1、伤口与伤口管理伤口与伤口管理伤口的概念 伤口是正常皮肤（组织）在外界致病因子如：外科手伤口是正常皮肤（组织）在外界致病因子如：外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温，以及机体内在因术、外力、热、电流、化学物质、低温，以及机体内在因素如：局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有素如：局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。肤的正常功能受损。伤口的分类伤口的分类病因学分类病因学分类病理生理学分类病理生理学分类污染状况分类污染状况分类组织损害程度分类组织损害程度分类临床表现
2、分类临床表现分类糖尿病足，压疮，溃疡，手术切糖尿病足，压疮，溃疡，手术切口，烫伤口，烫伤急性伤口，慢性伤口急性伤口，慢性伤口清洁伤口；污染伤口，感染伤口清洁伤口；污染伤口，感染伤口第一期，第二期，第三期，第四期第一期，第二期，第三期，第四期（可疑深部组织损伤，不可分期）（可疑深部组织损伤，不可分期）红色，黄色，黑色，粉红色伤红色，黄色，黑色，粉红色伤口口l伤口愈合是一个复杂的过程，所有类型的伤口的愈合顺序都是相同的；l不论是何种伤口或创伤有多严重，伤口愈合的机制均为以下两点： (1)(1)再生重建； (2)(2)结缔组织形成疤痕以替代受损组织l痊愈的过程是由几个环节组成的： (1)(1)血管反
3、应 (2)(2)细胞激活 (3)(3)化学介质的释放伤口愈合的过程伤口愈合的过程 -压力压力（伤口反复受伤，影响局部血液循环）（伤口反复受伤，影响局部血液循环） - -基部过度干燥基部过度干燥（细胞脱水凋亡，形成硬痂）（细胞脱水凋亡，形成硬痂） - -外伤和水肿外伤和水肿（细胞间氧气及养分的传递）（细胞间氧气及养分的传递） - -感染或增加的生物学负担感染或增加的生物学负担（持续在发炎期状态）（持续在发炎期状态） - -过多的渗液过多的渗液 （浸渍）（浸渍） - -有黑痂、坏死组织、外物侵入有黑痂、坏死组织、外物侵入 - -血瘀血瘀（造成组织缺氧）（造成组织缺氧） 影响伤口愈合的局部因素影响伤
4、口愈合的局部因素压疮的概念 机体某一部位因长期过度受压，由机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力压力、剪切力或或摩摩擦力擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。最基本、最重要的因而导致的皮肤和深部组织的溃疡。最基本、最重要的因素是压迫而造成的局部组织缺血，故称素是压迫而造成的局部组织缺血，故称“压力性溃疡压力性溃疡”压疮的形成压疮的形成移动力移动力活动力活动力知觉感受知觉感受形成压力形成压力皮肤潮湿、浸渍皮肤潮湿、浸渍摩擦力摩擦力剪切力剪切力年龄年龄血管病变、血压血管病变、血压营养状态营养状态身心压力身心压力皮肤温度皮肤温度组织间液组织间液组织耐受力降低组织耐受力降低压疮压疮压疮的预防压疮的预防
5、（垂直压力垂直压力）压力压力压迫压迫微血管微血管组织局部缺血组织局部缺血血管受损血管受损导致导致血液外渗到组织血液外渗到组织皮肤颜色皮肤颜色亮红亮红黑红黑红紫色紫色预防（解除压力）（解除压力）1、翻身、主动运动变换体位、翻身、主动运动变换体位2、保持床单位平整、保持床单位平整3、压疮垫、软枕、海绵垫、水垫、硅胶垫、压疮垫、软枕、海绵垫、水垫、硅胶垫4、抗压贴、泡沫敷料、抗压贴、泡沫敷料摩擦力压疮的预防（压疮的预防（摩擦力摩擦力）表皮、上皮组织表皮、上皮组织（轻度烧伤）（轻度烧伤）受损受损机械力机械力压迫压迫表皮表皮拖拉拖拉患者患者预防预防1、避免一人搬动病人而产生拖拉的力量，应抬起病人使用、避
