1、第二章第二章 介入放射学常用技术介入放射学常用技术学习目标学习目标1掌握：经皮穿刺术、经皮穿刺引流术、经导管血管灌注术，经皮经腔血管成形术、消融术和放射性粒子植入术等适应证；2熟悉：经导管栓塞术和经皮经腔血管成形术的主要操作步骤；3了解：经皮穿刺术；经皮穿刺引流术的主要操作步骤；第一节第一节 经皮穿刺术经皮穿刺术穿刺术作用：通过穿刺建立通道，是介入放射学基础。目的目的: :建立血管或非血管通道。建立血管或非血管通道。监视手段：电视透视、监视手段：电视透视、USGUSG、 CT CT、MRIMRI。一、适应证1 1、建立血管通道、建立血管通道 介入放射学很多血管内介入手术，例如：栓塞术、灌注术、
2、血管成形术等都是要首先进入血管内。2 2、进入非血管管腔、进入非血管管腔 例如：经皮穿刺引流术、经皮肾穿刺肾盂造瘘术等首先进入胆道、肾盂等人体非血管管腔才能进行下一步操作。3 3、穿刺实体器官、穿刺实体器官二、禁忌症1、严重心、肺、肝、肾功能不全者；2、凝血功能障碍者；3、患者拒绝合作；4、精神障碍三、常用器材三、常用器材穿刺针、活检针、治疗针、导丝、导管鞘等。v穿刺针穿刺针血管穿刺针血管穿刺针动脉穿刺针与静脉穿刺针动脉穿刺针与静脉穿刺针 Seldinger Seldinger针针 前壁穿刺针前壁穿刺针其他穿刺针其他穿刺针 ChibaChiba针针穿刺针穿刺针根据用途可分为血管性介入穿刺针、活
3、检针、治疗针。以G为单位 ，细针（1420G）、粗针（2123G） 血管性介入穿刺针：其作用是穿刺皮肤、皮下组织、血管壁，将导丝和造影导管引入血管，是介入诊断、治疗术中的重要器械之一动脉穿刺针与静脉穿刺针：Seldinger针、前壁穿刺针、其它穿刺针。活检针活检针作用是穿刺抽取组织细胞。是非血管性介入的重要器械之一；细胞抽吸针细胞抽吸针获取细胞和细菌学材料；组织切割针作用：提供组织学检查分类：Madayag针、Ggreene针、Westcott针、弹射式活检枪治疗针2122G千叶针（Chiba)无创伤针，常用于经皮实体肿瘤消融术；缺点：单纯端孔的弥散力成点状；v治疗针治疗针 ChibaChib
4、a针针 有侧孔针有侧孔针 套管针套管针四、操作方法主要介绍临床常用的血管穿刺术-Seldinger技术；1 1、穿刺部位、穿刺部位 血管穿刺包括动脉与静脉。动脉穿刺最常用的部位是右侧股动脉；静脉穿刺较常用的是股静脉与颈静脉； 血管穿刺法血管穿刺法v穿刺部位穿刺部位动脉动脉 股动脉、肱动脉、锁骨下动脉及颈动脉。股动脉、肱动脉、锁骨下动脉及颈动脉。静脉静脉 股静脉、颈静脉。股静脉、颈静脉。穿刺前准备穿刺前准备器械、药品准备器械、药品准备穿刺装置选择穿刺装置选择穿刺部位确定：触摸法，体表透穿刺部位确定：触摸法，体表透视定位法。视定位法。v麻醉方法麻醉方法所有患者除不合作者或婴幼儿需作全麻外，一所有患
5、者除不合作者或婴幼儿需作全麻外，一般均采用局部麻醉。般均采用局部麻醉。以股动脉为例：患者仰卧造影台，术者站在患以股动脉为例：患者仰卧造影台，术者站在患者右侧。局部消毒后，左手中、环指按在皮肤者右侧。局部消毒后，左手中、环指按在皮肤穿刺处的头侧，食指在穿刺处的足侧，手指下穿刺处的头侧，食指在穿刺处的足侧，手指下方深处为穿刺血管，搏动强烈。抽方深处为穿刺血管，搏动强烈。抽1%1%利多卡因利多卡因5ml5ml，用，用5757号针刺入皮内作局部麻醉，然后针号针刺入皮内作局部麻醉，然后针头深入动脉鞘内作鞘内麻醉。头深入动脉鞘内作鞘内麻醉。股动、静脉穿刺皮肤切口，皮下组织分离。进针点在动脉搏动最明显处正下
6、方。穿刺针进针方向与血管走行方向相一致。进针角度通常为30 45。穿刺时的血管固定。锁骨下动脉穿刺进针点：锁骨下窝顶部下方3.04.5cm处；体表标志：锁骨中点外1/3，向内1cm,上 1.5cm 处穿刺，深度约45 cm。扇形穿刺法骨性标志：第一肋环外缘中点。v静脉穿刺法静脉穿刺法用与动脉穿刺类似的穿刺针和穿刺用与动脉穿刺类似的穿刺针和穿刺法。法。静脉压力低，穿刺针进入后可无喷静脉压力低，穿刺针进入后可无喷血或仅缓慢冒血，有时不太确切。血或仅缓慢冒血，有时不太确切。用改良穿刺针连接注射器，边穿刺用改良穿刺针连接注射器，边穿刺边抽吸，抽至血流通畅时，即可插边抽吸，抽至血流通畅时，即可插入导丝。
7、入导丝。v注意事项注意事项如穿刺后未见血液喷出，可缓慢退针至皮下，其如穿刺后未见血液喷出，可缓慢退针至皮下，其间可能见到喷血，否则重穿。间可能见到喷血，否则重穿。穿刺后血流不畅，色暗红，则表明针已进入静脉。穿刺后血流不畅，色暗红，则表明针已进入静脉。穿刺后血流不畅，色鲜红，表示针孔未完全在血穿刺后血流不畅，色鲜红，表示针孔未完全在血管腔内，应调整针尖位置，使之完全进入血管腔。管腔内，应调整针尖位置，使之完全进入血管腔。如未入血管，退针后加压片刻，重新穿刺。如未入血管，退针后加压片刻，重新穿刺。如喷血顺利，导丝引入不畅，则多为针尖顶在血如喷血顺利，导丝引入不畅，则多为针尖顶在血管后壁，此时应退出
