1、卫计委十八项医疗核心制度解读聊城市肿瘤防治院质控科张文明. 医疗质量：即在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。(质和量不可分，有质有量，质量好坏，市场评价，患者是医疗市场的主体） 医疗质量管理：按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（根据法律、法规，应用各种各样的管理工具，实现医疗质量持续改进，生态发展）有制度才有质量，核心制度是医疗质量最基本的保障 2016年7月26日，医疗质量管理办法经国家
2、卫生计生委委主任会议讨论通过，于2016年11月1日正式施行。办法第47条明确提出了医疗质量安全核心制度。 核心制度是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格遵守的相关制度。 作用：提高医疗质量，防范医疗纠纷，保障患者、医务人员安全。十八项医疗核心制度1.首诊医师负责制度 11. 值班与交接班制度2.三级医师查房制度 12.分级护理制度3.疑难病例讨论制度 13.新技术和新项目准入制度4.会诊制度 14.危急值报告制度5.急危重症患者抢救制度 15.抗菌药物分级管理制度6.手术分级分类管理制度 16.手术安全核查制度7.术前讨论制度 17.临床用血审核制度8.死亡病例讨论制度 18.信息安全管
3、理制度9.查对制度10.病历书写与管理制度如何记住？1、有个病人来了（首诊负责制） 2、有点重，请上级一起看（三级查房制度）， 3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度） 4、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度） 5、讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制 ）6、手术怎么做？（术前讨论制度） 7、这个手术是新开展的手术，得报医务科审批（新技术和新项目准入制度） 8、常规备血（临床用血审核制度） 9、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度） 10、护士姐姐来做三查九对（查对制度） 操作前，操作中，操作后床号，姓名，药名，剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史
4、11、送到手术室，麻醉医师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术（手术安全核查制度） 12、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度） 13、化验室帅锅又打电话来了：有危急值啊（危急值报告制度） 14、病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救（急危重患者抢救制度） 15、心肺复苏时胸骨和肋骨骨折了（不良事件上报制度） 16、遗憾的是病人最后还是离开了人世（死亡病例讨论制度） 17、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度） 18、交完班还得写病历（病历书写与管理制度） 19、看看病历是否保存了,洗手下班回家补觉！（信息安全管理制度） 通过以上故事的18+1个小细节，你是否记
5、住了“18项医疗质量管理核心制度”？核心制度的具体内容是什么呢？一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组
6、织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。1. 1.首诊医师负责制度首诊医师负责制度 在具有随机性、在具有随机性、变化的医疗环境变化的医疗环境中，明确医疗责中，明确医疗责任主体的制度。任主体的制度。 目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象 适用范围适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程一般
7、适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词 “责任制责任制”“”“负责到底负责到底” 首诊医师负责制度首诊医师负责制度 患者到门急诊就诊患者到门急诊就诊诊断明确特殊情况危、急、重症患者三无人员诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报 收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗责任主体责任主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成并完成。责任主体责任主体收入专科或转入其他医院。收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职
8、责接替首诊医师（科室）职责核心核心责任主体的划分责任主体的划分 首诊负责制度首诊负责制度 医生亲自或指定护士护送 诊疗过程中，首诊医师或科室具有医诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。以任何理由推诿或拒绝。聚焦点聚焦点收治有困难时，应收治有困难时，应向医教科或院总值向医教科或院总值班报告，协调处理班报告，协调处理 首诊负责制度首诊负责制度 2. 2.三级医师查房制度三级医师查房制度频次频次1 12 2次次/ /周，随危重疑难病人数酌情增加。周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员参加人员主治医师、总住院医师、
9、住院医师、进修实习主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员医师、责任护士及相关人员查房内容查房内容1 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；病人的诊疗计划；2 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5 5、听取医、护对
10、医疗护理工作及管理的意见，解决问题。、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房主任医师（副主任医师）查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 频次频次1 1次次/ /日，危重病人随时巡视检查、重点查房。日，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员参加人员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容查房内容1 1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2 2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房
11、。、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。3 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。5 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。6 6、签发会诊、特殊检
12、查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。7 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。8 8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房主治医师查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 频次频次分管病人分管病人2 2次次/ /日，上、下班前各巡视一次，特殊日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及
13、手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。时向上级医师汇报。查房内容查房内容 1 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。等医疗文件。 2 2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。 3 3、检查当日医嘱执行情况及病
14、人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。医疗、护理和管理方面的意见。4 4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房住院医师查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 大查房大查房
15、查房队列示意图查房队列示意图主查者主查者高级高级高级高级高级高级高级高级汇报者汇报者总住院总住院中级中级初级初级护理人员护理人员右侧右侧左侧左侧床头床头床尾床尾患者患者 三级医师查房制度三级医师查房制度 3.3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度目目 的的 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全全 是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。师诊疗水平的重要手段。讨论对象讨论对象 疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严