6、免一人搬动病人而产生拖拉的力量，应抬起病人使用浴巾、中单、软枕等。浴巾、中单、软枕等。2、受压部位贴上薄膜或亲水性敷料、受压部位贴上薄膜或亲水性敷料3、穿袜子（足跟）袖套（手肘）、穿袜子（足跟）袖套（手肘）剪切力压疮的预防压疮的预防（剪切力剪切力）重力重力+摩擦力摩擦力交互作用交互作用骨骼上组骨骼上组织筋膜层织筋膜层血管的拉扯血管的拉扯与扭曲与扭曲拉扯皮下组拉扯皮下组织与血管织与血管血液供应受阻血液供应受阻影响影响造成造成导致导致预防预防1、卧姿床头倾斜角度、卧姿床头倾斜角度30，床位抬高。，床位抬高。2、使用软枕、棉垫、伤口贴、使用软枕、棉垫、伤口贴3、定时变换体位、定时变换体位潮湿压疮的预
7、防（压疮的预防（潮湿潮湿）预防预防出汗出汗渗出液渗出液皮肤浸泡皮肤浸泡变软变脆变软变脆弹性下降弹性下降表皮弹性表皮弹性大小便失禁大小便失禁大小便失禁大小便失禁细菌、残存的消化酵素细菌、残存的消化酵素1、保持床单位干燥、保持床单位干燥2、翻身、翻身3、溃疡粉、皮肤保护膜、薄膜、造瘘袋等、溃疡粉、皮肤保护膜、薄膜、造瘘袋等压疮分期可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可出现颜色改变（紫色、褐色、出血的水泡）可出现颜色改变（紫色、褐色、出血的水泡）第一期压疮第一期压疮第二期压疮第二期压疮第三期压疮第三期压疮第
8、四期压疮第四期压疮血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印（发红区）。（发红区）。表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基底部呈潮湿粉红状，可出现疼痛、表皮口基底部呈潮湿粉红状，可出现疼痛、表皮破损、水泡、火山口状小浅坑。破损、水泡、火山口状小浅坑。表皮及真皮全部剥离，皮下组织受损尚未影响筋表皮及真皮全部剥离，皮下组织受损尚未影响筋膜及肌肉层，不规则形状的深凹，伤口基底部不膜及肌肉层，不规则形状的深凹，伤口基底部不痛痛深达肌肉、筋膜和骨头，伤口穿透皮下组织，有深达肌肉、筋膜和骨头，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有
9、坏死组织和黑茄。广泛的损坏，有坏死组织和黑茄。 压疮分期压疮分期不可分期不可分期 全层伤口失去全层皮肤组织，溃疡的底部为腐痂（黄色、全层伤口失去全层皮肤组织，溃疡的底部为腐痂（黄色、黄褐色、褐色、或黑色黄褐色、褐色、或黑色)管理管理管理(manage)就是就是制定，执行，检查和改进制定，执行，检查和改进。l制定：制定：制定计划制定计划l执行（实施）：执行（实施）：按照计划去做。按照计划去做。l检查：检查：将执行的过程或结果与计划进行对比，总将执行的过程或结果与计划进行对比，总结出经验，找出差距。结出经验，找出差距。l改进：改进：推广通过检查总结出的经验，将经验转变推广通过检查总结出的经验，将经
