1、 抽抽 搐搐 演讲者：王晓丹演讲者：王晓丹 2016 2016年年5 5月月4 4日日 急诊医学急诊医学 上海交通大学医学院附属瑞金北院神经内科上海交通大学医学院附属瑞金北院神经内科 性性 抽抽 搐搐 高高 热热 性性 抽抽 搐搐 低低 钙钙 性性 抽抽 搐搐 其其 他他 原原 因因 假假 性性 抽抽 搐搐 概概 述述 抽抽 搐搐 痉挛性痉挛性 性发作性发作 发作性痉挛发作性痉挛2 诊断思路诊断思路（一）询问病史：（一）询问病史：向患者或目击发作过程的人仔细了解抽搐的全过程向患者或目击发作过程的人仔细了解抽搐的全过程1.抽搐最初发作的年龄。抽搐最初发作的年龄。2.有无诱发因素：睡眠、情绪、饮食
2、、疲劳、月经等之间的关有无诱发因素：睡眠、情绪、饮食、疲劳、月经等之间的关系。系。3.抽搐发作有无先兆：躯体麻木、眼前闪光、耳鸣、怪味等。抽搐发作有无先兆：躯体麻木、眼前闪光、耳鸣、怪味等。4.是全身性抽搐还是局限性抽搐。是全身性抽搐还是局限性抽搐。5.抽搐时症状，有无肢体伸直、屈曲、阵挛，全身扭转，口吐抽搐时症状，有无肢体伸直、屈曲、阵挛，全身扭转，口吐白沫，大小便失禁，跌倒。白沫，大小便失禁，跌倒。6.抽搐发病后症状，有无昏睡、头痛和肢体瘫痪。发作间歇期抽搐发病后症状，有无昏睡、头痛和肢体瘫痪。发作间歇期有无症状。有无症状。7.抽搐前病史，有无颅内感染、脑血管病、头部外伤。抽搐前抽搐前病史
3、，有无颅内感染、脑血管病、头部外伤。抽搐前有无用药史。抽搐发作频率，以及过去治疗和效果等。有无用药史。抽搐发作频率，以及过去治疗和效果等。3 诊断思路诊断思路（二）体格检查：（二）体格检查： 对于抽搐发作期患者，应检查发作的起始部位，侵及肌肉、对于抽搐发作期患者，应检查发作的起始部位，侵及肌肉、肌群，是局部抽搐发作还是向其他部位逐渐扩展，或起始时就肌群，是局部抽搐发作还是向其他部位逐渐扩展，或起始时就是全身性抽搐。是全身性抽搐。 肢体抽搐发作的扩展顺序，有无肢体伸直、屈曲、阵挛，有肢体抽搐发作的扩展顺序，有无肢体伸直、屈曲、阵挛，有无全身性旋转动作，有无模仿性动作和重复性语言，甚至是污无全身性
4、旋转动作，有无模仿性动作和重复性语言，甚至是污秽语言。秽语言。 抽搐发作的频率、幅度、节律，有无某种姿态。抽搐发作的频率、幅度、节律，有无某种姿态。 有无意识障碍和精神异常。有无意识障碍和精神异常。 有无脑膜刺激征。有无脑膜刺激征。 瞳孔异常，眼睑眼裂异常。瞳孔异常，眼睑眼裂异常。4 诊断思路诊断思路（三）辅助检查（三）辅助检查1.实验室检查：血常规、肝肾功、电解质、尿常规、血糖等，排实验室检查：血常规、肝肾功、电解质、尿常规、血糖等，排除急性症状性发作的各种内科疾病，如低血糖、高血糖、低除急性症状性发作的各种内科疾病，如低血糖、高血糖、低钙血症、低钠血症、肝肾功能衰竭等。钙血症、低钠血症、肝
5、肾功能衰竭等。2.脑电图：脑电图：50% 以上癫痫患者在发作间期可见癫痫样放电，出现以上癫痫患者在发作间期可见癫痫样放电，出现棘波、尖波、棘慢波，多棘波及尖慢波等。可用过度换气、棘波、尖波、棘慢波，多棘波及尖慢波等。可用过度换气、闪光刺激、剥夺睡眠等方法提高脑电图的检查结果阳性率。闪光刺激、剥夺睡眠等方法提高脑电图的检查结果阳性率。3.神经影像学检查：神经影像学检查：CT或或MRI可有助于发现抽搐的病因。可有助于发现抽搐的病因。5各年龄组抽搐的常见原因各年龄组抽搐的常见原因6对世界有巨大贡献对世界有巨大贡献的科学家的科学家癫痫癫痫 荷兰画家梵高，荷兰画家梵高， 多病潦倒一生，多病潦倒一生，精神
6、运动性发精神运动性发作伴人格障碍作伴人格障碍7发发 病病 机机 制制大脑皮质大脑皮质 抑制功能减弱抑制功能减弱 外来刺激外来刺激 因素增强因素增强 其其 他他 因因 素素 小儿高热抽搐小儿高热抽搐 皮质功能发育未完全皮质功能发育未完全 神经髓鞘未完全形成神经髓鞘未完全形成 皮质抑制功能发育不全皮质抑制功能发育不全大脑运动神经元异常放电大脑运动神经元异常放电 感染感染 脑出血脑出血 脑血栓形成脑血栓形成如如:低钙血症低钙血症 碱中毒碱中毒 破伤风破伤风 狂犬病狂犬病 马钱子中毒马钱子中毒 天幕下肿瘤天幕下肿瘤 癔症癔症 8癫 发作临床表现 9 癫痫癫痫 癫痫诊断三步原则：癫痫诊断三步原则：1.首