8、导丝，稍外移穿刺针或压低管后壁，此时应退出导丝，稍外移穿刺针或压低针尾，喷出血流后再引入导丝。针尾，喷出血流后再引入导丝。如针尾喷血顺利，导丝引入顺畅，表明穿刺成功。如针尾喷血顺利，导丝引入顺畅，表明穿刺成功。术后处理拔管后应止血彻底，否则导致局部血肿。压迫点为穿刺点而不是进针点。压迫时间：动脉10分钟，静脉35分钟。加压包扎，松紧适度。患者平卧6小时。四、操作方法四、操作方法2.以右侧股动脉为例，通常患者仰卧在造影台上。常规皮肤消毒，一般均采用局部麻醉。3.改良穿刺法 用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺，当穿刺针穿过血管前壁，即可见血液从针尾喷出。随后将导丝经穿刺针芯送至股动脉，通过导丝引入导管
9、鞘；左手固定导管鞘，右手握住导丝和针，将导丝和导管鞘内支撑导管鞘内支撑导管退出。Seldinger技术虽然是主要用于血管穿刺，但是该技术也被广泛用于其他技术，如：穿刺引流术等。静脉穿刺法：穿刺针与穿刺方法与动脉法相似，进针点在股动脉内缘内侧510mm的范围，静脉内压力低，无喷血，可采用呼气后屏气的方法使静脉压升高，还可采用套上注射器边退边抽方法，静脉内溢出血为深红色。 第二节第二节 经皮穿刺引流术经皮穿刺引流术经皮穿刺引流术是在影像设备引导下，通过穿刺针、导管等器材，经皮穿入体内液体潴留处并置入引流管，将体内异常积液引流的一种介入治疗技术。适应证1、正常人体管道阻塞引起阻塞段以上液体过量积累
10、如胆道、泌尿道阻塞；2、实质脏器内的巨大囊肿引起症状者 如肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿等；3、实质脏器内的积液或积脓 如肝、脾、胰、肾等处的脓肿；4、体腔内异常积液 如气胸、脓胸、心包积液、积脓、腹腔或盆腔等脓肿。禁忌症1、凝血机制有严重障碍者；2、无法纠正的多器官衰竭；导向设备导向设备和所用器材导向设备：超声、X线透视、CT、MR或DSA等影像导向设备。导向设备和所用器材所用器材（一）穿刺针（一）穿刺针 常用 17 23G 的各型穿刺针与套管针。 20 23G 的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入 0.018 英寸 细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。细针因其创伤轻微
11、，对细小管腔与重要器官在一次穿入有困难时，可以反复穿刺。粗针反复穿刺，尤其对肝、肾等能随呼吸移动的脏器，可能造成严重切割伤。对于病灶较大，定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗针（图 10-1 ）一次性穿入到位，然后直接引入导管或通过 0.035 -0.038 英寸 导丝引入引流管。 导向设备和所用器材所用器材（二）导丝 所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种，导丝头端均为软头，其形态有 J 型或直型，直径 0.018 0.045 英寸 ，可根据实际需要选用。非血管介入专用的有 Lunderquist 导丝，为一段不锈钢丝，一端有软的钢丝圈。 导向设备和
12、所用器材所用器材（三）扩张器扩张器前端较细，后端渐粗。可对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。临床选用的扩张器多为 7 14F ，其质地较硬韧，也可以用相应直径的导管鞘芯代替，通过导丝为支撑作轴心扩张。当扩张器不能顺利通过穿刺通道时，也可以用球囊导管扩张通道，达到预扩张的目的。导向设备和所用器材所用器材（四）引流导管 引流导管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等）可用较细的引流管，稠厚的脓液或血肿血凝块宜用较粗的引流管。常用 7 14F 引流管，其进入引流区的一段应有多个侧孔。为防止游走滑脱，常将头端制成猪尾状卷曲、蘑菇状膨大或
13、单弯状。有的脓腔因其脓液稠厚、腔大，为了便于冲洗引流，引流管内有二个腔，一个腔注入冲洗液，一个腔引流脓液。 导向设备和所用器材所用器材（五）固定器械 为了固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定，在短期内非常有效，但会因缝线切割皮肤或针眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的胶布粘贴引流导管于皮肤，只要保持干燥也能长期有效，而由于分泌液或引流液渗漏等原因使之粘性降低则也会失去固定作用。自从 Molnar 固定盘问世后，各厂家已设计出大小、形态各异的固定盘，这是解决长期固定引流管的较好器械之一。它的缺点为盘下可能有分泌物潴留，不容易清洗，须定期更换。导向设备和所用器材所用器材（六）药物 除造影
