1、ICU镇痛镇静管理重症病房重症病房-（ICUICU）镇痛、镇静管理镇痛、镇静管理ICU患者处于强烈的应激环境之中 自身严重疾病各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等 环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全 。疼痛是主要应激源之一2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南a.
2、疼痛发生率I.内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛（B）III. 诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）Barr J, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 国内ICU疼痛现状为了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状，以进一步探讨镇静镇痛策略对该类患者ICU不适住院经历的影响对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查调查结果显示：400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛患者比例高达77.9%77.978.566.360
3、.158.338.70102030405060708090疼痛口渴情绪低落睡眠不良疲劳紧张害怕患者比例（%）Ma P, et al. J Crit Care. 2010 Sep;25(3):451-7. 持续的高分解代谢状态，持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理免疫功能降低免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳疲劳、定向力模糊、易激惹疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加心率增快、血压升高，心肌耗氧增加ICU患者治疗患者治疗躯体疾病和
4、心理躯体疾病和心理安抚需同步安抚需同步抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为镇痛和镇静应作为ICUICU内患者的常规治疗内患者的常规治疗 重症病人获得充分的镇静和镇痛是重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分缓解不适，减少伤害性刺激缓解不适，减少伤害性刺激消除伤害记忆，改善睡眠消除伤害
5、记忆，改善睡眠降低代谢，减少氧耗氧需降低代谢，减少氧耗氧需改善改善焦虑、躁动甚至谵妄焦虑、躁动甚至谵妄减少应激、炎性损伤减少应激、炎性损伤镇痛和镇静治疗并不等同镇痛和镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的患者，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施应首先实施有效的镇痛有效的镇痛治疗治疗1 1（PADPAD指南）指南）镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、轻导致疼痛、焦虑的病因焦虑的
6、病因 1 Barr J, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 1.Shapiro BA et al .Crit Care Med ,1995 ,23 (9):1596- 1600 2.中华医学会重症医学分会。中国实用外科杂志，2006,26:893-901 3.Barr J et al. Crit Care Med, 2013, 41(1):263-306ICU镇静镇痛指南的发展镇静镇痛指南的发展 1995 年首次颁布的ICU镇静指南仅仅包含6 条推荐意见，参考文献只有13 篇,就已经提及镇痛的重要性 2002年美国颁布ICU成人重症患者
7、镇痛、镇静剂临床应用指南共计28条推荐意见，参考文献235 篇 2013年美国颁布成人ICU患者疼痛（Pain）、躁动（Anxiety）、谵妄（Delirium）治疗指南。简称PAD指南，该指南参考了18000篇以上的文献。提出了镇痛优先于镇静的理念（浅镇静理念）2006年中国颁布重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南目前，不仅我国镇痛的发展落后于镇静，全球的镇痛监测进展亦落后于镇静浅镇静策略浅镇静策略过浅：躁动，人机不协调，意外拔管，心肌缺血；过深：循环波动，胃肠道功能异常，脱机延迟以及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率增加，ICU及总住院时间延长，死亡率增加；过浅过深谵妄机械通气时间ICU住
8、院时间有害性应激安全性与舒适性浅镇静策略镇痛、镇静过深比过镇痛、镇静过深比过浅危害更大；浅危害更大；临床实践以镇痛、镇临床实践以镇痛、镇静过深为多见。静过深为多见。Simpson JR,et al. The American surgeon 2013 Oct ; 79 (10): 1106-10 浅镇静策略2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南 对于机械通气的成年患者，建议施行镇痛优先的镇静策略（+2B）浅镇静策略优先镇痛镇痛镇静浅镇静策略 浅镇静的优势维持患者对外界刺激保持反应性，保留适当的生理应激反应减少对呼吸循环的影响不增加心肌缺血的发生率减少ICU总住院日，缩短机械通气时
