1、 药师应如何进行药学服务药师应如何进行药学服务 1一一 现代药学的发展主要经历了现代药学的发展主要经历了3 3个个阶段阶段 以药品供应为中心的阶段以药品供应为中心的阶段 临床药学阶段临床药学阶段 药学服务阶段药学服务阶段 2药学服务工作在我国的演变历程药学服务工作在我国的演变历程上世纪70年代前医院药师闭门工作上世纪70年代后期随着我国临床药学工作兴起而起步80年代下临床工作遇到困难而停步或返流90年代末本世纪初随着“药物监护”概念发展而重又起步临床药师试点工作提出了具体工作内容31 9 7 51 9 7 5 年 ，年 ， M i k e a lM i k e a l 首 次 提 出 了首 次
2、 提 出 了Pharmaceutical CarePharmaceutical Care（PCPC）19901990年，年，HeplerHepler和和StrandStrand对对PCPC作了定义作了定义和较为全面的论述。并得到学术界的广和较为全面的论述。并得到学术界的广泛认可。泛认可。PCPC的理念很快传入我国。的理念很快传入我国。“药学监护药学监护” “药学照顾药学照顾”、“药学保药学保健健”、“药疗保健药疗保健”胡晋红教授根据国际上提出胡晋红教授根据国际上提出PCPC的确切定的确切定义和实际内容，提出义和实际内容，提出“全程化药学服务全程化药学服务” 4二二. .药学服务的含义药学服务的
3、含义 药师应用药学专业知识向公药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及其家众（包括医护人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性和经济物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善人类生命质量的理性，实现改善人类生命质量的理想目标。想目标。5678 以医生为中心还是以病人为中心以医生为中心还是以病人为中心 是一对一的传统形式还是是一对一的传统形式还是“团队服务团队服务” 的形式的形式（一）药学服务是医疗形式转变的结果（一）药学服务是医疗形式转变的结果 9 从计划经济的定点医疗到病人自由
4、选择从计划经济的定点医疗到病人自由选择 医院要拓展医疗市场医院要拓展医疗市场,凭借凭借 硬件设施硬件设施 诊治项目诊治项目 服务质量（包括药学服务服务质量（包括药学服务)（三）药学服务是提高医院竞争力的手段三）药学服务是提高医院竞争力的手段10患者维权意识加强医药知识普及药物相关性医疗纠纷增多 (四)药学服务是减少或避免医疗纠纷的需要11（五）药学服务是控制医保费用的一项 措施医保费用超支临床存在不合理用药 如:无适应证用药 选药不当 剂量过高或过低 疗程不足或过长12过度药物治疗过度药物治疗（无指征、重复、（无指征、重复、叠加、长时）叠加、长时）1.1.抗菌药物滥用抗菌药物滥用2.2.中药注
5、射剂中药注射剂3.3.血液制品血液制品4.4.肠外营养制剂肠外营养制剂5.5.辅助治疗药物辅助治疗药物6.6.激素激素 13 医保病历存在问题医保病历存在问题1.1.抗生素使用欠合理抗生素使用欠合理2.2.联合辅助用药过多联合辅助用药过多(小牛血；胸腺肽、甘露聚糖肽、参芪扶正；复方斑蝥注射液、天蟾胶囊、艾迪、鸦胆子油乳；生脉、参脉、血必净；转化糖电解质、木糖醇、银杏达莫、乌司他丁等）14（六）药学服务是药师职责的转变 从制剂配方到血药浓度监测、不良反应报告、药学知识 讲座、药学通讯到直接面对病人、指导、监督、保障合理用药到直接面对病人、指导、监督、保障合理用药 15（七）药学服务是药学学科 发
