1、静脉输液工具的发展姚卫杰提纲 静脉输液相关基本知识 静脉输液工具介绍 被动静脉输液 主动静脉输液血管通路器材的演变 18-20世纪 40S 50S 70S 80S 1987 1989 1997 2004 2016 改良塞丁格技术SiteRite超声上市Groshong导管中国上市，BARD开启了中国的PICC时代中国上市第一根PowerPICC中国上市第一根PowerPICC OLO留置针cvcPICCPORT静脉血管结构内膜内皮和内皮下层内皮：血管腔单层扁平上皮细胞，形成光滑面，便于血液流动内皮细胞和基板构成通透性屏障：液体、气体和大分子物质可以选择性透过此屏障静脉血管结构内膜内皮和内皮下层
2、抗凝作用屏障灭活凝血酶抑制血小板聚集溶解纤维蛋白促凝作用合成组织因子合成vWF因子合成纤维蛋白酶原活化因子内皮损伤的因素细胞毒性作用细胞毒性作用pHpH值值渗透压渗透压输注速度输注速度输注液量与时间输注液量与时间血管内膜受累血管内膜受累血小板凝集血小板凝集前列腺素前列腺素血血管管壁壁通通透透性性白细胞浸润白细胞浸润静脉损伤静脉损伤输液工具多样化外周血管通路装置 中心血管通路装置 头皮钢针 留置针 中等长度导管PICC CVC隧道型CVCPORT（输液港） 外周血管通路装置-头皮钢针一次性输液钢针只可用于单剂量给药，不可在血管内留置。适用范围适用范围静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量 4h，治疗
3、时间3天以内单次抽血检查的患者风险风险 : : 血管损伤 外渗“零”容忍钢针对血管的损伤是终身不可修复的钢针对血管的损伤是终身不可修复的外周血管通路装置-留置针 材质：普通聚氨酯塑料氟聚化合物聚氨酯 种类： 开放式留置针 密闭式留置针 正压型留置针 安全型留置针留置针材质 选用聚氨酯或硅树脂材料的导管。选用聚氨酯或硅树脂材料的导管。 在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附。 使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。 某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定值和导管相关性感染 。留置针材质PEPE聚乙烯聚
4、乙烯 PUPU聚氨酯聚氨酯 FEPFEP全氟聚乙丙全氟聚乙丙 特点及临床意义在血液中发生血小板、或者蛋白不可逆吸附，粘附在导管表面发生聚集，形成聚集体并进一步形成血栓，在留置针领域，PE是不被推荐作为导管材料的。另外一方面则是因为PE的加工过程往往加入增塑剂，在使用中增塑剂的渗出会造成严重的影响。 （1）材质：有吸附性在输液过程中，血液的有形成分或药物会吸附在导管壁上，形成蛋白纤维鞘与栓塞(微血栓及药物栓塞)，导致输液流速一天天减慢，甚至堵管； （2）性能：不稳定性受到温度与湿度影响，导致导管变长、变短，流速明显一天天减慢!（3）保存条件：需要恒温保存，否则针尖莱距离会发生改变，导致穿刺失败；
5、（1）材质：无吸附性，不堵管；（2）性能：性能稳定，不会变长或变短，流速稳定； （3）保存条件：常温保存，针尖莱距离不变，穿刺成功率高外周血管通路装置-留置针1.在考虑药物输注特性（特别是药物刺激性，发疱性和渗透压）并结合预期治 疗时间，外周短导管可用于小于6天的输液治疗。（IV)3.不应使用外周导管持续输注发疱性药物，营养药物和渗透压大于900 mOsm/L药物。(IV)外周血管通路装置中线导管中线导管中线导管：是在大的周围静脉中建立静脉通路，但不进入中心静脉系统。 穿刺部位穿刺部位：首选上臂，其次选择肘窝部位，使用贵要静脉、头静脉、正中静脉和肱静脉，其中贵要静脉最佳。材质：硅胶-聚氨酯外周
6、血管通路装置中线导管标准：F. 进行中线导管置管时，考虑采用最大限度的无菌预防措施。24-26(V)G. 对中线导管的置放，使用最安全可用的置管技术，包括赛丁格，改进的赛丁格技术（MST）或消除了多个步骤的新技术（例如更改至赛丁格技术），以降低置管相关的并发症的风险，例如空气栓塞、导丝损耗、栓塞、误入动脉出血等。26-31 (V)H. 确保中线导管尖端位置正确1. 成人和较大龄儿童 导管尖端位置在腋窝水平或肩下部。24-26,32 (V)INS:2016INS:2016外周血管通路装置中线导管实施要点：1、在考虑药物输注特性并结合预期治疗时间，中线导管可用于1-4周的输液治疗。(IV)2、外周