14、用对比剂外，术前用药与外科手术相同，如鲁米钠与阿托品；术中应用麻醉药，如：利多卡因；皮肤消毒液与器械消毒液用碘伏与戊二醛；囊腔内用无水酒精或二氧化碳固化囊壁；脓腔内用溶解纤维组织与杀菌、抗菌药物，如纤维蛋白酶与各种抗生素，此外，还应备有各种急救药物。 方法方法（一）术前准备（一）术前准备 1 、设备及器材准备 经皮穿刺引流术须有超声、电视透视、 CT 、 MR 或 DSA 等影像导向设备。多数引流术只需其中一台设备，有时则需联合运用（如超声与 CT 或透视）。根据疾病情况选择穿刺针具与引流管。 2 、患者准备 术前检测血、尿、粪常规、出凝血时间、必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、青霉素及碘过敏
15、试验；与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字。术前禁食 24 小时，术前 30 分钟肌注解痉镇静药。由医师仔细分析临床超声或 CT 等影像学资料，确定最佳引流途径。方法方法3 、穿刺及引流通道设计 选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、正常的生理管道（如血管、胆管等）和邻近脏器，必要时口服对比剂后再作 CT 确认病变与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变，故在穿刺时应作即时影像学导向，定好进针方向和深度。先在皮肤做好穿刺点标记，消毒铺巾，穿刺点局麻。用 21 23G 细针穿刺，令患者在浅吸气后屏气，穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯，经针鞘试注 l3ml 稀释对比剂，以进
16、一步明确引流区的大小、形态、部位以及与邻近器官的关系，有无其它窦道等，再用 18G 针按上述部位与方向穿刺插管。在穿刺脓肿时，为防止脓液经穿刺口向体内扩散，选择的引流管道中应包含 1cm 以上的脓肿壁与脏器表面之间的正常组织，还应使引流途径最短，两者兼顾。 （二）操作方法（二）操作方法1 1 两步法两步法 确定最佳引流途径后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以 5 10mm 为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度达病变脏器的包膜。作皮肤小切口 2 4mm ，如引流管较粗，切口长度也相应增加，以略小于引流管外径为宜，切口方向与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道，在进针时必须
17、令患者浅吸气后屏气，以免穿刺针切割组织。进针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，如有引流液抽出，取少许作细胞培养或生化检测。如无引流液抽出，将针退出，调整穿刺方向再进针。穿刺进入引流区后，经穿刺针或外套管引入导丝，退出套管针，在导丝引导下引入扩张管，逐渐扩张穿刺道，最后置入引流管，退出导丝（图 10-3 ），经引流管冲洗脓腔，吸尽脓液，造影证实引流管的侧孔段全部在引流区，在体表缝扎或用固定盘固定引流管，接上引流袋。 方法方法a 穿刺进入腔隙； b 拔出针芯； c 经外套管送入导丝； d 拔出外套管经导丝送入引流管； e 拔出导丝留置引流管 留置引流管时，侧孔段应尽量置于引流区的最低处，冲洗引流
18、管需慎重，应避免加压冲洗。引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出。如缝线失去固定作用，应重新设法固定导管。方法方法2.一步法 使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为一步法。 先作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口。在透视或超声引导下，套管针直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出内针芯，见腔内容物流出后，将外套引流管推送至管腔内，在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，略抽吸后固定引流管，连接引流袋。 方法方法由于套管针的针芯、套针与引流管在首次穿刺时同时进入引流区，故针道较细针穿刺道粗，不宜反复穿刺，因此在术前设计引流路径时必须十分准确。穿刺进针