10、验转变为长效机制或新的规定。为长效机制或新的规定。 针对检查发现的问题进行纠正，制定纠正、针对检查发现的问题进行纠正，制定纠正、预防措施，以持续改进。预防措施，以持续改进。 压疮管理压疮管理管理管理：1 1、评估、评估: :原因、位置、皮肤情况原因、位置、皮肤情况2 2、制定、制定: :计划、措施计划、措施3 3、执行、执行: :实施实施4 4、检查、检查: :计划落实、伤口动态变化计划落实、伤口动态变化5 5、改进、改进: :措施措施期压疮期压疮管理管理1、评估、评估2、制定计划、制定计划4、检查、检查1、翻身、翻身2、压疮垫、压疮垫3、海绵垫、软枕、海绵垫、软枕4、棉褥、棉褥5、床单位、床
11、单位6、透明贴（水胶体）、透明贴（水胶体）位置、颜色、组织的弹性位置、颜色、组织的弹性有效有效方法方法柔软柔软保持保持计划落实、伤口转归计划落实、伤口转归3、实施、实施解除压力，解除压力，解除局部作用力，改善局部血运，解除局部作用力，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。去除危险因素，避免压疮进展。期压疮期压疮期压疮管理期压疮管理1、评估评估位置、颜色、皮肤完整性位置、颜色、皮肤完整性2、制定计划、制定计划1、解除压力解除压力2、泡沫敷料覆盖（渗液多）、泡沫敷料覆盖（渗液多）3、透明贴（水胶体）、溃疡贴覆盖（渗液少）、透明贴（水胶体）、溃疡贴覆盖（渗液少）4、水胶体敷料或无菌纱布覆盖。必要
12、时水泡破、水胶体敷料或无菌纱布覆盖。必要时水泡破损或大水泡抽吸后弹力绷带加压包扎损或大水泡抽吸后弹力绷带加压包扎3、实施、实施4、检查效果、检查效果解除压力，保护创面，解除压力，保护创面，预防感染，促进上皮爬行预防感染，促进上皮爬行 烫烫伤伤期压疮期压疮烫伤烫伤皮肤保护膜皮肤保护膜 造口粉造口粉、期期管理管理1、评估、评估2、制定计划、制定计划3、实施、实施4、检查效果、检查效果1、解除压力解除压力2、去痂、切开引流（清创胶）、去痂、切开引流（清创胶）3、自溶清创、自溶清创、VSD、外科清创、外科清创5、根据伤口情况选用合适敷料，促进肉芽组织生、根据伤口情况选用合适敷料，促进肉芽组织生长（水胶
13、体、生肌膏、德莫林）或外科缝合（皮瓣）长（水胶体、生肌膏、德莫林）或外科缝合（皮瓣）1、清洁创面、清洁创面2、去除坏死组织、去除坏死组织3、促进肉芽组织生长、促进肉芽组织生长4、促进湿性愈合、促进湿性愈合期压疮期压疮电击伤电击伤2011-9-192011-9-1312343清创胶清创胶泡沫敷料泡沫敷料纱布纱布+伤口贴伤口贴刀片划痕刀片划痕清创胶、湿纱布皮、护皮膜清创胶、湿纱布皮、护皮膜1、评估、评估2、彻底清创、彻底清创3、缝合、缝合1、刀片划痕、刀片划痕2、水凝胶敷料、水凝胶敷料+泡沫泡沫敷料（盐水纱布敷料（盐水纱布+透透明薄膜）明薄膜）123感染的压疮管理绿脓杆菌绿脓杆菌抗感染抗感染Ag离
14、子敷料离子敷料VSD期压疮期压疮术后伤口术后伤口清创胶清创胶盐水纱布盐水纱布护皮膜护皮膜水胶体或泡沫敷料水胶体或泡沫敷料清创胶清创胶+泡沫敷料（泡沫敷料（Ag离子）离子）管理胶布过敏泡沫敷料泡沫敷料( (渗液吸收贴）渗液吸收贴）术后引流口、切口外漏术后引流口、切口外漏擦伤（脱套伤）擦伤（脱套伤）外伤后的压疮外伤后的压疮清创胶清创胶+水胶体（泡沫敷料、盐水纱布水胶体（泡沫敷料、盐水纱布+透明贴）透明贴）2011-9-52011-9-12保护创面保护创面防止感染防止感染密切观察颜色变化密切观察颜色变化 组织弹性组织弹性压疮护理常见误区消毒剂消毒伤口按摩受压部位保持伤口干燥使用气垫圈使用烤灯小结l正确评估伤口l选择合适的护理产品l及时与医生沟通l自我保护l责任心
