1、大坪医院麻醉科大坪医院麻醉科 下肢神经阻滞麻醉下肢神经阻滞麻醉(Lower Extremity Peripheral(Lower Extremity Peripheral Nerve Blocking Anesthesia)Nerve Blocking Anesthesia) 神经阻滞麻醉（ Nerve blocking anesthesia ）是将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法。 神经阻滞的现代趋势新型局麻药罗哌卡因 的应用、穿刺针及导管的不断更新定位技术的进步：神经刺激器，超声定位技术的临床应用区域阻滞麻醉价值的再认识：循证医学证明
2、神经阻滞能有效阻断损伤刺激的上传通路,在老年患者中采用区域麻醉恢复更好。麻醉和外科的新发展：微创，可视化，ERAS方向，术后有效镇痛，术后恢复快，并发症少。注射针筒临床应用可卡因1884普鲁卡因1905丁卡因1928利多卡因1948布比卡因1963罗哌卡因1992技术设备角膜浸润 腰麻 硬膜外麻醉80年代神经刺激仪器1978年首次（锁骨上A）,1994超声引导下完成锁骨上阻滞安 全可 视恶心呕吐谵妄发生少术前术后镇痛好有利于术后早期活动术中出血少，心血管情况稳定减少深静脉血栓不影响胃肠道道功能不影响尿道功能降低对免疫的干扰不宜全麻或椎管内麻醉的高危患者操作繁琐，起效慢局麻药中毒神经损伤阻滞失败
3、（超声可以减少失败率）患者不合作有出血倾向感染和休克周围神经病变 解剖学标志定位异感定位 血管旁神经定位 神经刺激仪定位B超引导下定位 X线,CT,MRI定位超声引导神经刺激仪高频线阵探头低频凸阵探头波长短7-14MHz穿透力差分辨率高波长长 2- 5MHz穿透更深分辨率低机制：脉冲电流神经去极化肌肉收缩定位参数：电流振幅：0.1-1.0-5.0mA脉冲时间：0.1-0.3-1ms频率：1-2Hz神经髂腹下神经腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌髂腹股沟神经髂腹下神经大腿上内侧皮肤和部分外生殖器生殖股神经大腿前内生殖器大腿前、股神经大腿前面肌肉(缝匠肌,股四头肌);大腿内收肌(耻骨肌和髂腰肌)，大腿前内
4、侧面隐神经神经刺激股四头肌收缩体表定位:Capdevila法；Winnie法（常用L5入路Winnie法）髂嵴最高点L4棘突穿刺点髂后上棘Capdevila法：经髂后上棘做棘突连线的平行线，经腰4棘突做两条平行线的垂线，取该垂线段的中外1/3交界点为穿刺点。Winnie法：腰4棘突向尾端3cm,再垂直向上45cm为穿刺点。腰丛：位于腰大肌后1/3,离横突前表面2-3cm深处。旁正中短轴扫描旁正中短轴扫描超声定位：腰丛神经阻滞要求常规联合使用神经刺激器腰丛神经支配区域（皮肤、肌肉、关节）主要：股神经+股外侧皮神经 “三合一三合一”or“二合一二合一”髂筋膜髂腰肌股动脉适用于：髋部，大腿，膝部手术
5、的术后镇痛髂筋膜在髂肌前方，髂嵴外上侧，向内与腰大肌筋膜结合体表定位：股动脉外侧1cm腰丛最大的分支，L2-4脊神经前支组成，支配大腿前部和膝关节用于：股骨，膝，髌骨手术刺激器引导髌骨跳动超声引导：髂腰肌凹槽内，呈三角形或椭圆形高回声平面内进针-安全平面外穿刺-方便置管术后镇痛vNN股内侧肌缝匠肌股神经最长的感觉支，不影响股股神经最长的感觉支，不影响股四头肌力量。局麻药四头肌力量。局麻药5-10ml5-10ml适应症：大隐静脉，膝关节内侧，适应症：大隐静脉，膝关节内侧，联合坐骨神经可完成足联合坐骨神经可完成足/ /内踝手术内踝手术长内收肌前支：髌膝及大腿前方的皮肤感觉后支：大腿外侧皮肤位置：髂
6、前上棘内下方，缝匠肌表面或阔筋膜张肌和缝匠肌之间超声影像：低回声椭圆型局麻药：5ml髂前上棘适应症：经尿道膀胱壁电切手术,补充膝部手术 镇痛，收肌痉挛，闭孔神经痛，髋关节痛。前支：耻骨肌，长内收肌和短收肌筋膜之间。支配长、短内收肌，耻骨肌，股薄肌，前内侧关节囊，大腿后内侧皮肤后支：短收肌和大收肌筋膜之间。支配闭孔外肌，大内收肌，膝关节后方神经臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌伸肌（臀大肌）半腱肌、半膜肌；大收肌（与闭孔神经）；会阴肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛门外括约肌; 外生殖器皮肤及相关骨骼肌（球海绵体肌）骶丛的组成和分布体位：椎管内穿刺体位体位：椎管内穿刺体位进针深度：进针深度：6-8cm刺激
7、器反应：胫神经或腓神经刺激器反应：胫神经或腓神经体位：椎管内穿刺体位体位：椎管内穿刺体位进针深度：进针深度：6-8cm刺激器反应：胫神经或腓神经刺激器反应：胫神经或腓神经超声影像：超声影像：椭圆形或三角形高回声椭圆形或三角形高回声更靠近坐骨结节更靠近坐骨结节优：位置表浅，影象清楚大转子坐骨结节劣：止血带耐受时间短转子间入路转子间入路横纹下入路横纹下入路转子间入路转子间入路横纹下入路横纹下入路超声影像：梭形或三角形高回声超声影像：股骨 先在腘窝皮纹处显示腘动脉及腘静脉 腘动脉外侧、浅层是胫神经（点状或蜂窝状高回声结构），再外侧是腓总神经 再往近端寻找两支神经的交汇点即为坐骨神经（皮纹上5-10c
8、m处）优势：平卧位缺点：位置深，平面低超声影像：股骨内侧深面，大收肌和半腱肌，半膜股骨内侧深面，大收肌和半腱肌，半膜肌之间扁圆形高亮影肌之间扁圆形高亮影坐骨神经支配区域（皮肤、肌肉、关节）适应症:门诊足部手术胫后动脉胫后动脉胫前动脉胫前动脉腓深腓深隐隐腓浅腓浅腓深神经腓浅神经腓肠神经胫后神经隐神经腓肠腓肠胫胫足部术后镇痛局麻药：每条神经3-5ml与胫前动脉伴行向下至胫骨表面踝关节前方超声影像呈低回声或混合性回声，被周围高回声的脂肪和筋膜包绕小腿前肌群足背肌第1、2趾背面的相对缘皮肤腓总神经的分支,细小。行于腓骨肌与趾长伸肌之间至小腿中、下1/3交界处穿深筋膜至皮下，分为足背内侧皮神经和足中间皮神经支配：足背和趾背面大部分皮肤腓总神经的分支,细小。内踝近端，胫后动脉外后方支配：足底（跟）皮肤和肌肉胫神经的分支,稍粗。超声影像呈伴有暗点的高回声结构支配：小腿足后外区腓总神经和胫神经的分支,细小，纯感觉神经。外踝上方，跟腱之前，小隐静脉附近超声影像呈一小的高回声结构内踝上方，隐静脉后方超声影像呈强回声结构股神经的分支,细小。支配：内踝，足内侧部分皮肤，大鱼际