19、过程中，也同样令患者浅吸气后屏气。 并发症1、穿刺点出血或血肿形成2、脏器损伤3、感染4、导管堵塞和脱位第三节第三节 经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术栓塞术（ transcatheter arterial imbolision, AE ）。 TAE 是介入放射学的最重要的基本技术之一，可定义为在 X 线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。 TAE 因具有微创性、全程影像引导和选择性靶血管插管技术而使得栓塞的准确性和可控性极大加强，成为革命性的临床治疗方法。两者共同的特点是利用动脉血流动力学完成治疗目的，且经常配合使用。 第三节第三节 经导管动脉栓塞
20、术经导管动脉栓塞术v治疗机制治疗机制阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死；阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙合通道使血液动力阻塞或破坏异常血管床、腔隙合通道使血液动力学恢复正常；学恢复正常；阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。破裂的血管以利于止血。一一. . 对靶血管的影响对靶血管的影响对靶血管栓塞的模式对靶血管栓塞的模式末梢栓塞小动脉栓塞主干栓塞广泛栓塞末梢栓塞小动脉栓塞小动脉栓塞主干栓塞广泛栓塞广泛栓塞栓塞物质对靶血管的影响栓塞物质对靶血管的影响固体栓塞剂固体栓塞剂 停留在与其直径相同的血管
21、内，形成机械停留在与其直径相同的血管内，形成机械性栓塞；栓子周围及被栓血管的远端合近性栓塞；栓子周围及被栓血管的远端合近端有血栓形成；固体栓子对血管壁的结构端有血栓形成；固体栓子对血管壁的结构不产生破坏。不产生破坏。液体栓塞剂液体栓塞剂 通过化学破坏作用损伤血管内皮，并使血通过化学破坏作用损伤血管内皮，并使血液有形成分凝固破坏成泥状，淤塞毛细血液有形成分凝固破坏成泥状，淤塞毛细血管床，引起小动脉继发血栓形成。管床，引起小动脉继发血栓形成。影响栓塞后血管再通的因素影响栓塞后血管再通的因素栓塞物质是否可被吸收。栓塞物质是否可被吸收。对靶血管造成严重损伤的栓塞剂，对靶血管造成严重损伤的栓塞剂，栓塞后
22、较难再通。栓塞后较难再通。栓塞的靶血管为终末血管，缺乏侧栓塞的靶血管为终末血管，缺乏侧支循环栓塞后不易再通，反之易再支循环栓塞后不易再通，反之易再通。通。靶器官栓塞后大部分坏死，则血管靶器官栓塞后大部分坏死，则血管难再通，少或无坏死者多可再通。难再通，少或无坏死者多可再通。二二. .对靶器官的影响对靶器官的影响靶器官缺血、坏死靶器官缺血、坏死重度：大部分缺血坏死，并伴随功能丧失合随后的萎缩吸重度：大部分缺血坏死，并伴随功能丧失合随后的萎缩吸收或液化坏死。收或液化坏死。中度：靶器官部分缺血坏死，通常发生在栓塞程度较轻、中度：靶器官部分缺血坏死，通常发生在栓塞程度较轻、小动脉栓塞或靶器官存在较丰富
23、的侧支循环等情况下，可小动脉栓塞或靶器官存在较丰富的侧支循环等情况下，可伴有器官功能的部分丧失。伴有器官功能的部分丧失。轻度：靶器官缺血，但不产生坏死，缺血可通过侧支循环轻度：靶器官缺血，但不产生坏死，缺血可通过侧支循环血供代偿而恢复，因此对靶器官的功能影响为一过性。血供代偿而恢复，因此对靶器官的功能影响为一过性。另：同样栓塞的条件下，靶器官本身的状况亦对栓塞结果另：同样栓塞的条件下，靶器官本身的状况亦对栓塞结果产生重要影响。产生重要影响。栓塞水平栓塞水平毛细血管水平栓塞常使靶器官产生严重坏死。毛细血管水平栓塞常使靶器官产生严重坏死。小动脉栓塞后，侧支循环小动脉栓塞后，侧支循环较易较易建立，除
24、靶器官缺建立，除靶器官缺乏侧支血供的情况外，多不造成靶器官的严重坏乏侧支血供的情况外，多不造成靶器官的严重坏死。死。主干栓塞后其分支血压迅速下降，侧支循环主干栓塞后其分支血压迅速下降，侧支循环极易极易建立，除心、脑对缺血、缺氧极为敏感的器官外，建立，除心、脑对缺血、缺氧极为敏感的器官外，极少造成靶器官坏死。极少造成靶器官坏死。广泛血管水平栓塞可产生严重的靶器官坏死。广泛血管水平栓塞可产生严重的靶器官坏死。栓塞程度栓塞程度指靶血管和指靶血管和/ /或所属分支闭塞的比例，亦可指栓或所属分支闭塞的比例，亦可指栓塞后靶血管血流减少的程度，可造成相应程度的塞后靶血管血流减少的程度，可造成相应程度的靶器官
25、坏死。靶器官坏死。有多条供血血管的靶器官，仅栓塞有多条供血血管的靶器官，仅栓塞50%50%以下的供以下的供血动脉称为部分栓塞；血动脉称为部分栓塞；50%90%50%90%的栓塞称为大部栓塞；的栓塞称为大部栓塞；90%90%以上的栓塞称为完全性栓塞。以上的栓塞称为完全性栓塞。栓塞程度愈高，靶器官坏死的范围愈大。栓塞程度愈高，靶器官坏死的范围愈大。器材器材导管导管 现常采用超滑导管，微导管（现常采用超滑导管，微导管（2.82.83F3F）。）。导丝导丝超滑导丝和超硬导丝超滑导丝和超硬导丝。二二. . 栓塞物质栓塞物质对栓塞物质的要求对栓塞物质的要求能顺利通过导管注入或送入血管内，起到相应的栓塞作用