7、静脉中线导管应该用于下列药物和溶液：抗菌药物，补液和外周静脉对其具有良好耐受的镇痛药。11-14 (V)3、对于连续发疱剂、肠外营养或渗透压大于900mOsm/L药物时，不可使用中等长度导管。（V）4、由于不可监测的外渗风险，应谨慎中线导管输注发疱性药物。 在一项研究发现，应用中线导管输注万古霉素在小于6天的治疗中是安全的。(IV) 5. 当患者具有血栓、高凝状态的病史、四肢的静脉血流降低，或终末期肾病需要静脉保护时，避免使用中线导管。 1,16-17 (IV) INS:2016 INS:2016中心血管通路工具实施要点：B. 为最大程度地降低不必要的中心血管通路装置的置放，确定了中心血管通路
8、装置的基于循证的适应症，包括但不限于 18 ：(IV)1. 患者临床不稳定和/或输液方案复杂（多液体药物）。2. 间歇化疗治疗预期超过3个月。3. 持续性输液治疗（例如胃肠外营养，补液和电解质，药物，血液或血液制品）。4. 有创性血流动力学监测。5. 长期间歇式输液治疗（例如，包括对确诊或怀疑有感染的患者进行抗感染药物的所有给药）。6. 存在外周静脉穿刺失败的病例，如使用超声引导失败。 INS:2016 INS:2016中心血管通路装置-CVC定义：定义：导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管；留置时间：留置时间：2-4周。材质：材质：硅胶和聚氨酯适用范围适用
9、范围用于任何性质的药物输注危重病人的监护与抢救监测中心静脉压（CVP）外周静脉穿刺困难者A. 为了尽量降低非隧道式中心血管通路装置相关导管相关感染的风险，推荐在成年患者中使用锁骨下静脉，而不是颈静脉或者股静脉。但是，对于患有慢性肾脏疾病的患者，使用锁骨下静脉时，考虑中心静脉狭窄和静脉闭塞的风险；权衡伴随每个通路穿刺部位的优势和风险。避免有伤或感染部位 (参见标准29, 血液透析血管通路装置VAD; 标准48, 中心静脉通路装置CVAD闭塞)11,19,41,47,49 (I)B. 为了尽量降低非隧道式中心血管通路装置的血栓形成的风险，推荐在成年患者中使用锁骨下静脉，而不是股静脉。 47 (I)
10、1. 如果患者具有慢性肾疾病，则首选颈内静脉或，其次是颈外静脉，权衡伴随每个通路穿刺部位的优势和风险。 22 (V) INS:2016 INS:2016中心血管通路装置-CVC 定义：定义：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管 留置时间：留置时间：PICC 留置时间不宜超过 1 年或遵照产品使用说明书 材质：材质：硅胶和聚氨酯中心血管通路装置-PICC 瓣膜位于导管末端侧壁 正压：瓣膜向导管外打开，可以进行注射或输液 负压：瓣膜向导管内打开，可以进行抽血 平衡：当导管不使用时，瓣
11、膜均处于关闭状态，防止血液回流和空气栓塞的发生 中心血管通路装置三向瓣膜式PICC负压：可抽血正压：可输液平衡：瓣膜关闭中心血管通路装置耐高压型PICC PowerPICC是新型耐高压注射型PICC导管，具有前端开口设计，采用强化聚氨酯材质，除了具有传统PICC的特点之外, 还可以实现以下功能：u 高流速 u CECT高压造影u CVP监测u 多通路输液治疗 中心血管通路装置耐高压瓣膜型PICC 正压：正压：中心主瓣膜向导管内打开，副瓣膜关闭，可进行注射或输液 负压：负压：两侧副瓣膜向导管接口端打开，中心主瓣膜关闭，可进行抽血 平衡：平衡：当导管不使用时，三个瓣膜均处于关闭状态，防止血液 回流
12、和空气栓塞的发生PowerPICC SOLO末端瓣膜末端末端瓣膜瓣膜定义：是完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋置皮下的注射座。 留置时间：留置时间：PORT可以终身留置 材质：材质：硅胶和聚氨酯 类型：类型：前端开口式输液港前端开口式输液港 三向瓣膜式输液港三向瓣膜式输液港 耐高压型输液港耐高压型输液港中心血管通路装置PORTE. 对于需要间歇性长期输液治疗（如抗肿瘤治疗）的患者考虑使用植入式血管通路输液港。当间歇性使用时，输液港的导管相关血流感染(CR-BSI)的发生率较低；然而，连续性通路输液港的感染率与其他长期的中心血管通路装置类似。 3,6,21-23 (