6、展的标志 是提供药品还是提供药物治疗是辅助科室还是临床科室是关注药品还是关注病人用药1617发现用药问题（不合理用药）解决用药问题（药物治疗方案）防止用药问题（不良反应/事件）18六.药学服务的具体工作主要内容包含患者用药相关的全部需求，因此现代药学服务的具体工作，除传统的处方调剂工作以外，还包括参与并实施药物治疗、治疗药物监测(TDM)、进行药物利用研究与评价、开展药学信息服务、不良反应监测与报告、进行用药指导以及健康教育等。 19(一)工作情况1、参加临床团队2、药学咨询3、打杂差4、旁听、旁观(二)心态1、积极主动；2、被动应付；3、畏难情绪；4、急于求成；5、怨天尤人；6、等靠要20八
7、、药学服务的困难和问题21三)缺乏相关管理体系规章制度、编制岗位、职称和晋升、奖金待遇(四)缺乏理解行政领导、临床医护人员、患者及其家属、社会大众、媒体22九、强项和优势(一)知识结构的系统性药物化学药剂学药理学临床药理学药物治疗学药物流行病学药物经济学23(二)知识结构的全面性专科用药和全科用药一般人群和特殊人群用药药物的特殊用法（用途、给药方式）24(三) 药学问题的敏感性适应症、禁忌症药代问题药效问题不良反应相互作用25(四)药学信息的可获得性学术团体学术活动学术杂志网站信息26十.药学服务的一些体会：1.勤奋与执着勤奋与执着2.27我院药学服务工作的做法：第一步：处方点评；简报：合理用
8、药、药物不良反应简报、药学简讯；门诊病人用药知识手册血药浓度监测；ADR报告收集； 28第二步：抓住机遇，探索行之有效的药学服务工作的切入点：29第三步：合理用药质询会30第四步：参加临床会诊及全院病例讨论31 查病人写会诊意见32第五步：参加危重病人的抢救33第六步：向专科药师发展全科医师与全科药师全科医师与全科药师专科医师与专科药师专科医师与专科药师34十一.社区、药店的药师可实施的药学服务 合理用药知识的宣传：如抗菌药物的合理使用 药品不良反应的监测与报告 用药指导 健康教育 用药咨询服务35 动物动物 植物植物 微生物：微生物： 我们周围，体内都有无数小生命我们周围，体内都有无数小生命
9、细细菌、病毒等微生物与我们共存菌、病毒等微生物与我们共存 细菌无处不在，凡是接触到空气的物细菌无处不在，凡是接触到空气的物品，与外界相通的人体腔道都含细菌品，与外界相通的人体腔道都含细菌 一个人体内有几十万亿个微生物一个人体内有几十万亿个微生物 肠道内寄生着肠道内寄生着1014个以上的细菌，总个以上的细菌，总重量达重量达2公斤公斤 每每1毫升唾液含有约毫升唾液含有约1000万个细菌万个细菌36生命起源生命起源 细菌：细菌：45-21亿年前的太古时代亿年前的太古时代 人类的祖先类人猿：人类的祖先类人猿：250万年万年 现代人类：现代人类：10万年万年 细菌在地球上生存的历史是我们人类史细菌在地球
10、上生存的历史是我们人类史的几千倍的几千倍37抗生素耐药导致的临床问题抗生素耐药导致的临床问题细细 菌菌耐药机制耐药机制耐药性耐药性G+G+球菌球菌MRSAMRSA、MRSCoNMRSCoN耐耐 - -内酰胺类内酰胺类等等耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌(PRP)(PRP)耐青霉素、大环内酯耐青霉素、大环内酯耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)耐万古霉素耐万古霉素VRSA/VISAVRSA/VISA耐万古霉素耐万古霉素38抗生素耐药导致的临床问题抗生素耐药导致的临床问题 细细 菌菌耐药机制耐药机制耐药性耐药性大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌产产ESBLsESBLs质粒