26、。能顺利通过导管注入或送入血管内，起到相应的栓塞作用。无毒或低毒。无毒或低毒。无抗原性。无抗原性。人体组织相容性良好，不引起排异或严重异物反应。人体组织相容性良好，不引起排异或严重异物反应。无致畸和致癌性。无致畸和致癌性。常用栓塞物质分类：常用栓塞物质分类：按血管闭塞时间长短：短期，中期，长期。按血管闭塞时间长短：短期，中期，长期。按能否为机体吸收：按能否为机体吸收： 可吸收，不可吸收。可吸收，不可吸收。按阻塞血管部位：外围性，中央性。按阻塞血管部位：外围性，中央性。按性质：液态，按性质：液态， 固态。固态。v常用栓塞物质海绵状栓塞物质（明胶海绵）海绵状栓塞物质（明胶海绵）特点：具有可压缩性，
27、能通过直径较小的导管，特点：具有可压缩性，能通过直径较小的导管，到血管后再膨胀复原，完成栓塞。到血管后再膨胀复原，完成栓塞。明胶海绵颗粒注入血管后在与其直径相当的血明胶海绵颗粒注入血管后在与其直径相当的血管内停留，形成机械性栓塞。管内停留，形成机械性栓塞。海绵状框架内由红细胞填充，并引起血小板和海绵状框架内由红细胞填充，并引起血小板和纤维蛋白原沉积，促进其周围血栓形成，使靶纤维蛋白原沉积，促进其周围血栓形成，使靶血管栓塞。血管栓塞。明胶海绵可被吸收（明胶海绵可被吸收（7 72121天），为中期栓塞剂。天），为中期栓塞剂。明胶海绵颗粒制备：剪成明胶海绵颗粒制备：剪成1 12mm2mm3 3大小的
28、颗粒装入大小的颗粒装入容器中经高温高压灭菌后备用。容器中经高温高压灭菌后备用。术中制备：剪成术中制备：剪成1 12mm2mm3 3 大小颗粒，装入大小颗粒，装入2 25ml 5ml 注射器中，先吸入少量注射器中，先吸入少量75%75%酒精，再抽入适量的造酒精，再抽入适量的造影剂生理盐水，经导管，透视下注入靶动脉。影剂生理盐水，经导管，透视下注入靶动脉。明胶海绵条制备：剪成直径明胶海绵条制备：剪成直径2mm2mm、长约、长约15mm15mm之长之长条，用手指将其搓紧变细，装入已有生理盐水或条，用手指将其搓紧变细，装入已有生理盐水或造影剂的注射器内，与导管连接，快速加压注入。造影剂的注射器内，与导
29、管连接，快速加压注入。液态栓塞物质液态栓塞物质特点：易通过导管甚至微导管注入，栓塞机理不特点：易通过导管甚至微导管注入，栓塞机理不同。同。常用液态栓塞物质常用液态栓塞物质 无水乙醇无水乙醇 鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠 十四烷基硫酸钠十四烷基硫酸钠 二氰基丙烯酸异丁酯二氰基丙烯酸异丁酯 碘油（碘油（40%40%碘化油、碘苯酯、超液态碘油）碘化油、碘苯酯、超液态碘油）无水乙醇机理机理强烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮细胞和中层肌强烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮细胞和中层肌坏死，血液有形成分蛋白凝固和细胞崩解成泥样淤塞毛细坏死，血液有形成分蛋白凝固和细胞崩解成泥样淤塞毛细血管，并继发局部广泛血管
30、内血栓形成，造成靶器官的缺血管，并继发局部广泛血管内血栓形成，造成靶器官的缺血坏死。血坏死。栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关。栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关。注入血管要有一定注射速度，临床上往往根据术者经验而定。注入血管要有一定注射速度，临床上往往根据术者经验而定。注入原则：先快后慢，手术后期严加小心，导管内剩余（注入原则：先快后慢，手术后期严加小心，导管内剩余（0.510.51mlml）亦不能轻易注入。亦不能轻易注入。注射时产生疼痛，提前麻醉并告知患者。注射时产生疼痛，提前麻醉并告知患者。二氰基丙烯酸异丁酯二氰基丙烯酸异丁酯机理机理 一种液态高分子聚合物，与离子性液体接触后发生快速
31、聚一种液态高分子聚合物，与离子性液体接触后发生快速聚合反应，形成固体，同时释放热量。合反应，形成固体，同时释放热量。 降解反应缓慢，为长期栓塞剂。降解反应缓慢，为长期栓塞剂。聚合反应速度极快，易造成血管壁与导管粘连，造成拔管聚合反应速度极快，易造成血管壁与导管粘连，造成拔管困难而使手术失败，故要求术者操作熟练。困难而使手术失败，故要求术者操作熟练。所用导管等器材须反复用葡萄糖水等非离子液体冲洗，以所用导管等器材须反复用葡萄糖水等非离子液体冲洗，以防导管粘堵。防导管粘堵。可与碘苯酯、超液态碘油混合后使用，达到不同栓塞效果。可与碘苯酯、超液态碘油混合后使用，达到不同栓塞效果。碘油很少单独作栓塞物质