9、间.1.Skoglund K et al. Neurocrit Care, 2009,11(2):135-1422.Kollef M H et al. Chest, 1998,114(2):541-548浅镇静策略的实施程序化镇静（protocolized sedation ，PS）：依据镇静目标及时调整镇静强度。成功主要基于某一特定地区的临床实践，与护患比、护理强度、护理水平等密切相关。每日中断镇静（daily sedation interruption ，DSI）：关于DSI对预后的影响存在很多相互矛盾的研究。可能因此法易镇静过深。2013年新指南推荐如果可以保持患者浅镇静目标，则无需进行
10、DSI ，避免深镇静的目的。Meh ta, et al . JAMA, 2012, 308(19) 1985-1992Christopher GH et al. Crit Care Med 2013; 41:S39S45浅镇静策略的实施：ABCDE集束化管理uAwakening 意识恢复uBreathing 自主呼吸恢复uCoordination 方案联合 uDelirium monitoring/management 谵妄监测与管理uEarly exercise/mobility 尽早活动及锻炼 Michele C. et al Crit Care Med. 2013; 41(901): S
11、116S127.浅镇静策略 “无镇静” 2010年，丹麦学者Strom等在LANCET杂志发表了一项有关“无镇静”的研究，结果显示，与接受计划镇静患者比较，“无镇静”(仅给予镇痛和抗谵妄药物)患者机械通气时间、住ICU时间以及医院住院时间均缩短，病死率降低。提示“无镇静”优于计划镇静治疗，患者能获得更多的利益。浅镇静策略 “无镇静”无镇静组如出现躁动，先给予弗哌啶治疗，如不能控制，给予连续6 h丙泊酚静脉泵入，然后停止，待完全清醒后再次进入无镇静组如仍躁动，重复上一过程，如果连续6 h丙泊酚静脉泵入3次仍不能解除躁题则将归入镇静组无镇静组并非是真的无镇静而是在有效镇痛基础上进行按需镇静，即患者
12、不躁动便不给予镇静剂。浅镇静策略 “无镇静”l至少有至少有50的患者所接受镇静药物的剂量超出了常规剂量，的患者所接受镇静药物的剂量超出了常规剂量，存在过度镇静之嫌；存在过度镇静之嫌；l比较了过度镇静和按需镇静之间的优劣，而并非真正有镇静比较了过度镇静和按需镇静之间的优劣，而并非真正有镇静与无镇静之间的比较与无镇静之间的比较；l过度镇静比按需镇静对机械通气患者的预后影响更大。过度镇静比按需镇静对机械通气患者的预后影响更大。浅镇静策略 “无镇静” “无镇静无镇静”将是梦魇！将是梦魇！后续调查2010年Strom等的研究，发现无镇静组谵妄发生率为20，而镇静组仅4 (P=0.04);马朋林研究发现仅
13、给予镇痛药、或镇静药、或两者全无的患者存在严重不适感受记忆的发生率分别为66.7、56.7、76.7，但给予镇痛+镇静，发生率仅为29.2(P001);我国近期的一项全国性流行病学调查结果显示，ICU患者住院期间不良经历如焦虑，躁动发生率超过80%马朋林等，中国危重病急救医学。2012, 24(5): 257259马朋林等，中国危重病急救医学。2008, 20: 553557镇痛镇静深度的把控浅镇静：RASS评分-2 到+1。大量研究证实将患者镇静深度控制在这个水平能明显获益；一项新的研究显示，在连续入选的352例新接受机械通气的患者中，仅38 例（10.8%）适合浅镇静策略，对受试群体高选择
14、性；在机械通气过程中镇痛、镇静深度也存在阶段性特征，例如对所有进入脱机阶段的患者可以实施浅镇静策略，但其他阶段如何把控？.1.Shehabi Y, et al. Crit Care Med ,2013, 41(8): 1983-1991 哪些患者适合浅镇静？镇痛镇静深度的把控ICUICU临床实践中镇痛、镇静治疗备受争议的常见病种：临床实践中镇痛、镇静治疗备受争议的常见病种：急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 颅脑创伤1.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)轻症ARDS：维持轻度镇静、保留自主呼吸、避免使用肌松剂已成为共识；有助于预防谵妄和ICU获得性肌无力的发生
15、，减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，有可能改善患者的预后1。重症ARDS：深度镇痛、镇静联合肌松能明显改善患者预后机制与深度镇痛2、镇静和肌松改善人机同步，降低跨肺压，减少呼吸机相关肺损伤有关；但以上观点还需要大量研究去证实。1.Jackson DL, et al. Crit Care, 2010,14:R592. Papazian L,et al. N Engl J Med，2010.363：1107-11162慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)lCOPD 患者中存在慢性疼痛的临床症状更多，病情更重；l存在慢性疼痛COPD患者更易出现AECOPD；lCOPD患者由于长期慢痛，存在疼
