1、患者安全十大目标患者安全十大目标2 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版），共设置，共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标。第三章为患者安条标准与监测指标。第三章为患者安全，提出患者安全十大目标，确保患全，提出患者安全十大目标，确保患者安全。者安全。十大安全目标（简要）十大安全目标（简要）v1.身份识别身份识别v2.特殊情况下沟通特殊情况下沟通v3.手术安全核查手术安全核查v4.手卫生手卫生v5.特殊药物管理特殊药物管理v6.危急值危急值v7.防跌倒、坠床防跌倒、坠床v8.防压疮防压疮v9.不良事件上报不良事件上报v10.患者参
2、与患者参与目标一：确立查对制度，识别患者身份目标一：确立查对制度，识别患者身份查对制度3 3、完善关键流程、完善关键流程（急诊、病房、手（急诊、病房、手术室、术室、ICUICU、产房、产房、新生儿室之间流、新生儿室之间流程）的患者识别措程）的患者识别措施，健全转科交接施，健全转科交接登记制度。登记制度。1 1、对就诊患者施、对就诊患者施行唯一标识管理。行唯一标识管理。4 4、使用、使用“腕带腕带”作为识别作为识别患者身份的标识，重点是患者身份的标识，重点是ICUICU、新生儿科（室）、手、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血及意识不清、抢救、输血
3、、不同语种语言交流障碍、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。标志（腕带与床头卡）。2 2、在诊疗活动中，严格执、在诊疗活动中，严格执行行“查对制度查对制度”，至少同，至少同时使用姓名、年龄或腕带时使用姓名、年龄或腕带两项核对患者身份，确保两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的对正确的患者实施正确的操作。操作。目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤效沟通的程序、步骤 1 1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后、择期手术的各项术前检查与
4、评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。方可下达手术医嘱。 2 2、有手术部位识别标示制度与工作流程。对涉及有、有手术部位识别标示制度与工作流程。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧有规范统一的标记部位（脊柱）的手术时，对手术侧有规范统一的标记，在患者送达手术室前已标记手术部位。，在患者送达手术室前已标记手术部位。“ ”“ ” 3 3、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施三方核对和施三方核对和“三步安全核查三步安全核查”。目标三：目标三： 确立手术安全核
5、查制度，防止确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术患者、手术部位及术式发生错误三方核对和三方核对和“三步安全核查三步安全核查”三方核对三方核对三步安全核查三步安全核查第一步：麻醉实施前第一步：麻醉实施前：由麻醉师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前第二步：手术开始前：由手术医生主持，三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、并确认风险预警等内
6、容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。麻醉师手术医生手术室护士第三步：患者离开手术室前：第三步：患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。vWHO（世界卫生组织）推荐：（世界卫生组织）推荐：v洗手的五个重要时刻洗手的五个重要时刻1、接触患者、接触患者前前2、进行无菌操作、进行无菌操作前前3、体液暴露、体液暴露后后4、接触患者、接触患者后后5、接触患者周围、接触患者周围环境环境后后目标五：目标五：特殊药物的
7、管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全目标六：目标六： 临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度1 1、医技部门（检、医技部门（检验科、影像科、验科、影像科、病理、电生理、病理、电生理、内窥镜室、血药内窥镜室、血药浓度检测等）相浓度检测等）相关人员知晓本部关人员知晓本部门门“危急值危急值”项项目及内容，有效目及内容，有效识别和确认识别和确认“危危急值急值”。3 3、医师接获、医师接获危急值报告后危急值报告后应及时追踪、应及时追踪、处置并记录。处置并记录。 是指当这种检验或检查结果出现时，是指当这种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状表明患者可能正处于有生命危险的边
8、缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查信态，临床医生需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。现严重后果，失去最佳抢救机会。住院患者住院患者“危急值危急值”报告程序报告程序v1、医技人员发现住院患者、医技人员发现住院患者“危急值危急值”情况时，检查（情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有，核查标本是否有错，操作是否正确，仪
9、器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区护士站护士站“危急值危急值”结果，病区接电话者及时报告值班医生结果，病区接电话者及时报告值班医生及本科室负责人，并做好及本科室负责人，并做好“危急值危急值”详细登记。详细登记。v2、临床医生和护士在接到、临床医生和护士在接到“危急值危急值”报告电话后，如报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检。结果
10、超出许可范围内，问题时，应重新留取标本送检。结果超出许可范围内，检查（验）科室应重新向临床科室报告检查（验）科室应重新向临床科室报告“危急值危急值”， 并在并在报告单上注明报告单上注明“己复查己复查”。并及时将报告临床科室。管床。并及时将报告临床科室。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。任，并结合临床情况采取相应措施。v3、值班医生或主管医生需、值班医生或主管医生需4-6小时内小时内，在病程中记在病程中记录接收到的录接收到的“危急值危急值”报告结果和诊治措施报告结果和诊治措施（医嘱上有记（医嘱上有记
11、录）录）。护士站接电话者负责跟踪落实并做好相应记录。护士站接电话者负责跟踪落实并做好相应记录。目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生外事件发生 1 、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。施防止意外事件的发生。 2、 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。预案与工作流程。目标八：防范与减少患者压疮发生目标八：防范与减少患者压疮发生 1 、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。及护理
12、规范。 2 、实施预防压疮的有效护理措施。、实施预防压疮的有效护理措施。目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件3 3、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。4 4、对医疗安全不良事件有分析，采取防范措施。、对医疗安全不良事件有分析，采取防范措施。5 5、全院员工对医疗安全（不良）事件报告制度知晓率、全院员工对医疗安全（不良）事件报告制度知晓率100%100%。6 6、每百张床位年报告、每百张床位年报告2020件。件。7 7、持续改进安全（不良）事件系统敏感性，有效降低漏报率。、持续改进安全（不良）事件系统敏感性，有效降低漏报率。二、有激励措施，鼓励不良事件呈报二、有激励措施，鼓励不良事件呈报1、建立有医务人员主动报告的激励机制。、建立有医务人员主动报告的激励机制。2、对不良事件呈报实行非惩罚制度。、对不良事件呈报实行非惩罚制度。3、严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规、严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。定。4、医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全、医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。（不良）事件报告系统建立网络对接。目标十：患者参与医疗安全目标十：患者参与医疗安全谢谢谢谢
