1、脓毒症脓毒症与与T T淋巴淋巴细胞亚群细胞亚群 汇报人：汇报人：程蕊程蕊 日期：日期：2017.05.12017.05.19 9目录：目录： T淋巴细胞亚群 脓毒症的免疫学发病机制 脓毒症与T淋巴细胞亚群关系 脓毒症的免疫疗法T T淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群： T淋巴细胞是机体免疫系统内功能最重要的一大细胞群，在正常机体内各个T淋巴细胞亚群相互作用，维持着机体正常的免疫功能。 不同淋巴细胞亚群的数量和功能发生异常时，可导致机体免疫紊乱并发生一系列的病理变化。 T T淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群T T淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群： T淋巴细胞亚群的分类方法最常用的是根据细胞表面标志，利用单克隆抗体将其
2、分为不同功能亚群。 成熟的T淋巴细胞表面均可表达CD3分子，而CD4、CD8分子不能同时表达于成熟的T淋巴细胞表面，故可将成熟的T淋巴细胞分为CD4+T细胞和CD8+T细胞二个亚群。参考文献：金 良,寿松涛 ，动态观察脓毒症患者T细胞亚群变化的临床意义J.临床荟萃2011,26(12):1036-1039.电子显微镜下的T淋巴细胞T T淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群：T淋巴细胞亚群在一定程度上能够反映机体的细胞免疫状态：CD3+T代表T淋巴细胞总数，CD4+T及CD8+T为其亚型： CD4+T为辅助/诱导T淋巴细胞(TH),具有辅助B淋巴细胞产生抗体,诱导T淋巴细胞转变为效应细胞等功能； CD8+
3、T为抑制/杀伤T淋巴细胞(TS),具有介导对病原体感染的自身细胞杀伤和溶解作用；两种细胞均为特异性细胞免疫的主要效应细胞。光学显微镜下的T淋巴细胞T T淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群：脓毒症的免疫学发病机制脓毒症的免疫学发病机制 脓毒症与免疫紊乱密切相关,相关研究显示,脓毒症时机体可能存在免疫抑制状态,在细胞免疫水平表现为T淋巴细胞亚群的数量和比例的改变； 脓毒症患者体内免疫细胞凋亡异常导致免疫抑制、免疫麻痹； 脓毒症患者机体处于免疫抑制状态时，无法有效调控特异性免疫反应以抵抗病原体的感染，导致感染加重、MODS 甚至死亡；参考文献：陈俊,寿松涛,崔书章.脓毒症患者T细胞亚群变化及其临床意义J.中
4、国急救医学,2009,29(2):110-113.脓毒症的免疫学发病机制脓毒症的免疫学发病机制 不受T细胞抑制的B细胞大量增殖并产生抗体，抗原抗体发生免疫反应引起一系列病理损害，从而导致疾病的发生与发展； 在过度炎症期，诸多免疫细胞被病原相关分子模式(PAMPs)、损伤相关分子模式(DAMPs)激活并分泌大量促炎细胞因子； 在免疫麻痹期，过度凋亡导致免疫细胞数量减少伴随功能下降，调节性免疫细胞亚群逐步占据优势并分泌抑制性细胞因子。脓毒症与脓毒症与T T细胞亚群关系细胞亚群关系相关研究发现脓毒症患者T淋巴细胞亚群在疾病不同阶段表现各异： 疾病早期严重脓毒症患者CD3+T、CD4+T及CD4+T/
5、CD8+T较脓毒症及非脓毒症患者明显降低; 而脓毒症患者CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T与非脓毒症患者比较差异无统计学意义； 上述研究表明严重脓毒症患者在疾病早期即存在免疫抑制。脓毒症与脓毒症与T T细胞亚群关系细胞亚群关系有研究根据疾病预后不同分组： 脓毒症死亡组患者CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T进行性下降,存活组CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T无明显动态变化。 严重脓毒症死亡组患者CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T无明显动态变化,且持续处于低水平状态,存活组CD4+T及CD4+T/CD8+T逐渐升高。 表明T细