11、质粒AmpCAmpC酶酶KPC2KPC2酶酶耐三、四代头耐三、四代头孢，安曲南孢，安曲南耐碳青霉烯耐碳青霉烯阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、普罗威登菌、吲沙雷菌、普罗威登菌、吲哚阳性变形杆菌、摩根菌哚阳性变形杆菌、摩根菌产染色体产染色体AmpCAmpC酶酶耐三代头孢、耐三代头孢、安曲南、头霉安曲南、头霉素、酶抑制剂素、酶抑制剂铜绿假单胞菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌伯克霍尔德菌、黄杆菌外膜屏障、金属外膜屏障、金属酶、酶、ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶、外排泵酶、外排泵耐三、四代头耐三、四代头孢
12、，耐碳青霉孢，耐碳青霉烯烯39为什么为什么? ? 谁之过？谁之过？* * 病原体不断变迁病原体不断变迁 ？* * 耐药性快速发展耐药性快速发展 ？4041美国人买枪容易，美国人买枪容易，中国人买抗生素容易。中国人买抗生素容易。421. 未能严格掌握适应证，不适当预防用药，包括外科围手术期预防用药；2. 病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；3. 不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当；4. 剂量及其分配、疗程、给药途径不当；5. 过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施；6. 市场误导，不必要地使用高档、价高药物。434445中国细菌耐药性问题的严重程度中国
13、细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列已经位居世界前列! !加强细菌耐药的研究已经十分紧迫加强细菌耐药的研究已经十分紧迫也许明天我们将这也许明天我们将这样生活样生活!46了一件马甲我就了一件马甲我就新药“换马甲”面世2006年我国受理新药注册11086件，同期美国只有81件47抗菌药品种多，商品名更多抗菌药品种多，商品名更多阿奇霉素阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德宝生、瑞奇、派澳立平、舒美特、德宝生、瑞奇、派奇、力禾、齐迈宁、再奇、奇利、赛奇、力禾、齐迈宁、再奇、奇利、赛乐欣、寄宏、奇隆迈、丽珠奇乐、费乐欣、寄宏、奇隆迈、丽珠奇乐、费舒美、其仙、泰力
14、特、顺蜂康奇、赛舒美、其仙、泰力特、顺蜂康奇、赛奇、洛奇、通达霉素、赛金沙奇、洛奇、通达霉素、赛金沙48迷思？迷思？迷思迷思1 1：抗生素可以预防感染：抗生素可以预防感染迷思迷思2 2：广谱比窄谱好：广谱比窄谱好迷思迷思3 3：贵的比便宜的好，新的比老的好：贵的比便宜的好，新的比老的好迷思迷思4 4：抗生素：抗生素= =消炎药消炎药迷思迷思5 5：有备无患：有备无患迷思迷思6 6：见好就收：见好就收迷思迷思7 7：药到病除：药到病除49 十毒不赦十毒不赦一一一毒一毒 毒耳朵毒耳朵 二毒二毒 毒眼睛毒眼睛 三毒三毒 毒神经毒神经 四毒四毒 毒肾脏毒肾脏 五毒五毒 毒肝脏毒肝脏 六毒六毒 毒心脏毒
15、心脏 七毒七毒 毒肠胃毒肠胃 八毒八毒 毒肺部毒肺部 九毒九毒 毒血液毒血液 十毒十毒 毒免疫毒免疫5051抗生素抗生素“三大纪律三大纪律” 能用一种不用两种 能用普通不用高级 能用窄谱不用广谱52抗生素抗生素“八项注意八项注意” 第一注意药的抗菌谱 第二注意病菌的敏感性 第三注意病灶的深浅、部位 第四注意药物的吸收代谢 第五注意给药方式 第六注意相互作用 第七注意毒性副作用 第八注意人群有特殊，老幼孕妇要小心。53药物咨询的药物咨询的服务内容服务内容慢性疾病患者（如：高血压、糖尿病、慢性疾病患者（如：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、癫痫等）的用药指慢性阻塞性肺气肿、癫痫等）的用药指导导长期