16、重等病例疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例 要要 点点 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参加人员参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。实习的其他医务人员也应参加讨论会。 频次频次 2 2次次/ /月月 要要 点点 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主管医师职责主管医师职责准备
17、工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。病例讨论记录内容病例讨论记录内容讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。记录中。 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 要要 点点4. 4.会诊制度会诊制度123456急诊会诊制度急诊会诊制度1通知形
18、式电话电话书面书面时限要求1010分钟到位分钟到位特殊情况不特殊情况不超过超过1515分钟分钟急急！会诊对象会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人。 会诊制度会诊制度 经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人召集人科主任 会会 诊诊 流流 程程科内会诊制度科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平 会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人
19、申请人主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求要求 时限：时限：24小时内 资质：资质：主治医师以上人员科间会诊制度科间会诊制度3 会诊制度会诊制度 会诊对象会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者者申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。要要 求求 准准 备：备：会诊科室提前会诊科室提前1-21-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其
20、通知有关天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参加。科室人员参加。 主持人：主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。纳，应力求统一明确诊治意见。 记记 录：录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。全院
21、会诊制度全院会诊制度4 会诊制度会诊制度 卫卫 生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序申请人及申请程序科主任；填写科主任；填写会诊邀请函会诊邀请函报医务科后联系相关上级医院。报医务科后联系相关上级医院。要求要求1.1.认真填写认真填写会诊邀请函会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。与患方谈妥。2.2.必须由科室主任及主管医
22、生陪同会诊，必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。认真记录会诊意见。院外会诊制度院外会诊制度5 会诊制度会诊制度 外出会诊制度外出会诊制度6卫卫 生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊资质会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形禁止情形不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请程序申请程序外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并
23、备案后外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。医疗纠纷医疗纠纷邀请医疗机构按照邀请医疗机构按照医疗事故处理条例医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。应当协助处理。 会诊制度会诊制度 5. 5.危重病人抢救制度危重病人抢救制度目目 的的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。适用范围适用范围遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作一般急诊
24、抢救由急诊科和有关科室负责处理一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理 抢救组织抢救组织组织结构组织结构院内急救专家组院内急救专家组职责职责负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求要求听从指挥，服从安排，对因推诿、听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。业务院长医务部主任急诊科主任麻醉科主任相关科室主任院内急救专家组院内急救专家组要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度应急报告应急报告 当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒
25、等病员当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医教科，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便及时报告：上班时间向医教科，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。有组织和更高效的抢救。 医教科或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶医教科或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。到现场组织有关科室投入抢救。 院办公室应保证通讯系统畅通无阻院办公室应保证通讯系
26、统畅通无阻 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度急救二线值班急救二线值班 各科室均应按期安排急救各科室均应按期安排急救“二线班二线班”。人员资质人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。要要 求求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医教科或总值班室报告指定替代人员，并向医教科或总值班室报告 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 急诊科应急要求急诊科应急要求 急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急
27、诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。 急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限1515分分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。 凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度危重抢救工作主持者危重抢救工作主持者 科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。科（副）主任；专业组组长；职
28、称最高的医师。 负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。参加抢救。抢救记录抢救记录 由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后不及记录的，应在抢救结束后6 6小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医教科。告医教科。医患沟通医患沟通 主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向
29、患者家属做好知情告知属做好知情告知 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度抢救分工配合抢救分工配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。嘱为主。 护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。 不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作作 ； 抢救工
30、作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应等供应 。要点要点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度抢救注意事项抢救注意事项 对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按
31、转院制度执行。院治疗的按转院制度执行。 抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。 危重病人抢救结果，应电话报告医教科和科主任危重病人抢救结果，应电话报告医教科和科主任。 科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。提高危重病人抢救水平。要点要点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度