32、。很少单独作栓塞物质。与其它药物混合或加热后可成为真正的栓塞物质。与其它药物混合或加热后可成为真正的栓塞物质。具有导向或靶向作用和缓释作用。具有导向或靶向作用和缓释作用。大型栓塞物质大型栓塞物质包括金属弹簧圈类和可脱球囊等。包括金属弹簧圈类和可脱球囊等。可栓塞较大血管或血管瘤腔。可栓塞较大血管或血管瘤腔。不锈钢弹簧圈主要作用为栓塞较大血管主干，多不造成栓塞主要作用为栓塞较大血管主干，多不造成栓塞远端的缺血性梗死。远端的缺血性梗死。由不锈钢丝绕成与导丝类似的弹簧状，再将其由不锈钢丝绕成与导丝类似的弹簧状，再将其淬火制成不同直径的较大的弹簧圈，并绕以羊淬火制成不同直径的较大的弹簧圈，并绕以羊毛或涤
33、纶纤维。毛或涤纶纤维。装入塑料套管，对准导管尾部，用导丝将其推装入塑料套管，对准导管尾部，用导丝将其推出导管。除导管后钢圈自动卷曲复原，并伴纤出导管。除导管后钢圈自动卷曲复原，并伴纤维引起的血栓形成而栓塞血管。维引起的血栓形成而栓塞血管。可脱离钢圈一种可控制其释放或在释放前可回收的金属圈。一种可控制其释放或在释放前可回收的金属圈。钢圈尾部有一小珠，此珠卡在推送导丝的凹槽钢圈尾部有一小珠，此珠卡在推送导丝的凹槽内，如放置位置不正确可由导丝将其拉回，反内，如放置位置不正确可由导丝将其拉回，反之可推出导管，小珠与导丝脱离即可释放。之可推出导管，小珠与导丝脱离即可释放。另一种为细的铂金丝与推送导丝焊在
34、一起，推另一种为细的铂金丝与推送导丝焊在一起，推出导管，证实其位置正确后，将电极接于导丝出导管，证实其位置正确后，将电极接于导丝和患者体表，通以直流电，将焊处熔断，二者和患者体表，通以直流电，将焊处熔断，二者分离。分离。可脱离球囊由乳胶制成，注入稀释造影剂后可膨胀；由乳胶制成，注入稀释造影剂后可膨胀；尾端有弹性良好的小胶圈，与尾端有弹性良好的小胶圈，与3F3F微导管相连；微导管相连；球囊到达预定位置后，经微导管注入稀释造影球囊到达预定位置后，经微导管注入稀释造影剂，使其膨胀；剂，使其膨胀；确认位置正确后，撤除微导管，弹性圈自动封确认位置正确后，撤除微导管，弹性圈自动封闭，防止造影剂流出。闭，防
35、止造影剂流出。通常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓塞。通常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓塞。微小栓塞物质微小栓塞物质用于毛细血管和小动脉末梢栓塞的直径用于毛细血管和小动脉末梢栓塞的直径在在5050700700大小的微粒、微球和微囊。大小的微粒、微球和微囊。微囊内包有抗癌药物，如丝裂霉素、阿微囊内包有抗癌药物，如丝裂霉素、阿霉素或中药鸦胆子油等，具有缓释作用。霉素或中药鸦胆子油等，具有缓释作用。短期者如明胶粉，长期者如短期者如明胶粉，长期者如PVAPVA微粒。微粒。 操作技术操作技术血管造影诊断血管造影诊断明确病变的诊断，主要包括病变部位和性质，了解血管本明确病变的诊断，主要包括病变部位和性质，了
36、解血管本身的解剖位置和变异情况。身的解剖位置和变异情况。明确靶动脉的血液动力学改变，主要包括血管的走行、直明确靶动脉的血液动力学改变，主要包括血管的走行、直径、动静脉显影的时间和顺序、血流速度、侧支循环，以径、动静脉显影的时间和顺序、血流速度、侧支循环，以及病变的显影程度和造影剂排空时间等。及病变的显影程度和造影剂排空时间等。术后造影是对栓塞程度和范围评估的术后造影是对栓塞程度和范围评估的 重要手段。重要手段。靶血管插管靶血管插管原则上要求超选择插管，其水平可影响栓塞术原则上要求超选择插管，其水平可影响栓塞术的疗效和并发症的发生率。的疗效和并发症的发生率。选择栓塞物质选择栓塞物质根据靶血管的直
37、径选择适当大小的栓塞物质。根据靶血管的直径选择适当大小的栓塞物质。根据治疗目的选择作用不同的栓塞物质。根据治疗目的选择作用不同的栓塞物质。释放栓塞物质释放栓塞物质 始终注视动态图像，手眼协调，控制栓塞始终注视动态图像，手眼协调，控制栓塞物质的准确释放。物质的准确释放。低压控流法低压控流法阻堵法阻堵法定位法定位法栓塞程度的监测和控制栓塞程度的监测和控制目前对术中栓塞程度和范围的监测主要靠术者的经验，目前对术中栓塞程度和范围的监测主要靠术者的经验，缺乏实时量化监测手段。缺乏实时量化监测手段。根据注入造影剂显示靶血管的血流速度判断栓塞程度。根据注入造影剂显示靶血管的血流速度判断栓塞程度。可见血流速度