7、先确定是否为癫痫：首先确定是否为癫痫：两个特征：脑电图上痫样放电和癫痫的临床发作。两个特征：脑电图上痫样放电和癫痫的临床发作。病史是诊断癫痫的主要依据，需要通过病史了解：病史是诊断癫痫的主要依据，需要通过病史了解：（1）发作是否具有癫痫发作的共性）发作是否具有癫痫发作的共性（2）发作表现是否具有不同发作类型的特征）发作表现是否具有不同发作类型的特征（3）当患者发作具有癫痫共性及不同类型发作特征时，需）当患者发作具有癫痫共性及不同类型发作特征时，需进行脑电图检查，同时需排除其他非癫痫发作性疾病进行脑电图检查，同时需排除其他非癫痫发作性疾病10 癫痫癫痫 鉴别诊断鉴别诊断:（1）假性发作：假性发作
8、：因心理障碍而非脑电紊乱引起。发作时脑电图上无相应的因心理障碍而非脑电紊乱引起。发作时脑电图上无相应的痫性放电和抗癫痫药物治疗无效是鉴别关键。痫性放电和抗癫痫药物治疗无效是鉴别关键。（2）晕厥：晕厥：为弥漫性脑部短暂性缺血、缺氧所致。常有意识丧失、跌倒。为弥漫性脑部短暂性缺血、缺氧所致。常有意识丧失、跌倒。 a.由焦虑、疼痛、见血、过分寒冷、高热诱导发作。由焦虑、疼痛、见血、过分寒冷、高热诱导发作。 b.站立或坐位时出现发作。站立或坐位时出现发作。 c.发作时伴有面色苍白、大汗。发作时伴有面色苍白、大汗。 d.其其”缺失缺失“症状多于刺激症状，肢体无力、肌张力低下、症状多于刺激症状，肢体无力、
9、肌张力低下、 常有跌倒常有跌倒 e.晕厥脑电图多正常，或仅有慢波。晕厥脑电图多正常，或仅有慢波。 f.原发病的存在也有利于鉴别：心源性、脑源性、原发性直原发病的存在也有利于鉴别：心源性、脑源性、原发性直 立性低血压立性低血压11 癫痫癫痫（3）偏头痛：）偏头痛：a.癫痫头痛较轻，多在发作前后出现，偏头痛则以偏侧或双侧剧烈头痛癫痫头痛较轻，多在发作前后出现，偏头痛则以偏侧或双侧剧烈头痛为主要症状。为主要症状。b.偏头痛脑电图为局灶性慢波偏头痛脑电图为局灶性慢波c.癫痫意识障碍发生突然，很快终止，程度重，偏头痛意识障碍发生较癫痫意识障碍发生突然，很快终止，程度重，偏头痛意识障碍发生较慢，易唤醒。慢
10、，易唤醒。（4）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIA）：a.常见于老年人，有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等，发作持续常见于老年人，有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等，发作持续时间多为数分钟到数小时不等，癫痫见于任何年龄，以青少年多见，时间多为数分钟到数小时不等，癫痫见于任何年龄，以青少年多见，发作多为数分钟，极少超过半小时。发作多为数分钟，极少超过半小时。b.TIA临床症状多为缺失而非刺激，肢体瘫痪、感觉丧失。临床症状多为缺失而非刺激，肢体瘫痪、感觉丧失。c.肢体抽动不规则，发作无刻板性。肢体抽动不规则，发作无刻板性。d.脑电图无明显痫性放电。脑电图无明显痫性放电。12急急 救救
11、 生命体征监护，必要时脑电监护生命体征监护，必要时脑电监护保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸吸 氧氧固定四肢防脱臼固定四肢防脱臼置于安全通风地置于安全通风地头偏侧，防误吸头偏侧，防误吸解开衣扣解开衣扣癫癫 ：急救急救13立即肌注立即肌注地西泮地西泮10mg苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1g必要时必要时:2-4小时重复小时重复控制发作后控制发作后长期用抗长期用抗 药药(同强直同强直-阵挛性阵挛性)1 12 23 3治疗：局限阵挛性治疗：局限阵挛性14静注射抗静注射抗 药药迅速控制发作迅速控制发作处理脑水肿处理脑水肿全麻药全麻药:硫喷妥钠硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧鼻饲鼻饲/喂服抗喂服抗 药
