速、抽回血）回血）C C 冲洗冲洗Clear:Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全避免药物间的相互作用，保持导管功能健全（20ml20ml生理盐水）。生理盐水）。L L 封管封管Lock:Lock:正确的封管手法正确的封管手法+ +适当的封管溶液适当的封管溶液+ +最后的最后的LockLock（脉冲、正压）。（脉冲、正压）。29警警 告告!警警 告告警告告警 告告严禁高压注射严禁高压注射 1ML1ML注射器注射器 150 PSI 150 PSI5ML5ML注射器注射器 90 PS
19、I 90 PSI10ML10ML注射器注射器 60 PSI 60 PSI管径越小压强越大管径越小压强越大（1PSI=6.895KPa)1PSI=6.895KPa) 30冲管方法冲管方法推一下停一下推一下停一下, ,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡, ,加强冲管效果加强冲管效果不间断的冲洗方法不间断的冲洗方法 推一下，停一下的脉冲式冲洗方推一下，停一下的脉冲式冲洗方法法31脉冲与直冲比较脉冲：产脉冲：产生正、负生正、负压形成涡压形成涡流，可有流，可有力地将粘力地将粘在导管壁在导管壁上的内容上的内容物冲洗干物冲洗干净净直推：水注直推：水注只能在导管只能在导管中心流动，中心流动，无法冲洗导无法冲
20、洗导管壁，容易管壁，容易造成导管腔造成导管腔狭窄而堵塞狭窄而堵塞导管导管32 管路维护管路维护间歇使用的间歇使用的CVCCVC，按，按S-A-S-HS-A-S-H顺序：顺序：使用前先抽回血确定管路通畅，用使用前先抽回血确定管路通畅，用20ml20ml生理盐生理盐水脉冲正压冲洗管路水脉冲正压冲洗管路S S再给药再给药A A给完药后先用给完药后先用20ml20ml生理盐水脉冲正压冲管生理盐水脉冲正压冲管S S再用再用5ml5ml肝素盐水脉冲正压封管肝素盐水脉冲正压封管H H33正压封管正压封管所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下，在所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下，在管路内形成涡流利于将所
21、用管壁冲净，剩管路内形成涡流利于将所用管壁冲净，剩0.5ml0.5ml时时边推边夹闭导管（边推边夹闭导管（无针无针）确保管路内无回血。）确保管路内无回血。34输液接头维护输液接头维护护理要点：护理要点：指南更推荐结构简单的无针输液接头指南更推荐结构简单的无针输液接头1.1. 用消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，保证无菌输液接头与导管相连接；用消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，保证无菌输液接头与导管相连接；由由于碘伏液的待干时间长，消毒效果随之下降，因此不做首选消毒剂。临床上可于碘伏液的待干时间长，消毒效果随之下降，因此不做首选消毒剂。临床上可以用以用75%的酒精消毒无针接头，的酒精消毒无针接头
22、，75%的乙醇消毒可迅速减少细菌数目的乙醇消毒可迅速减少细菌数目,使细使细菌蛋白变性而直接杀死细菌，且容易挥发。菌蛋白变性而直接杀死细菌，且容易挥发。2.2. 对输液接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，这样才能将附着于输液接头对输液接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，这样才能将附着于输液接头粗糙表面的微生物去除；粗糙表面的微生物去除；3.3. 确保输液接头与输液装置系统部分吻合，且紧密连接；确保输液接头与输液装置系统部分吻合，且紧密连接；4.4. 如果输液接头内有血液残留、完整性受损或取下输液接头后，均应更换新的输如果输液接头内有血液残留、完整性受损或取下输液接头后，均应更换新的输液接头；
23、液接头；5.5. 无针接头的最佳间隔时间还不确定，建议至少每无针接头的最佳间隔时间还不确定，建议至少每7d7d更换一次；更换一次；6.6. 如果使用的输液接头末端是螺旋口设计，与它配套的组件最好也是如果使用的输液接头末端是螺旋口设计，与它配套的组件最好也是螺旋口设计，螺旋口设计，以保证安全连接。以保证安全连接。35在以下情况下，护士应该更换在以下情况下，护士应该更换1 1、无针接头由于任何原因从原输液装置上移除、无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时时2 2、接头松脱、接头松脱3 3、移除接头推注、移除接头推注4 4、从导管里抽取血液培养样本之前、从导管里抽取血液培养样本之前5 5、无针接头
24、中有血液或者残留物；、无针接头中有血液或者残留物；6 6、无针输液接头被污染的时候；、无针输液接头被污染的时候；7 7、更换血管通路装置时。、更换血管通路装置时。输液接头维护36一、维护要点一、维护要点1.1.建议使用分隔膜接头。建议使用分隔膜接头。2.2.应使用消毒剂多方位擦拭接口的横切面及外围。应使用消毒剂多方位擦拭接口的横切面及外围。输 液 接 头 维 护 操 作 流 程 与 标 准输 液 接 头 维 护 操 作 流 程 与 标 准37一、评估一、评估1.1.评估输液接头的种类、更换时间。评估输液接头的种类、更换时间。2.2.评估输液接头内有无血液、药液残留及完整性。评估输液接头内有无血
25、液、药液残留及完整性。二、核对二、核对1.1.核对医嘱、床号、姓名、腕带等信息。核对医嘱、床号、姓名、腕带等信息。2.2.解释更换输液接头的目的和重要性。解释更换输液接头的目的和重要性。三、洗手三、洗手流动水洗手，遵循六步洗手法流动水洗手，遵循六步洗手法。38四、准备四、准备1.1.护士准备：着装规范。护士准备：着装规范。2.2.用物准备：合理选择输液接头、用物准备：合理选择输液接头、75%75%酒精、棉签或棉酒精、棉签或棉片、治疗巾、预充式导管冲洗器或生理盐水、片、治疗巾、预充式导管冲洗器或生理盐水、10-20ML10-20ML注射器、无菌手套、速干手消毒剂等。注射器、无菌手套、速干手消毒剂
26、等。3.3.环境准备：安全、清洁、舒适。环境准备：安全、清洁、舒适。五、建立无菌区五、建立无菌区1.1.铺治疗巾。铺治疗巾。2.2.将输液接头、预充式导管冲洗器或生理盐水、将输液接头、预充式导管冲洗器或生理盐水、10-10-20ML20ML注射器放入无菌区备用。注射器放入无菌区备用。3.3.戴手套。戴手套。39六、更换接头六、更换接头1 1、连接输液接头，排气、备用。、连接输液接头，排气、备用。2 2、分离使用后的输液接头，返折接口处，、分离使用后的输液接头，返折接口处，75%75%酒精棉酒精棉片或棉签用力螺旋擦拭导管横切面及外围，时间大于片或棉签用力螺旋擦拭导管横切面及外围，时间大于15S15S。3 3、消毒导管接口下方皮肤，范围大于、消毒导管接口下方皮肤，范围大于5 55CM5CM，待干，待干，将未使用的输液接头与导管连接，旋紧，连接输液或冲、将未使用的输液接头与导管连接，旋紧，连接输液或冲、封管。封管。七、脱手套、洗手七、脱手套、洗手速干手消毒剂洗手，遵循六步洗手法速干手消毒剂洗手，遵循六步洗手法4041