13、IV)1. 血管通路输液港置入的禁忌症包括严重的不可纠正的凝血功能障碍，无法控制的败血症或阳性血培养，和烧伤，创伤，或阻止胸壁肿瘤置放的赘生物。 22-23 (V)2. 在前臂通过放射引导置于植入式血管通路输液港可以作为对无法置入胸部输液港的患者的替代部位。 24 (IV)3. 当不置入时，植入式血管通路输液港具有便于洗澡和游泳的优势，并有助于改善患者的自我形象。 2,17 (V) INS:2016 INS:2016中心血管通路装置PORT静脉输液通路工具选择评估标准：标准：26.1 26.1 应该根据治疗处方或治疗方案、预期治疗的时间、血管特征、患者年龄、应该根据治疗处方或治疗方案、预期治疗
14、的时间、血管特征、患者年龄、并存疾病、输液治疗史、对血管通路装置位置的偏好和可用于设备护理的能力和并存疾病、输液治疗史、对血管通路装置位置的偏好和可用于设备护理的能力和资源，选择适宜患者血管通路需要的血管通路装置资源，选择适宜患者血管通路需要的血管通路装置 (VAD)(VAD)的类型（外周或者中的类型（外周或者中心）。心）。26.2 26.2 选择最适当的血管通路装置是跨学科团队、患者和患者照护者之间的协作选择最适当的血管通路装置是跨学科团队、患者和患者照护者之间的协作过程。过程。26.3 26.3 应该选择外径最小、管腔数量最少的血管通路装置，这将是满足处方治疗应该选择外径最小、管腔数量最少
15、的血管通路装置，这将是满足处方治疗的创伤性最小的装置。的创伤性最小的装置。26.4 26.4 当计划血管通路时应考虑外周静脉保护。当计划血管通路时应考虑外周静脉保护。INS:2016INS:2016年年静脉输液通路工具选择评估PH值和静疗输液解决方案： 血液稀释破坏血管内膜引发静脉炎/渗出万古霉素 PH=2.4 -4.5药物PH值药物PH值阿昔洛韦11左氧氟沙星3氨苄青霉素8-10甘露醇4.5红霉素10吗啡2.4-7环丙沙星3.3戊烷脒4.09恬尔心3.7-4.1异丙嗪4地仑丁10-12化钾4多巴酚丁胺2.5紫杉醇4.4生化多巴胺2.5妥布霉素3多西环素1.8万古霉素2.4-4.5pH 8将严
16、重破坏组织细胞2016版INS指南：外周短导管不适用的治疗包括:持续的发疱剂输注、肠外营养、pH 9的药物、渗透压 900 mOsm/L的药物血浆的渗透压是290 300 mOsm/LJosephson: Intravenous Infusion Therapy for Nurses (1998) pg 21PN渗透压800 mOsm/L ； TPN 渗透压1600 mOsm/L 葡萄糖浓度大于 10%Josephson: Intravenous Infusion Therapy for Nurses (1998) pg 21高渗溶液等渗溶液低渗溶液2016版INS指南：外周短导管不适用的治疗
17、包括:持续的发疱剂输注、肠外营养、pH 9的药物、渗透压 900 mOsm/L的药物静脉输液通路工具选择评估药物药物 渗透压渗透压 阿奇霉素阿奇霉素 280280 5- FU 650 5- FU 650 环磷酰胺环磷酰胺 352352 长春新碱长春新碱 610610 5% 5%葡萄糖葡萄糖 352352 0.9% 0.9%盐水盐水 308308 3% 3%氯化钠氯化钠 1030 1030 TPN 1400 TPN 1400 甘露醇甘露醇 10981098 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 11901190 50% 50%葡萄糖葡萄糖 25262526静脉输液通路工具选择评估 刺激性药物 (可引发静脉
18、炎) “可引发炎症和刺激的物质” 发疱剂 (可引起外渗) 也被称作“腐蚀性药物” “能引起皮肤或黏膜腐蚀的化学物质” 外渗 “发疱剂或刺激性药物进入周围组织而不是血管”Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for Practice ONS (2009) pg 105Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for Practice ONS (2009) pg 105静脉输液通路工具选择评估被动输液治疗模式初期治疗中晚期试图用外周留置针来解决所有问题重复地植入外周留置针在耗尽所有血管后，不得不选择中心静脉通路（CVC,PICC,Port）优先考虑末端血管耗尽所有可用血管在治疗一开始就对病人进行血管评估根据评估结果使用一种通路完成治疗治疗过程中定期评估患者血管状况 评估依据药物PH值和渗透压治疗周期长度病人诊断病人相关情况主动输液治疗模式谢谢 谢谢 聆聆 听听