6、胞亚群的变化与脓毒症患者的预后有着密切的联系。参考文献：周立新,谭家驹,李轶男,等.严重脓毒症免疫炎症反应紊乱及双向免疫调节的前瞻性随机对照研究 J.中华医学杂志,2009,89(15):1028-1033.脓毒症与脓毒症与T T细胞亚群关系细胞亚群关系 综合上述研究结果得出以下结论： 脓毒症早期T淋巴细胞亚群中CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T明显下降，且病程后期上升不明显患者病情重，预后差，死亡率高。 脓毒症早期T淋巴细胞亚群中CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T变化 不明显或早期有下降，经治疗，病程后期渐上升者预后较好。 脓毒症患者外周血T淋巴细胞亚群对判断病情严重
7、程度、患者预后及治疗是否有效具有重要临床意义，可有效反映脓毒症患者免疫系统状况，指导临床的救治。脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法脓毒症时T淋巴细胞异常是导致机体出现免疫紊乱的重要机制，同时也提示纠正淋巴细胞异常可成为治疗脓毒症新的切入点。目前针对脓毒症免疫机制应用于临床或尚处于研究阶段的药物主要有以下几种： 脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法IFN-:IFN-由活化的细胞分泌，是促进单核巨噬细胞活化的关键性细胞因子，并能上调其表面HLA-DR的表达。现已证实，脓毒症时T细胞产生的IFN-明显减少。 在脓毒症动物模型中，通过调节T细胞功能维持正常IFN-分泌可有效提高生存率。 一项大型随机双盲对照
8、（RCT）临床试验证实，接受重组IFN-治疗的严重创伤患者病死率降低。但以上患者并未明确诊断为脓毒症。脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法 另据报道，利用重组INF-治疗一例糖尿病合并金葡菌感染的脓 毒症患者,连续治疗一周后,MHC-II、HLA-DR表达升高，并且1细胞比例也有所回升，患者的免疫抑制状态得到改善。 目前仍有不少脓毒症相关的临床试验在进行中。值得注意的是， IFN-治疗仅适用于脓毒症免疫抑制的患者，尤其是明确有HLA-DR水平降低的患者。参考文献：姚咏明等，脓毒症治疗新策略：免疫调理研究新认识 J.医学与哲学.2017,38(567):28-32.脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法胸
9、腺肽1:胸腺肽主要作用于胸腺内的骨髓干细胞，刺激其转化为T细胞并分化成熟。 近期的一项荟萃分析纳入项RCT研究，结果提示患者CD4+T细胞数量明显增加，APACHE评分降低，机械通气时间和ICU治疗时间也明显缩短。 T1作为成熟的临床药物，有较好的耐受性，目前在脓毒症的临床治疗研究中尚未发现不良反应。但在针对不同患者的治疗中，单独用药或联合用药，以及治疗剂量、时间等问题尚需要大型临床试验提供依据。脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法重组IL-7：IL-7受体广泛表达于未成熟的T细胞和记忆性T细胞表面，IL-7和受体结合后可以促进T细胞增殖和分化，并通过下调抑制性因子PD-1（程序性死亡因子）的表达