12、药纠正代谢障碍纠正代谢障碍水电解质紊乱水电解质紊乱持持 续续状状 态态 治疗：治疗：持续状态持续状态安定安定苯巴比妥钠苯巴比妥钠咪达唑仑咪达唑仑151.地西泮地西泮 首选药物首选药物2.氯硝西泮氯硝西泮 起效快起效快1.咪达唑仑咪达唑仑 上述不能控制时上述不能控制时2.异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠 地西泮地西泮/苯妥英钠苯妥英钠 不能控制时不能控制时其他：其他： 水和氯醛水和氯醛 苯巴比妥苯巴比妥 丙戊酸钠丙戊酸钠酌情选择使用酌情选择使用持续状态处理：持续状态处理：药物药物 1 13 32 216治疗：发作间期治疗：发作间期 以控制再发作为目的，合理用药改善预后以控制再发作为目的，合理用药改善预后
13、17随呼吸道或消化道感染，体温随呼吸道或消化道感染，体温38出现全身抽搐发作出现全身抽搐发作,持续数分钟持续数分钟发作后无神经系统症状和体征发作后无神经系统症状和体征排除排除CNS感染及其他脑损伤感染及其他脑损伤好发好发4个月个月-4岁小儿岁小儿约占小儿抽搐病因的约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见，成年人少见高热抽搐高热抽搐febrile febrile seizuresseizures常见急症常见急症: :高热抽搐高热抽搐 18诊诊 断断 标标 准准19迅控制抽搐迅控制抽搐降低体温降低体温防止脑损伤防止脑损伤减少后遗症减少后遗症 抗抽搐药物抗抽搐药物 首选安定首选安定10min 可以可以8-
14、12h重复重复 防止心律失常防止心律失常 50mg/min3反复抽搐反复抽搐 吸氧吸氧 地西泮地西泮 苯巴比妥苯巴比妥 10%水合氯醛水合氯醛.2补钙补钙 乳酸钙乳酸钙 枸橼酸钙枸橼酸钙 碳酸钙碳酸钙 VitD22多发性抽搐症多发性抽搐症v1 1、定义：多发性抽动症又称、定义：多发性抽动症又称又称抽动又称抽动-秽语综合征秽语综合征。临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽。临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍。搐，并伴有不自主发声和语言障碍。v 2、发病情况：、发病情况：（一）年龄：多见于（一）年龄：多见于212岁的儿童。岁的儿童。（二）性别：男孩多于女孩
15、。（二）性别：男孩多于女孩。（三）预后：病程持续时间长，可自行缓解或加重（三）预后：病程持续时间长，可自行缓解或加重23抽动症的抽动特点抽动症的抽动特点 v抽动快速、多组肌群同时出现；抽动快速、多组肌群同时出现；v面部肌肉抽动多表现为眨眼、斜眼、扬眉、皱眉、咧面部肌肉抽动多表现为眨眼、斜眼、扬眉、皱眉、咧嘴、耸鼻、作怪相等；嘴、耸鼻、作怪相等；v头颈部肌肉抽动则为点头、摇头、挺脖子、耸肩等；头颈部肌肉抽动则为点头、摇头、挺脖子、耸肩等；v躯干部肌肉抽动则为挺胸、扭腰、腹肌抽动；上肢抽躯干部肌肉抽动则为挺胸、扭腰、腹肌抽动；上肢抽动表现为搓手指、握拳、甩手、举臂、扭臂；下肢抽动表现为搓手指、握拳
16、、甩手、举臂、扭臂；下肢抽动表现为抖腿、踢腿、踮脚甚至步态异常；动表现为抖腿、踢腿、踮脚甚至步态异常；v喉部肌肉抽动则为异常发音，如干咳声、吼叫声、吭喉部肌肉抽动则为异常发音，如干咳声、吼叫声、吭吭声，或随地吐痰，或发音时重音不当，或有时不自吭声，或随地吐痰，或发音时重音不当，或有时不自主骂人等。主骂人等。24抽动症的抽动特点抽动症的抽动特点 以上各组症状，有人同时出现，有人是先有一组以上各组症状，有人同时出现，有人是先有一组症状，一段时间后换一组或加一组症状。症状，一段时间后换一组或加一组症状。 抽动发作时意识清楚，可以自我短暂控制，入睡抽动发作时意识清楚，可以自我短暂控制，入睡后减轻或消失