16、使用抗凝药物、免疫抑制剂等患者长期使用抗凝药物、免疫抑制剂等患者的用药指导的用药指导药物不良反应的鉴别与防范药物不良反应的鉴别与防范54用药无效或疗效不佳的原因分析用药无效或疗效不佳的原因分析根据患者疾病和经济条件，提出选择适根据患者疾病和经济条件，提出选择适合的药品、剂型、用药剂量、给药时间合的药品、剂型、用药剂量、给药时间方面的建议方面的建议建立全面系统的个人药物治疗档案建立全面系统的个人药物治疗档案55 用药咨询用药咨询 药师药师在实践中把自身的专业知识知识、专业素养和自身能力等理念和认知综合起来,通过当面谈话、电话、书信或网络,开展负责任的药学咨询药学咨询服务工作药学咨询服务工作,为咨
17、询人(或病人病人)提供合理合理使用药物药物的个性化专业建议的过程。56如何增强用药咨询工作技巧？如何增强用药咨询工作技巧？一个核心两个方面三个模式四个特点五个语言沟通方式六个非语言沟通技巧七个咨询原则原则下进行 57一个核心一个核心药师在咨询过程中的咨询核心就是以咨询人(或病人)为本。58沟通时应注意的两个方面1.良好的药师和咨询人的关系是药学咨询工作开展的重要前提2.融洽合作的咨询关系是对咨询人的一种心理和社会支持：59药师沟通策略的三种模式1.主动- 被动模式：2.指导- 合作模式：3.共同参与模式：60四个特点1.咨询心切2.以自我为中心3.友好性情感4.逆反性心理61沟通时常用的五种语
18、言方式1.询问的技巧。2.倾听的技巧。3.开放式的谈话技巧。4.咨询过程中的沉默处理。5.沟通和交往分析技巧。62沟通时经常遇到的六个非语言情形1.面部表情。2.目光。3.举止和仪表。4.手势和抚摸。5.物理环境。6.空间效应。63沟通时应遵循的七个原则1.合理化原则。2.个性化原则。3.差异化原则。4.导向原则。5.平等原则。6.尊重原则。7.保密原则64 药物咨询的运行流程 常规5个步骤：A、了解患者基本情况；B、掌握患者的药物治疗情况；C、明确患者的主要问题；D、分析患者病情和用药情况;E、药师给出建议。65案例：患者基本情况患者，女，69岁，患高血压10年，冠状动脉粥样硬化性心脏病5年
19、，腔隙性脑梗塞和骨质疏松症1年，先后分别在医院心内科、神经内科和内分泌科就诊。为其看病的专家包括心内科2位、神经内科2位和内分泌1位，不同的专家给出不同的治疗方案。66 案例：患者基本情况在其提供的记录中，5张处方共24种药品，有降压药、抗血小板药、抗骨质疏松药、抗焦虑药以及一些活血化淤的中成药。67 案例：患者基本情况患者考虑到为其看病的医生都是顶级专家，就按每张处方的方案不断地轮换吃药，到最后，自己都不清楚该吃啥药，而且血压波动也很大，还经常头晕头痛，听说我们医院新开药物咨询门诊，抱着试一试的心态，前来咨询。68 案例：患者用药情况在24种药物中，钙通道拮抗剂类（CCB）药物有4种，分别是
20、非洛地平缓释片、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片和尼莫地平片；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）加血管紧张素II受体拮抗剂共4种，分别是依那普利片、贝那普利片、培多普利和厄贝沙坦片；69 案例：患者用药情况活血化淤中成药有复方丹参片、银杏叶片、银杏蜜环口服溶液、通心洛胶囊等4种；硝酸酯类药物有单硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯缓释片和酸异山梨酯片等4种；70 案例：患者用药情况抗心率失常药美托洛尔片、利尿药双氢氯噻嗪片、抗焦虑药阿普唑仑片、抗血小板药阿司匹林肠溶片和拜阿司匹林片及抗骨质疏松药阿法骨化醇胶囊、骨化三醇胶丸和氨基酸螯合钙胶囊等8种。71 案例：患者主要问题5个专家的治疗方案哪个更适合自己