10、改善T细胞功能。 IL-7的另一重要作用是对T细胞受体（TCR）表达库的影响。研究提示，脓毒症患者体内TCR表达库的多样性丢失，使T细胞对提呈抗原的识别能力减弱，这是造成T细胞克隆无反应性的重要因素。因此，IL-7对维持T细胞数量和功能具有重要作用。 在临床观察中，重组IL-7（rIL-7）已用于治疗特发性淋巴细胞减少症和相关疾病，包括HIV感染引起的淋巴细胞减少，业已证实rIL-7临床应用的安全性和耐受性。脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法 但在脓毒症的治疗方面，rIL-7的应用仍限于动物实验。在脓毒症小鼠模型中，rIL-7治疗显著地抑制T细胞凋亡，促进IFN-的分泌。保存正常功能的T细胞对机
11、体抵御二次感染发挥重要作用，因此小鼠的病死率明显降低。 目前已在体外实验中证实，利用rIL-7刺激脓毒症患者的CD4+T和CD8+T细胞后，信号转导与转录激活因子（STAT）通路和抗凋亡因子Bcl-2可以正常活化，使IFN-的分泌增加，同时增殖能力得以改善。 这些结果表明，rIL-7能有效改善脓毒症导致的T细胞功能障碍，可能是未来免疫调理临床研究中的热点。脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法重组IL-15：IL-15主要由DC、单核巨噬细胞等产生，主要作用于CD8+T细胞，促进其增殖。此外，IL-15对天然免疫系统也有调节作用，包括减少中性粒细胞的凋亡，增强其吞噬活性，促进巨噬细胞分泌细胞因子等。
12、 在脓毒症小鼠模型中，rIL-15参与调节免疫细胞中凋亡相关因子Bcl-2、Bim和Puma的表达，使免疫细胞凋亡明显减少，包括NK细胞、DC、CD8+T细胞等。rIL-15治疗后，脓毒症小鼠血清中IFN-水平增加，病死率降低。 尽管rIL-15对多种免疫细胞都具有保护效应，但在动物实验和癌症患者的临床试验中发现其具有一定的副作用，可能引起发热、肝损伤和低血压等不良反应。因此，目前rIL-15还未能用于脓毒症的临床研究中。脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法PD-1PD-L1抗体：PD-1与其配体PD-L1广泛表达于免疫细胞表面，其中PD-1主要表达于淋巴细胞，PD-L1则主要表达于单核巨噬细胞及
13、DC等具有抗原提呈功能的细胞表面，两者结合后抑制T细胞功能，导致T细胞克隆无反应性，是发生二次院内感染的主要原因。 脓毒症时两者表达均增多，其中单核细胞表达PD-L1的水平与病死率密切相关，可以作为评价患者免疫抑制的生物学指标之一。脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法 在脓毒症动物实验中，阻断PD-1PD-L1信号也可明显降低病死率。另据报道，脓毒症患者的淋巴细胞经过PD-1和PD-L1单克隆抗体刺激后，细胞凋亡明显减少，分泌IL-2和IFN-增加。 这些研究结果提示，阻断PD-1PD-L1可能是脓毒症免疫调理的有效靶点。目前利用PD-1或PD-L1抗体治疗脓毒症已经进入临床试验阶段。脓毒症的免疫
14、疗法脓毒症的免疫疗法BTLA和CTLA抗体：淋巴细胞表面表达的抑制性因子还有BTLA和CTLA。有研究证实，脓毒症患者的CD4+T细胞表达BTLA增多。 动物实验中，BTLA基因敲除小鼠在脓毒症状态下器官损伤程度较轻，病死率也低于野生型小鼠。与之类似，脓毒症小鼠CD4+T和CD8+T细胞表达CTLA增加，给小鼠注射CTLA抗体能显著减少T细胞的凋亡，但只有低剂量可以降低小鼠的病死率。 此类抗体治疗脓毒症研究较少，仍需要在动物实验中对其剂量和副作用进一步摸索。脓毒症的免疫疗法脓毒症的免疫疗法 除上述治疗方法以外，仍有许多药物及抗体在进行动物和体外研究，如促进DC生长的Fms样酪氨酸激酶-3配体（Flt-3L）、抑制IL-10合成的AS101、阻断细胞凋亡的caspase抑制剂和Fas融合蛋白等。 总而言之，免疫调理治疗具有极其重要的临床意义，是降低脓毒症病死率的潜在突破口。对患者的免疫状态进行充分解析与精准评估，有针对性的选择免疫调理策略可能是今后脓毒症临床研究和治疗的发展新方向。 谢谢！