17、，感冒、腹泻、疲劳、精神紧张或后减轻或消失，感冒、腹泻、疲劳、精神紧张或看电视时间过长时可加重或复发。看电视时间过长时可加重或复发。 25鉴别诊断鉴别诊断v1 1风湿性风湿性舞蹈病舞蹈病 6 6岁以后多见，女孩居多，主要表现岁以后多见，女孩居多，主要表现为四肢较大幅度的无目的而不规则的舞蹈样动作，常为四肢较大幅度的无目的而不规则的舞蹈样动作，常伴有肌力及肌张力减低，并可见其他风湿热症状。伴有肌力及肌张力减低，并可见其他风湿热症状。v2 2习惯性抽搐习惯性抽搐 4 46 6岁多见。往往只有一组肌肉抽搐岁多见。往往只有一组肌肉抽搐，如眨眼、皱眉、眦牙或咳嗽声。发病前常有某些诱，如眨眼、皱眉、眦牙或
18、咳嗽声。发病前常有某些诱因，一般病情轻，预后好，但与多发性抽搐症并无严因，一般病情轻，预后好，但与多发性抽搐症并无严格的界限，有些患儿可发展为多发性抽搐症。格的界限，有些患儿可发展为多发性抽搐症。v3 3注意力缺陷多动症注意力缺陷多动症 以注意力不集中、自我控制差以注意力不集中、自我控制差，动作过多、情绪不稳、冲动任性，伴有学习困难，动作过多、情绪不稳、冲动任性，伴有学习困难，但智力正常或基本正常为主要临床特征但智力正常或基本正常为主要临床特征 26v治疗治疗 v选用针对抽动症状的药物。氟哌啶醇：开始每日选用针对抽动症状的药物。氟哌啶醇：开始每日0.05mg/kg,0.05mg/kg,分分2
19、23 3次服，次服，5 57 7日后酌情增加至每日后酌情增加至每次次0.1mg/kg0.1mg/kg，每日，每日2 23 3次。副作用多见锥体外系次。副作用多见锥体外系反应，如肌张力不全、震颤等。泰必利：每日反应，如肌张力不全、震颤等。泰必利：每日4 48mg/kg8mg/kg，分，分2 23 3次服。效果稍差而副作用少。次服。效果稍差而副作用少。27纹状体病变引起的抽搐纹状体病变引起的抽搐v苍白球、黑质病变引起肌张力增高，运动减少，苍白球、黑质病变引起肌张力增高，运动减少，静止性震颤（帕金森综合征）；新纹状体病变（静止性震颤（帕金森综合征）；新纹状体病变（壳核、尾状核）出现舞蹈症、手足徐动症
20、、扭转壳核、尾状核）出现舞蹈症、手足徐动症、扭转痉挛等；豆状核病变出现肝豆状核变性。痉挛等；豆状核病变出现肝豆状核变性。28脊髓性抽搐脊髓性抽搐 一一.脊髓损伤的特征性反射亢进状态表现为阵挛，由脊髓损伤的特征性反射亢进状态表现为阵挛，由突发施加的牵拉刺激引起的节律性不自主的肌肉收突发施加的牵拉刺激引起的节律性不自主的肌肉收缩。缩。 二二.多发性硬化：累计颈髓，可出现多发性硬化：累计颈髓，可出现Lhemitte征，征，表现为颈部过度前屈时，从颈部出现一种异常针刺表现为颈部过度前屈时，从颈部出现一种异常针刺感沿脊柱向下放射至大腿或足部，同时可能伴四肢感沿脊柱向下放射至大腿或足部，同时可能伴四肢的短
21、暂性放射性异常疼痛，并发生强直性痉挛，称的短暂性放射性异常疼痛，并发生强直性痉挛，称痛性强直性痉挛发作。痛性强直性痉挛发作。29非中枢性抽搐非中枢性抽搐1.三叉神经痛：严重者可伴有面部肌肉反射三叉神经痛：严重者可伴有面部肌肉反射性抽搐，口角牵向一侧，称痛性痉挛。性抽搐，口角牵向一侧，称痛性痉挛。2. 2.偏侧面肌痉挛：仅限于一侧面肌的不自主偏侧面肌痉挛：仅限于一侧面肌的不自主阵发性抽搐。阵发性抽搐。3. 3.特发性眼睑痉挛：非随意性反复发作的眼特发性眼睑痉挛：非随意性反复发作的眼眶、眶周匝肌的自发性痉挛性收缩。眶、眶周匝肌的自发性痉挛性收缩。4. 4.习惯性抽动症：不良习惯、精神因素等。习惯性抽动症：不良习惯、精神因素等。30