21、？这些药物怎么吃比较好？最近感觉头晕，是不是吃药后的不良反应？72 案例：药师分析此患者为老年女性，患多种慢性疾病，应该采取综合治疗的方案，而不同专科医生在用药时一般会重点考虑本专科疾病的治疗，同时兼顾其他并发症，因此在药物治疗方案的确定时会有不同的侧重点。同时，由于专家门诊患者多，不会花太多时间在1个患者上，加上患者没有有效向每位专家提供其他专家所给的治疗方案情况，造成5为专家给出共24种药品的情况。73 案例：药师分析患者对自己的健康状况非常在意，文化素质也较高，有一定的经济承受能力，但缺乏药物专业知识，比如频繁换药，有时甚至吃2个药物作用机理一样的降压药，造成患者血压波动大。这样的患者需
22、要对其进行详细的药学服务。74 案例：药师分析此患者由于有高血压的靶器官损害（冠心病、腔隙性脑梗塞和频发房性早搏），需平稳有效地降低血压，并维持在一定的水平。考虑患者此情况，根据我国高血压防治指南，在血压控制上可选择CCB+ARB，而针对患者的腔隙性脑梗塞，CCB类药物的选择上需考虑兼顾改善脑供血同时又能降低血压的药物，上面所提供的药品中尼莫地平片符合此条件；而对于预防卒中ARB优于阻滞剂，同时ARB比ACEI发生干咳和血管神经性水肿等不良反应更少。因此建议选用厄贝沙坦片。75 案例：药师分析此患者有胸闷、胸痛等冠心病常见症状，抗血小板药物阿司匹林或拜阿司匹林需长期服用，两者的区别在与拜阿司匹
23、林可在肠道定点释放，不易造成胃损伤，而肠溶阿司匹林在工艺上虽也要求在肠道溶解，但其在胃中其包衣层容易受到破坏，造成胃损伤，但拜阿司匹林价格稍贵，患者可根据自己经济情况选择；76 案例：药师分析硝酸酯类药物通过改善冠脉供血可有效缓解胸闷、胸痛症状，但长期使用，身体易产生耐受性。在药物选择上，单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的代谢产物，生物利用度高，维持时间长，而其缓释片，可有效解决身体耐受性的问题，如果经济条件允许推荐选用，若无经济条件，可选用普通制剂。77 案例：药师分析对于骨质疏松药物的选择，在查看患者肝肾功能正常后，建议选用阿法骨化醇胶囊和氨基酸螯合钙胶囊，阿法骨化醇胶囊口服经小肠吸收后在肝内
24、经25羟化酶作用转化为1,25-(OH)2D3。现知成骨细胞也表达25羟化酶mRNA，也可将1-OH-D3转化为活性形式，而骨化三醇胶丸其成分为1,25-(OH)2D3，是阿法骨化醇在体内的转化产物，适合肝功能阿法骨化醇在体内的转化产物，适合肝功能损伤者损伤者，但价格较贵，在患者肝功能正常的情况下，不必使用。78 案例：药师分析对于其频发的房性早搏，小剂量美托洛尔可有效预防，同时可协同控制血压，可长期使用。79 案例： 药师分析患者最近头晕原因一方面可能是其腔隙性脑梗塞所致，同时从患者提供的神经内科处方中，阿普唑仑的用量为0.4mg 3/日，其用于抗焦虑是常规剂量，但其常见的不良反应就有嗜睡，
25、头昏、乏力等，因此不排除药物因素。尼莫地平片厄贝沙坦拜阿司匹林美托洛尔阿法骨化醇胶囊氨基酸螯合钙胶囊；80 案例：结果把患者原24个药精简为常规服用的6个药，其他均为必要时使用。2周后回访，患者血压控制良好，头晕头痛症状明显改善。81 用药交代与指导药师的基本能力口头告诉我，我会忘记；示范给我看，我可能会记住；让我跟着做，我会记住。82 1.一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出喀哒声，表明准纳器已作好吸药的准备。2.握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。3.将吸嘴防如入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒钟。4.拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到喀哒声表示关闭）83 卫生行政管理卫生行政管理 人员人员 临床医师临床医师 临床微生物工作者临床微生物工作者 药师药师 医院感染控制专业人员医院感染控制专业人员需要需要共共同同努努力力！合理用药合理用药84
