1、 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择静脉治疗发展史静脉治疗发展史1656年，英国医生用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内，为历史上首例将药物直接注入血流的医疗行为。1662年，德国医生首次将药物注入人体，但由于感染的问题，病人未被救活。1832年，苏格兰医生成功将盐类物质输入人体。二十世纪，研究出更安全的静脉注射液体，葡萄糖、生理盐水、碳水化合物、钾、钠。1940年 在美国建立第一支静脉输液队伍，静脉输液仅用于少数病人，使用非一次用品。1950年 一次性用品诞生，1964年发明了第一代留置针。80-90年代 医疗中心的成立和医疗改革，中国开始应用静脉套管针输液。2000年以后：picc、输液
2、港开始应用于临床 。 1995年，手术室率先进行静脉留置针穿刺 1998年， 麻醉科开始行CVC穿刺 2006年， 肿瘤科开始进行境外周静脉中心静脉置管（PICC） 2011年成立静脉输液安全小组，规范了PICC、CVC、外周短导管（静脉留置针）的封针手法及维护流程。定期进行静疗知识培训。 2013年5月，成立了PICC维护门诊。我院静脉治疗发展史我院静脉治疗发展史静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类l外周静脉输液工具外周静脉输液工具 头皮钢针头皮钢针 静脉留置针静脉留置针 中等长度导管中等长度导管 l中心静脉输液工具中心
3、静脉输液工具 颈内颈内/锁骨下静脉导管锁骨下静脉导管 外周穿刺中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管 植入植入式输液式输液港港治疗的因素治疗的因素要加入溶液的类型要加入溶液的类型 什么是酸碱度？什么是酸碱度？ 什么是渗透压？什么是渗透压？流率流率 治疗的需求治疗的需求 什么是粘稠度？什么是粘稠度？治疗期治疗期 短或长的疗程短或长的疗程 静脉保存的必要？静脉保存的必要？ 及早考虑长期的选择及早考虑长期的选择血清血清PH与渗透压与渗透压 正常血清：7.35-7.45，低于7.35为酸性，高于7.45为碱性。 随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵
4、塞导管。 渗透压指：半透膜两侧由于存在浓度差而使水由浓度高向浓度低的一侧渗入，而渗透压则是在高浓度一侧施加的压力刚好能阻止水的渗入。 正常血清240-340mOsm/L 等渗溶液240-340mOsm/L 低渗溶液340mOm/L常见药物的常见药物的PH值值一、一、PH值偏酸性的药物值偏酸性的药物硫酸阿米卡星硫酸阿米卡星 3.55.5 硫酸妥布霉素硫酸妥布霉素 36.5 硫酸庆大霉素硫酸庆大霉素 35.5 硝酸苷油硝酸苷油 36.5盐酸昂丹司琼盐酸昂丹司琼 3.34 硫酸阿托品硫酸阿托品 36.5 茶碱茶碱 3.66.5 氢溴酸东莨菪碱氢溴酸东莨菪碱 3.56.5 盐酸万古霉素盐酸万古霉素 2
5、.54.5 盐酸氯丙嗪盐酸氯丙嗪 35 酒石酸长春瑞滨酒石酸长春瑞滨 3.03.8 盐酸环丙沙星盐酸环丙沙星 3.34.6 盐酸甲氧氯普安盐酸甲氧氯普安 2.56.5 左氧氟沙星左氧氟沙星 3.85.8 硫酸吗啡硫酸吗啡 2.56 盐酸环磷酰胺盐酸环磷酰胺 39 盐酸哌替啶盐酸哌替啶 3.56 盐酸多巴酚丁胺盐酸多巴酚丁胺 2.55.5 盐酸吉西他滨盐酸吉西他滨 2.73.3 盐酸多巴胺盐酸多巴胺 3.3 盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素 2.25 盐酸多柔比星盐酸多柔比星 3.86.5盐酸异丙肾上腺素盐酸异丙肾上腺素 2.54.5 重酒石酸去甲肾上腺素重酒石酸去甲肾上腺素 34.5二、二、PH值偏碱
6、性的药物值偏碱性的药物兰索他唑兰索他唑 11 苯妥英钠苯妥英钠 12泮托拉唑泮托拉唑 910.5 硫喷妥钠硫喷妥钠 1011苯巴比妥钠苯巴比妥钠 9.210.2 复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑 10常见药物的渗透压常见药物的渗透压 药物药物 渗透压渗透压 阿霉素阿霉素 280280 5-FU 6505-FU 650 环磷酰胺环磷酰胺 352352 长春新碱长春新碱 610610 3%3%氯化钠氯化钠 1030 1030 TPN 1400TPN 1400 甘露醇甘露醇 10981098 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 11901190 50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526渗透压与细胞体积渗透压与细
7、胞体积低渗低渗 HypotonicHypotonic等渗等渗 IsotonicIsotonic高渗高渗 HypertonicHypertonic渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系 低渗溶液低渗溶液 240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物形成。不常用于稀释配置药物治疗考虑因素治疗考虑因素 外周静脉疗法外周静脉疗法 中心静脉疗中心静脉疗法法 等渗溶液等渗溶液240-340mOsm/Kg