16、痛敏化1lAECOPD患者除呼吸困难，疼痛是突出的临床表现1l控制疼痛可以减少镇静剂用量，减少呼吸抑制发生 1.HajGhanbari B, et al Respir Med, 2012, 106:998-1005.3.重度颅脑创伤 镇痛、镇静已成为重症颅脑创伤患者重要的治疗手段镇痛、镇静可能影响脑损伤患者意识的评估；控制疼痛、焦虑、躁动及谵妄，可减轻应激反应，降低颅内压，减少脑氧耗，有助于控制抽搐和癫痫，预防脑疝；在颅脑损伤早期或颅高压明显时，即脑损伤的严重阶段应给予充分的镇痛、镇静。 目前的困惑：目前的困惑：颅脑损伤患者适合浅镇静？镇静、镇痛评分标准？ PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药（
17、镇痛药物） 对于镇痛治疗，进行了 项推荐。然而，项推荐中证据级别分别为无证据 项， 级证据 项， 级证据 项； 级证据仅 项 ：治疗神经疼痛时，在静脉应用阿片药物之外可考虑口服卡马西平或加巴喷丁（）；以及应用腰部硬膜外给予吗啡实施腹主动脉瘤外科术后镇痛（，无推荐）； 治疗危重患者非神经病理性疼痛的一线选择推荐静脉给予阿片类药物（+1C） 不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似；同时，不建议再使用杜冷丁进行镇痛处理，因为其神经毒性 但是，临床普遍存在的如内科疾病接受机械通气的患者应该如何给予基础镇痛剂量的镇痛药、且如何调节等，无推荐。PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药（镇静药物）2009
18、年发表在JAMA 比较右美托咪啶和咪唑安定的前瞻性、多中心RCT研究。该研究得出，给予咪唑安定镇静的机械通气患者拔除气管插管时间延长，谵妄发生率增加Riker RR,et al. JAMA. 2009;301(5):489-499.PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药（镇静药物） 对于ICU成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前，建议使用预先的药物镇痛和或非药物措施以减轻疼痛(+2C)。 对ICU内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物(丙泊酚或右旋美托咪啶)而不是传统的苯二氮卓类药物(咪达唑仑或劳拉西泮)，因为前者可能较后者能改善临床结局（2B）。此研究是改变咪达唑仑命运的关键性
19、证据，PAD指南尽管推荐级别仅为“2B”，但是苯二氮卓类药物负面建议，对临床医师治疗选择的影响远远超出了“2B”级别；非苯二氮卓类药物(丙泊酚或右旋美托咪啶)被推至一线；但指南在进行荟萃分析时如果剔除该项研究，咪唑安定对预后不良影响的结论不再成立(2)后续进行的比较右美托咪啶和咪唑安定/右美托咪啶和丙泊酚的2个多中心RCT。结果显示右美托咪啶组的机械通气时间短于咪达唑仑组，余无差异。PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药（镇静药物）ICU镇痛镇静药物合适的给药方式PAD指南推荐ICU镇痛、镇静优先选择静脉用药方式；对休克或血流动力学不稳定者，尽可能避免应用负荷剂量或减少负荷剂量，可采取药物滴定；尽
20、量采用静脉持续输注的方式，可能有利于循环的维持；休克患者由于血流动力学不稳定，体液分布异常，药物的分布代谢发生改变，清除半衰期明显延长，因此，持续静脉泵入的维持剂量必须减少；通过改变用法，有可能明显降低镇痛、镇静剂对循环干扰的发生率。ICU镇痛镇静药物合适的给药方式关于丙泊酚TCI，其不同效应室浓度产生的不同药理作用的研究结果已经非常明确；关于镇痛药物TCI类似研究也较多，主要以芬太尼和瑞芬太尼为主ICU镇静、镇痛选择TCI输注，能否便于镇静深度掌控，减少不良反应呢？需要更多的研究来支持。 Barr J et al. Crit Care Med, 2013, 41(1):263-306浅镇静策
21、略合理的实施流程 l PAD指南给予观念的植入，但并未提供真正的实施流程推荐；l 提供相应流程的相关文献并不多；l 临床实践中往往在机械通气前48h内易出现镇静过度；l 此Pilot Study提供了一个早期实施目标指导性浅镇静策略以患者预后的具体流程；l 采用这种方式更快，更容易将机械通气后1,2,3天的镇静深度控制在目标范围内 Yahya Shehabi et al. Crit Care Med, 2013, 41(8):1983-1991实施浅镇静策略的安全性监测无监测 勿镇静 !情况情况评估评估正确的正确的药物选药物选择和给择和给药方式药方式合理的合理的镇痛、镇痛、镇静流镇静流程程严密
22、严密安全安全监监测测实现实现目标目标l 目标指导的浅镇静策略是迄今最为理想的镇痛、镇静方法；l 就安全性而言是把“双刃剑”欲除弊存利，根本手段是加强监测；l 除外连续的镇痛、镇静的深度的监测l 镇痛、镇静治疗前后对患者的生命体征(心率、血压、呼吸、尿量)和意识、认知状态，以及器官功能进行监测，及时调整治疗小结：1、目前，浅镇静策略对患者预后的影响已经得到广泛认可。2、对于机械通气的患者镇痛是不能独立镇静而存在的；两者联合能提高此类患者的舒适度同时减少并发症；3、没有最好的药、最独特药方式和最优秀的流程，改善预后的本质是合适的镇静镇痛深度，避免镇静过度；4、不是所有患者或同一病情所有阶段都适合浅镇静，要结合病情的不同阶段的病理生理特点进行处理；5、加强患者的监测是浅镇静策略安全实施的根本。