32、6.手术分级管理制度目目 的的 确保手术及高风险有创操作的安全和质量确保手术及高风险有创操作的安全和质量, ,规范各科室各级医师的规范各科室各级医师的手术及有创操作管理手术及有创操作管理, ,防范医疗事故。防范医疗事故。 手术分级手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：四级手术：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。术。二级手术：二级手术：技术难度一般、手术过程不复
33、杂、风险度中等的各种手技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。术。一级手术：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 手术分级管理制度手术分级管理制度 要要 点点手术医师分级手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 住院医师：住院医师：低年资住院医师：从事住院医师岗位工作低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资住院医师高年资住院医师: :从事住院医师岗位工作从事住院医师岗位工作3 3年以上。年以上。主治医师：主治医师：主治医师：从事主治医师岗
34、位工作主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以上。年以上。副主任医师：副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作高年资副主任医师：从事副主任医师工作3 3年以上者。年以上者。主任医师：主任医师：主任医师：从事主任医师工作主任医师：从事主任医师工作3 3年以内。年以内。资深主任医师：从事主任医师工作资深主任医师：从事主任医师工作3 3年以上。年以上。 要要 点点 手术分级管理制度手术分级管理制度各级医师确定主
35、持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持 完成完成1010例以上例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科批准）难易程度调整并报医教科批准） 低年资低年资住院医师住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。师临场
36、指导下可逐步开展二级手术。主治医师主治医师：可主持二级手术。：可主持二级手术。高年资主治医师高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。：经上级医师批准，可主持三级手术。副主任医师副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。：可主持四级手
37、术以及新技术、新项目手术。资深主任医师资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。主管部门批准主持高风险科研项目手术。 要要 点点 手术分级管理制度手术分级管理制度医师手术权限医师手术权限 正常手术正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。特殊手术特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医教科
38、备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊科主任签字后，报医教科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)(1)手术可能导致毁容或致残的；手术可能导致毁容或致残的；(2)(2)同一患者因并发症需再次手术的；同一患者因并发症需再次手术的；(3)(3)高风险手术；高风险手术；(4)(4)本单位新开展的手术；本单位新开展的手术；(5)(5)无主患
39、者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。有关规定办理相关手续。 要要 点点 手术分级管理制度手术分级管理制度手术审批权限手术审批权限具体内容可参考医疗机构手术分级管理办法（试行），于2012年10月1日执行。 手术分级管理制度手术分级管理制度7.术前讨论制度 一、所有住院手术病例（急诊入院手术除
40、外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。 三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。 四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。 8.死亡病例讨论制度目的目的总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成
41、功率，降低临床死亡率 讨论时限讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论； 尸检病例，待病理报告发出后2周内进行讨论 主持人与参加人主持人与参加人 科主任主持；本科医护人员参加，必要时医教科组织派人参加 。讨论程序讨论程序 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。死亡讨论内容死亡讨论内容 诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。讨论记录讨论记录 详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中
42、。 死亡病例讨论制度9.查对制度一.临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查九对一注意”：操作前、操作中、操作后；对：床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。 一注意：注意用药后的反应 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（查血制品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整；对”床号、姓名、
43、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。9.查对制度二.手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。9.查对制度三.药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质
44、，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。9.查对制度四.血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制
45、片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 七、放射线科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门) 1、检
46、查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 十、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10.病历书写与管理制度 客观、真实、准确、及时、完整。 时限的要求：6h，8h，24h，48h上交 具体内容参见山东省病历书写基本规范 怎样才能完成一份优秀的病历？三级病历质控体系构建医疗质量医疗质量管理委员会管理委员会
47、三三 级级 质质 控控 体体 系系 病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度 要要 点点 病历质量控制病历质量控制10.病历书写与管理制度 三级病历质量监控体系： 1、一级质控，科室病历质量控制小组，由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成，负责本科病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医疗质量管理委员会组成，定期对全院各科室病历质量进行评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 （6月份优秀电子病历评比）11
48、.值班与交接班制度 1、非办公时间及节假日，须设有值班医师。 2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。 3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。11.值班与交接班制度 5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。
49、如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。 7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。 8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。 9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行。12.分级护理制度分级护理：分级护理：患者住患者住院期间，医护人员院期间，医护人员根据患者病情和自根据患者病情和自理能力，确定并实理能
50、力，确定并实施不同级别的护理施不同级别的护理。特级护理一级护理二级护理三级护理分级依据分级依据 1. 维维持生命，实施抢救性质量的重症监护患者，持生命，实施抢救性质量的重症监护患者， 2.病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；重症监护患者；重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；护理要求护理要求 严密观察患者病情变化，监测生命体征；严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、