8、渗透压的极渗透压的极端端500mOsm/Kg正常正常PH值值5或或9 PH值的极限值的极限9 10%葡葡萄糖萄糖 非刺激性非刺激性 刺激性药刺激性药物物 非发泡剂非发泡剂 发泡剂发泡剂 治疗周期治疗周期15天天 治疗周期治疗周期 6天天血管的因素血管的因素 最佳静脉的条件最佳静脉的条件 柔软、直、有弹性柔软、直、有弹性 有完整的、有弹性皮肤支持有完整的、有弹性皮肤支持 易于触及、充盈良好易于触及、充盈良好 不易滑动不易滑动 静脉的位置应避免静脉的位置应避免 关节部位关节部位 已损伤的部位已损伤的部位 新近穿刺过的静脉之下的部位新近穿刺过的静脉之下的部位 下肢末端下肢末端 受限制的部位受限制的部
9、位静脉输液治疗的静脉静脉输液治疗的静脉外周静脉外周静脉 上肢静脉上肢静脉 下肢静脉下肢静脉 头皮静脉头皮静脉中心静脉中心静脉 上肢静脉上肢静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉静脉穿刺禁忌症静脉穿刺禁忌症乳房切除术患侧血管乳房切除术患侧血管偏瘫侧肢体偏瘫侧肢体动静脉分流术动静脉分流术硬化的静脉硬化的静脉不完整的静脉不完整的静脉不完整的皮肤不完整的皮肤风险评定风险评定感染感染-危险指征危险指征 血凝固障碍血凝固障碍-危险指征危险指征 年龄因素年龄因素 血小板计数血小板计数 病情病情 抗凝治疗抗凝治疗 医疗制度医疗制度 PT/APTT 营养不良营养不良 （ 凝血酶原时间凝血酶原时间/部部分分 血酶原时间）血酶
10、原时间）注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺配配 置置疗疗 程程静脉状况静脉状况医院输液医院输液家庭护理家庭护理输液工具输液工具输液工具选择的评估原则输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药物刺激药物化疗药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案治疗方案算渗透压值算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多组药物参若多组药物参 考最大值考最大值12326427372522241颈内
11、颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔家庭病房家庭病房病人条件、人员配置、支持等病人条件、人员配置、支持等费用费用导管费用及穿刺费导管费用及穿刺费护理及日常维护费用护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用并发症（可能）导致的费用 静脉穿
12、刺工具的合理选择静脉穿刺工具的合理选择静脉输液工具的应用静脉输液工具的应用 头皮钢针头皮钢针 2-4 Hours2-4 Hours 套管针套管针 72-96Hours 72-96Hours 深静脉导管（深静脉导管（CVCCVC） 2-4 Weeks 2-4 Weeks 外周中心静脉导管外周中心静脉导管 2-4 Weeks 1 2-4 Weeks 1 Year Year 植入式输液港植入式输液港 按穿刺隔膜能让按穿刺隔膜能让19G19G的的 无损伤穿刺针穿刺无损伤穿刺针穿刺10001000次，蝶翼针连续使次，蝶翼针连续使用用7 7天来计算，输液港可使用天来计算，输液港可使用1919年。年。 头皮
13、针头皮针 采血采血 单剂量，小量一次或单剂量，小量一次或IVPIVP（静脉肾盂造（静脉肾盂造影）影） 建议留置时间仅建议留置时间仅2-42-4小时小时 非刺激药物非刺激药物/ /溶液溶液 溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于等渗或接近等渗状态 溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范围范围 静脉途径无限制静脉途径无限制 合作的病人合作的病人头皮针头皮针优势优势 缺点缺点价格低廉价格低廉 重复穿刺的痛苦重复穿刺的痛苦操作简单，容易穿刺操作简单，容易穿刺 活动受限活动受限 许多临床工作者都会使用许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接穿刺前与输液器连接 静
14、脉留置针静脉留置针 间歇性、连续性或每日静脉输液治疗间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 留置时间留置时间72小时小时 溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近等渗状态 溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PH范围范围 刺激性药物：仅为间歇性推注刺激性药物：仅为间歇性推注 外周静脉输液最主要的并发症是：外周静脉输液最主要的并发症是： 药物损伤性静脉炎药物损伤性静脉炎 外周静脉器材：外周静脉器材：静脉治疗护理标准（静脉治疗护理标准（ISN)推荐推荐: 应于应于72小时内为病人更换常规的外周小时内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过静脉导管，不能超过96小时。小时。静脉留置针静脉留置针穿刺的考虑因素（优
