1、核心制度护理安全 护理部2016年6月21日护理工作核心制度A医嘱制度B查对制度C分级护理制度D抢救工作制度E急救车管理制度F值班、交接班制度医嘱制度医嘱制度医嘱是医疗事故处理条例所规定法庭依据，长期医嘱有效24小时以上，临时医嘱有效24小时以内口头医嘱01书面医嘱021、医嘱应做到班班查对，下一班查上一班，每天总对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对 结果。2、医嘱递交后，由主班护士转抄，另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。3、主班护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发
2、现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行，在紧急抢救患者时，护士可执行口头医嘱，但必须复述，无误后执行，并保留所用安瓿，经2人核对后弃之。事后督促医师及时、据实补开医嘱并签名。5、紧急医嘱应在15 min内执行，要求先执行、后签署姓名和执行时间。凡需下一班执行的临时医嘱，应交待清楚，并做好记录。6、执行医嘱须严格执行“三查八对”。7、麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查
3、，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。8、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。无误后，方可执行9、病区应每日查对医嘱1次，护士长每周查对医嘱1-2次。医嘱制度临时医嘱签字不及时或代签；不按长期医嘱执行时间执行（如提前执行Q8h治疗）；电子医嘱输入问题。临床常见医嘱问题查对制度贯穿护士工作的全过程医嘱查对输血查对发药、注射、输液查对无菌物品查对手术安全核查 本制度适用于全院各临床科室，护理人员进行在病人转运与交接，遵医嘱给药、输血或血制品、治疗，标本采集，发放特殊饮食等护理活动过程。保证病人安全，防止事故差错。查对制度适用范围及目的(一)三查七对一注意三查：服药
4、、注射、处置前、中、后各查对一次。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后的反应(二)医嘱查对制度1双人查对执行医嘱必须有第二人核对并签名，查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。夜间医嘱由值班护士与值班医生双人查对。2日查对 每日治疗班和小夜班查对当日日间全部医嘱，并签名。3周查对每周一下午，护士长组织办公护士及治疗护士将医嘱记录单、服药单、治疗单、处置单、饮食卡、一览表总查对一遍。查对制度内容(三)服药、注射、输液查对制度1服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。2备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；
5、输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3备药后必须经第二人核对方可执行，尤其是化疗药物、血管活性药物及特殊药物等。4易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。5使用毒、麻、精神药物时严格执行孝感市中心医院麻醉药品、第一类精神药品管理暂行规定，经过双人查对，用后安瓿及时交回药房。6同时给予多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 7发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。8输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在输液瓶签签名后方可使用。查对制度内容(四)手术患者查对制度1手术室与临床科室间交接患者时，双
6、方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。查对内容包括：科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品。同时；评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2手术护十检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求，患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野，并防止发生坠床和压疮。3手术人员手术前(手术医师、麻醉师和手术护士)根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻
7、醉、手术开始实施前，实施“暂停(Time out)”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。4洗手护十打开无菌包时，检查包内化学指示卡是否达标。凡腹腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口。5按手术标本登记制度，专人负责病理标本的送检。查对制度内容(五)配血与输血查对制度1.制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度及输血查对制度。采集交叉配血标本的查对制度(1)护士根据输血申
8、请单与备血医嘱采集血标本。采集标本前准备工作包括：核对医嘱、输血申请单、标本管上标注信息等。(2)采血前需通过输血管理系统扫描试管，并写上临床科室、床号、患者姓名、血型、ID号，字迹清晰无误，便于进行核对工作。标本标识必须与申请单相符，严防标记错误。(3)采血时要有两名护士，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。(4)采样人员必须采集非输液侧血样，并用EDTA或肝素抗凝管；每份标本量2ml，当红细胞申请量8U时，应抽取2份或以上标本。(5)对输血申请单的信息及患者身份有疑问时，应与主管医生、护理组长或二值重新核对，不能在输血申请单和标签上直接 修改，
9、应重新使用输血管理系统填写输血申请单并扫描试管。2取血查对制度(1)本院医护人员携带取血处方、相关病历资料及血液运输保存设备到输血科窗口取血。原则上，一人一次只能取同一血型的血液及成分，每位患者一次限取200400 ml的血液(急诊抢救例外)。(2)取发血时，取血人员与输血科人员严格执行“三查八对”，信息准确无误后，双方共同在发血单签字，方可发出血液。三查：查血液质量、血袋包装、标签及有效期。八对：对患者姓名、床号、ID号、库血的贮血号、成分种类、血量、血型和配血结果。查对制度内容3输血查对制度 (1)输血前患者查对：须有两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、病案号、血型、血量；核对
10、供血者编号、血型与患者的交叉配血试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。(2)输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱，在室温放置时间不宜过长， 30min内执行输血。(3)输血时由两名护士(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号、病案号、科室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。(4)完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患
11、者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、采血日期，确认无误后双人签名。将交叉配血报告表附在病历中，并将血袋送回输血科。查对制度内容分级护理制度分级护理是患者入院后，医生根据病情及生活自理能力以医嘱形式下达的护理等级。护士根据级别，在床头信息卡和患者一览表设统一护理标记，一级为红色，二级为兰色，三级无标记。医生应当根据患者病情的转归及时调整护理级别。护士应当遵守临床护理规范和疾病护理常规并根据护理级别开展工作，为患者进行基础护理和专业技术服务。护士实施的护理工作01内容一密切观察患者生命体征及病情变化02内容二正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解病人的反应03内容三根据病人