38、变慢时，栓塞程度约达可见血流速度变慢时，栓塞程度约达30%30%50%50%；明显；明显减慢时约达减慢时约达60%60%90%90%；造影剂呈蠕动样前进或停滞，；造影剂呈蠕动样前进或停滞，则栓塞程度约达则栓塞程度约达90%90%以上。以上。栓塞剂一旦进入血管就难以取出，故宁可偏少再追加，栓塞剂一旦进入血管就难以取出，故宁可偏少再追加，而不可过量。而不可过量。 适应症和禁忌症适应症和禁忌症异常血流动力学的纠正和恢复异常血流动力学的纠正和恢复 AVM AVM 包括脑、脊髓、颌面部、肾、肺肝、包括脑、脊髓、颌面部、肾、肺肝、盆腔、四肢等部位的盆腔、四肢等部位的AVMAVM，通过栓塞术可使，通过栓塞术
39、可使异常血管床闭塞，起到根治性、术前辅助性异常血管床闭塞，起到根治性、术前辅助性或姑息性治疗的目的。或姑息性治疗的目的。一. 适应症 动静脉瘘动静脉瘘 多由外伤、肿瘤、手术引起或多由外伤、肿瘤、手术引起或为先天性，可发生在全身各部位，常见的为先天性，可发生在全身各部位，常见的有颈内动脉海绵窦瘘、肝癌并肝动脉有颈内动脉海绵窦瘘、肝癌并肝动脉- -门静门静脉瘘等。脉瘘等。 静脉曲张静脉曲张 食管胃底静脉曲张和精索静脉食管胃底静脉曲张和精索静脉曲张。曲张。 填塞异常血管腔填塞异常血管腔 囊状动脉瘤。囊状动脉瘤。止血止血 动脉性出血：动脉性出血： 外伤性盆腔和内脏出血、泌外伤性盆腔和内脏出血、泌尿系统
40、出血、消化道出血、严重鼻出血和颌尿系统出血、消化道出血、严重鼻出血和颌面部出血、大咯血、手术后内出血等。面部出血、大咯血、手术后内出血等。 静脉性出血：静脉性出血： 保守治疗无效的食管静脉曲保守治疗无效的食管静脉曲张出血。张出血。血流重新分布血流重新分布 对正常的动脉血供进行栓塞，使之血供由其对正常的动脉血供进行栓塞，使之血供由其它动脉供给，以达到某种治疗目的；如盆腔它动脉供给，以达到某种治疗目的；如盆腔需长期动脉内化疗者，将一侧动脉主干栓塞，需长期动脉内化疗者，将一侧动脉主干栓塞，而用对侧做插管灌注。而用对侧做插管灌注。治疗肿瘤治疗肿瘤 恶性肿瘤主要有：肝癌、多血性肝转移恶性肿瘤主要有：肝癌
41、、多血性肝转移瘤、肾癌、肾上腺癌、盆腔各种富血性瘤、肾癌、肾上腺癌、盆腔各种富血性肿瘤、颌面部恶性肿瘤、四肢、脊柱及肿瘤、颌面部恶性肿瘤、四肢、脊柱及骨盆恶性骨肿瘤等，行化疗性栓塞。骨盆恶性骨肿瘤等，行化疗性栓塞。 良性肿瘤主要有：脑膜瘤、鼻咽血管纤良性肿瘤主要有：脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、颈动脉球瘤、肾巨大血管平滑肌维瘤、颈动脉球瘤、肾巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、椎体动脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、椎体动脉瘤样骨囊肿和血管瘤、症状性子宫肌脉瘤样骨囊肿和血管瘤、症状性子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤等。瘤、肝海绵状血管瘤等。内科性器官切除内科性器官切除 治疗目的：消除或抑制其亢进的功能、治疗
42、目的：消除或抑制其亢进的功能、减少体积或使之彻底消除。减少体积或使之彻底消除。 脾功能亢进和巨脾。脾功能亢进和巨脾。 肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿。肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿。 异位妊娠可通过动脉栓塞术并氨甲蝶呤异位妊娠可通过动脉栓塞术并氨甲蝶呤灌注而终止。灌注而终止。二.禁忌症一般原则一般原则难以恢复的肝、肾功能衰竭和恶液质患者。难以恢复的肝、肾功能衰竭和恶液质患者。导管未能深入靶动脉，在栓塞过程中随时导管未能深入靶动脉，在栓塞过程中随时有退出可能者。有退出可能者。导管端部前方有重要的非靶血管不能避开，导管端部前方有重要的非靶血管不能避开，可能发生严重并发症者。可能发生严重并发
43、症者。 栓塞反应及并发症栓塞反应及并发症血管栓塞术既是介入治疗的重要手段，又血管栓塞术既是介入治疗的重要手段，又是一个创伤过程。是一个创伤过程。任何组织、器官的栓塞都或多或少地引起任何组织、器官的栓塞都或多或少地引起患者的生理反应和病理变化。患者的生理反应和病理变化。术前准备充分、术中操作规范、术后处理术前准备充分、术中操作规范、术后处理恰当，可以减轻术后反应的程度，降低并恰当，可以减轻术后反应的程度，降低并发症。发症。一.栓塞反应指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和体征，多为自然过程。体征，多为自然过程。表现及程度与使用的栓塞物质的种类、栓表现及程度与使用