15、点）穿刺的考虑因素（优点） 留管的考虑因素（缺点）留管的考虑因素（缺点）容易穿刺容易穿刺 相对深静脉导管相对深静脉导管容易脱出和容易脱出和渗漏渗漏有利于留管有利于留管 要求定期观察要求定期观察有许多不同构型产品有许多不同构型产品 留置时间短暂留置时间短暂临床工作者多会使用临床工作者多会使用相关的穿刺技术容易学相关的穿刺技术容易学有不同长度导管供选择有不同长度导管供选择在无可选择情况下，可放置弯曲部位在无可选择情况下，可放置弯曲部位锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下静脉穿刺置管（CVC） 间歇性、连续性或每日静脉输液治疗间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 留管留管7-14天天 刺激性的药物刺激性的药物/溶
16、液溶液 间歇或连续的输注间歇或连续的输注 以极端的渗透压或以极端的渗透压或PH值治疗值治疗-TPN 血液动力学监护血液动力学监护 需要输注大容量需要输注大容量 多样、不相容的治疗用药多样、不相容的治疗用药锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下静脉穿刺置管（CVC） 导管穿刺考虑的因素导管穿刺考虑的因素 留置考虑的因素留置考虑的因素 可床边插管可床边插管 留置时间受留置时间受限限 胸部插管危险性胸部插管危险性 要求无菌区域要求无菌区域 插管后插管后X-线检查线检查 要求常规封管要求常规封管 通过导丝容易送管通过导丝容易送管 要求常规监护要求常规监护 外露导管体破损的可能外露导管体破损的可能性性 病人难以自己
17、护理病人难以自己护理 活动受限、容易脱出活动受限、容易脱出 经外周静脉穿刺中心静脉置管（经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICCPICC） 间歇性、持续性或每日静脉输液治疗间歇性、持续性或每日静脉输液治疗 留置时间长达留置时间长达1年年 刺激性药物刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注溶液：持续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗 10% 的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液 静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺脉穿刺经外周静脉穿刺中心静脉置管（经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICCPICC） 穿刺考虑的因素穿刺考虑的因素 留置考虑的因
18、素留置考虑的因素 可床边插管可床边插管 可用于血样采集可用于血样采集 插管损伤较小插管损伤较小 要求无菌区域要求无菌区域 插管后要求插管后要求X-X-线检查线检查 要求常规封管要求常规封管 排除胸部插管的危险排除胸部插管的危险 要求常规监护要求常规监护 延长留置时间延长留置时间 外露导管体破损的可能性外露导管体破损的可能性 可由注册护士插管可由注册护士插管 病人难以自己护病人难以自己护理理 PICC 与与 CVC 的比较的比较 PICC CVC 外周穿刺外周穿刺 颈内、锁骨下穿颈内、锁骨下穿刺刺 穿刺危险小穿刺危险小 盲穿盲穿 穿刺成功率高穿刺成功率高 穿刺并发症危险穿刺并发症危险 外周留置外
19、周留置 躯干部位留置躯干部位留置 感染率低感染率低 (26%) 留置时间长留置时间长 (数月至壹年数月至壹年) 短期留置短期留置 稳定状态静脉输液稳定状态静脉输液 急重症、大手术急重症、大手术植入港（植入港（Port） 间歇性、持续性或每日间歇性、持续性或每日IV治疗治疗 留置时间不定留置时间不定 发泡性和刺激性药物发泡性和刺激性药物/溶液溶液-间歇或连续滴间歇或连续滴注注 需用极限的渗透性和酸碱度需用极限的渗透性和酸碱度(药物药物)治疗治疗 10% 葡萄糖糖溶液葡萄糖糖溶液植入港（植入港（Port）插管插管考虑的因素考虑的因素 留置留置考虑的因素考虑的因素 有胸部插管危险有胸部插管危险 无菌
20、区域置管无菌区域置管要求外科处理要求外科处理 要缝针要缝针最昂贵的选择途径最昂贵的选择途径 可能难以进入可能难以进入 每月用肝素封管每月用肝素封管 减少感染的危险减少感染的危险 无外露部分破裂无外露部分破裂 身体外表完整身体外表完整 不限制活动不限制活动 可能脱出缝针口可能脱出缝针口 合理选择输液工具的原则合理选择输液工具的原则 满足输液治疗需要满足输液治疗需要 穿刺次数最少穿刺次数最少 留置时间最长留置时间最长 对病人损伤最小对病人损伤最小 风险最小风险最小 良好的开端良好的开端 在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求治疗的合理需求 满足治疗要
21、求满足治疗要求 最少的留置物最少的留置物 使用最少数量的导管使用最少数量的导管 权衡利弊权衡利弊, 利多于弊利多于弊INS标准 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。及患者的活动需要。 目的：目的： 变被动治疗为主动治疗。变被动治疗为主动治疗。 PICC病历（1）C:UsersdellDesktopPICC病历（1）.doc PICC病历（2）C:UsersdellDesktopPICC病历（2）.doc案例分享案例分享谢谢聆听！WPS官方微博kingsoftwps