12、病情和生活自理能力提供照顾和帮助04内容四提供护理相关指导及心理支持分级护理具体内容一、特级护理一）病情依据：1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2重症监护患者；3各种复杂或者大手术后的患者；4严重创伤或大面积烧伤的患者；5其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。（二）护理内容：1严密观察患者病情变化，监测生命体征；2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3根据医嘱，准确记录出入量；4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5保持患者的舒适和功能体位；6实施床旁交接班。三）质量要求：1保持良好的病房环境，保持床单元清洁，
13、保证病人体位舒适。2保证病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）。3保证各种管道在位、通畅。4掌握病人病情（十知道）分级护理具体内容（一）病情依据：1病情趋向稳定的重症患者；2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理内容：1每小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5提供护理相关的健康指导。分级护理具体内容（三）质量要求：1保持良好的病房环境
14、，保持床单元清洁。2保证病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）。3保证各种管道在位、通畅。4保证病人正常休息。5掌握病人病情（十知道）。分级护理具体内容三、二级护理（一）病情依据：1病情稳定，仍需卧床的患者；2生活部分自理的患者。（二）护理内容：1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5提供护理相关的健康指导。（三）质量要求：1保持良好的病房环境，保持床单元清洁。2保持病人皮肤口腔清洁。3保证病人正常休息。分级护理具体内容四、三级护理（一）病情依据：1生活完全自理且病情稳定的患者
15、；2生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理内容：1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4提供护理相关的健康指导。 （三）质量要求：1保持床单元清洁。2保证病人正常休息。分级护理具体内容1、科室配置、科室配置2、用物要求、用物要求3、医务人员素质、医务人员素质要求要求4、抢救过程的注、抢救过程的注意事项意事项5、抢救结束后、抢救结束后抢救工作制度1、各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。2、抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。
16、3、一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。4、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。5、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。6、无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。7、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。8、抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。9、对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。10、严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱
17、时，应加以复核。11、要及时与病人家庭及单位联系。12、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。具体内容抢救工作制度急救车管理制度本制度适用于临床各科室，保证急救车内物品药品以及器械的完好状态，确保抢救工作顺利进行1、为保证抢救工作顺利进行，护理人员必须做好急救车的管理与保养，并熟练使用。2、急救车放置于固定位置，不得随意挪动更换位置。3、建立急救药品物品目录清单及放置平面图，严格执行“五定“制度，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌。定期检查维修，保证抢救时使用。4、急救车内药品实行基数管理，标识清楚，效期须在6个月以上；仪器处于备用状态。各专科可根据用药特点增加急救药品，定位
18、存放。备用的急救药品整盒保存，外包装盒标签应完整、清晰、药名、剂量不一致，不允许放置于同一药盒内。5、设立专门急救药品、器械交班本，标明所以急救药品、物品名称、规格、剂量、数量、有效期，本物必须完全相符。6、急救车内药品存放、取用时实行“左进右出”制，使用的药品记录于急救医嘱记录本，并保留空安瓿以备查对。7、急救车内药品物品，用后及时补充，按照失效日期的先后调整药品的位置。如因药房缺药等特殊原因无法补齐时，应在急救药品、器械交班本上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者用药。8、每周清点、核查急救车一次，用一次性封存并双属签名。9、护士长每月检查急救车药品物品的交接班情况并签名。急救车管理
19、制度具体内容值班、交接班制度适用于临床各科室护理人员进行值班、口头、床边交接班，书面交接班时使用，明确交接双方的责任，保证护理工作的衔接，确保护理诊疗工作安全的进行，维护患者安全。适用范围及目的1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断地进行。2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；严密观察危重患者病情变化；负责接收新入院患者。值班制度内容1、按时书写交接班报告，报告要求真实、清晰、简明扼要，有连贯性。2、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物
20、品，特殊情况应作详细交班。白班应为夜班做好充分的工作准备。如抢救药品、用物及常规用物等。3、按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录等。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；接班中发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接玉后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。4、医疗仪器有专人负责，定期检查，保持性能良好，每班认真交班。4、每日早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。5、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚
21、、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。“四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。“五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。“五查”：查看新入院患者的初步处理情况；查手术患者准备是否完善；查危、重、瘫痪患者皮肤；查患者排泄物处理是否妥善；查患者各种导管是否通畅。存在问题及时提出整改措施。交接班制度内容谢谢大家