44、的栓塞物质的种类、栓塞水平和程度，不同靶器官有关。塞水平和程度，不同靶器官有关。轻者可无明显症状和体征，重者出现栓塞轻者可无明显症状和体征，重者出现栓塞后综合征。后综合征。v疼痛，发热，消化道反应。疼痛，发热，消化道反应。二.并发症过度栓塞造成大范围组织坏死，引过度栓塞造成大范围组织坏死，引起相应的病理改变和功能衰竭。起相应的病理改变和功能衰竭。误栓误栓 ： 返流性误栓和顺流性误栓。返流性误栓和顺流性误栓。感染：感染： 常发生在实质性脏器，如常发生在实质性脏器，如肝和脾。肝和脾。第四节第四节 经导管动脉灌注术经导管动脉灌注术动脉内药物灌注术发展史：动脉内药物灌注术发展史：20年代Beichro
45、der试行动脉插管治疗盆腔脓毒血症；50年代此法治疗恶性肿瘤偶有报道未普及（无适当动脉给药方法）；60年代Nushaum和Baum肠系膜上动脉血管加压素治疗食道静脉曲张；70年代，外科术中动脉插管术后给药因其并发症多并未普及，经皮穿刺动脉内导管药盒植入术普及应用于各种恶性肿瘤。80年代Chaise报道动脉溶栓术。第四节第四节 经导管动脉灌注术经导管动脉灌注术经导管动脉灌注术（经导管动脉灌注术（TAI）：）：指通过介入放射学方法，建立体表到靶动脉通道（导管），再由该通道注入药物达到局部治疗目的。经导管打药经导管打药一、理论依据药物疗效主要影响因素：药物自身药理作用、病变对药物敏感性、药物在病变区
46、的浓度药物在病变区的浓度、药物药物作用作用时间。时间。局部效应：局部效应：先病灶，后全身血液循环；提高局先病灶，后全身血液循环；提高局部药物浓度，降低毒副反应部药物浓度，降低毒副反应；一、一、理论依据理论依据IAIIAI的基本方法的基本方法：是经皮穿刺，动脉内插管至靶动脉，再以等量于静脉给药的药物剂量甚至较小的剂量动脉内灌注，可提高靶器官药物浓度和延长药物与病变接触时间，而外周务浓度不增加，达至提高疗效和减少副作用；二、适应证二、适应证1 1、止血、止血 主要用于消化道出血；2 2、溶栓、溶栓 如急性心肌梗死、脑梗死、肺动脉栓塞、下肢动脉栓塞、深静脉血栓形成的溶栓；3 3、治疗肿瘤、治疗肿瘤
47、脑原发性和转移性恶性肿瘤、颌面部原发恶性肿瘤 、胸部、腹部及盆腔的恶性肿瘤三、禁忌证三、禁忌证1、通过适当的治疗难以逆转的肝肾功能障碍。2、凝血机制障碍。3、严重的全身感染。4、失血性休克。5、冠心病高血压、心率失常等为药物灌注治疗的相对禁忌证。四、导向设备和所用器材四、导向设备和所用器材1. 常规器材：主要包括18G血管穿刺针，导丝和选择性导管。2. 特殊器材：主要用于更精确的超选择性插管和各种不同的药物灌注方式。（1） 同轴导管系统同轴导管系统：由内径为0.038的选择性导管，3F导管和0.025导丝组成。主要用于超选主要用于超选择性动脉插管。择性动脉插管。由于其价格昂贵，并且一般超滑导丝
48、配合性能良好的导管，超选择性插管多不困难。因此同轴导管系统在国内较少应用。四、导向设备和所用器材四、导向设备和所用器材（2） 灌注导丝灌注导丝：为一空芯的导丝，端部可与注射器连接，作用与同轴导管类似，可用于超选择性化疗灌注。（3） 球囊阻塞导管球囊阻塞导管：用于动脉内阻滞化疗。其外形可塑成各种选择性导管。端部有一球囊与导管壁上侧孔相通，当导管插入靶动脉后，即可通过侧孔向乳胶囊内注射少量稀释的造影剂使之膨胀阻断血流，然后通过主孔注入化疗药物。（4） 全植入式导管药盒系统全植入式导管药盒系统：主要用于动脉内长期间断性化疗灌注。四、导向设备和所用器材四、导向设备和所用器材（5） 药物注射泵药物注射泵
49、：可定时，定量，匀速注射化疗药物，节省人力；可脉冲注药以克服药物因与血液比重不同而形成的层流现象。五、常用药物五、常用药物（一）溶栓药物（一）溶栓药物1 1、尿激酶（、尿激酶（UKUK）：是从人体尿液中提纯或肾组织培养而获得的高效血栓溶解剂；主要副作用：出血临床应用：心肌梗死、脑梗死、动脉血栓、下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗；2 2、组织纤溶酶原活化剂、组织纤溶酶原活化剂五、常用药物五、常用药物（二）抗肿瘤药物目前临床应用的抗肿瘤药物分为六类，即烷化剂、抗代谢药、抗生素、植物类、激素及其他类型；根据对肿瘤细胞增殖周期不同时相的作用分细胞周期特异性药物和细胞周期非特异性药物；根据药物作用机制分细胞
50、毒类和非直接细胞毒类抗肿瘤药物两类；六、操作方法六、操作方法1. 用Seldinger技术行动脉穿刺插管至靶动脉。穿刺途径主要有经股动脉、腋动脉、桡动脉和锁骨下动脉等。2. 行常规血管造影。3. 行动脉内化疗灌注。4、药物灌注期间的检测。七、注意事项七、注意事项1. 灌注方式有：一次冲击性，长期间断性动脉内化疗灌注，动脉内升压灌注疗法，动脉阻滞疗法等。2.穿刺入路的选择，一次性灌注可选择股动脉入路，中长期灌注选择锁骨下动脉，腋动脉或肱动脉。3. 一般要求超选择性插管后再行灌注，但在超选择性插管困难时或病变范围大（如胰腺癌并腹腔转移等）将导管置于病变近端的胸或腹主动脉行灌注仍是可行的。七、注意事
