1、2006-1-14王静1Arrow P Peripherallyeripherally I Inserted nserted C Central entral C Catheteratheter前前 茂茂 企企 业业 uPICCPICC置管术的开展机制置管术的开展机制u穿刺方法穿刺方法u相关护理相关护理u常见问题解决常见问题解决内容内容PICCPICC使用历史及现状使用历史及现状 全球于全球于2020世纪世纪8080年代开始用于临床年代开始用于临床,90,90年代后年代后期在我国开展。期在我国开展。 PICC PICC 简简 介介uPICCPICC是一种经过外周静脉插入到中心静脉的是一种经过外
2、周静脉插入到中心静脉的导管，它导管，它简化了简化了中心静脉穿刺的过程和中心静脉穿刺的过程和降低降低了了中心静脉穿刺的风险，中心静脉穿刺的风险，延长了延长了导管的留置导管的留置时间。时间。PICCPICC的优势的优势相对其他静脉导管，留置时间更长操作更简便,成功率更高相对于CVC穿刺的并发症更少感染的风险更小 医疗费用更节省病人更舒适PICCPICC适应症适应症u颈、胸部手术的病人颈、胸部手术的病人u需要间断的、不规则的液体治疗需要间断的、不规则的液体治疗u需要中、长期保持静脉通道的病人需要中、长期保持静脉通道的病人u需要经常测量中心静脉压力的病人需要经常测量中心静脉压力的病人u需要输入高渗、刺
3、激性药物的病人需要输入高渗、刺激性药物的病人u放置中心静脉导管风险较高或失败时；放置中心静脉导管风险较高或失败时；u病人无法入院接受必要的静脉输液治疗病人无法入院接受必要的静脉输液治疗PICCPICC禁忌症禁忌症u 严重出血性疾病严重出血性疾病u 有静脉血栓形成史有静脉血栓形成史u 有血管外科史或外伤有血管外科史或外伤u 外周静脉不能确认外周静脉不能确认u 穿刺部位或附近组织有感染、蜂窝穿刺部位或附近组织有感染、蜂窝 组织炎、烧伤等情况组织炎、烧伤等情况 u 准备放置导管的上肢情况不理想，准备放置导管的上肢情况不理想，如肌肉挛缩如肌肉挛缩ARROW PICC导管结构兰色柔软尖端厘米刻度无菌保护
4、套水止卡片透明延长管固定翼聚脲胺酯管身ARROW PICCARROW PICC的优点的优点u专利的兰色柔软尖端专利的兰色柔软尖端u聚脲氨酯管身聚脲氨酯管身u带有透明延长管及水止卡片带有透明延长管及水止卡片u可撕开无菌保护套可撕开无菌保护套uX-X-线增强管身设计线增强管身设计u提供提供3Fr3Fr、4Fr4Fr和和5Fr5Fr规格的产品。规格的产品。操作过程术前 衡量病人 患者教育 医嘱及知情同意书 穿刺点的选择 测量及记录 器械准备u医嘱：应包括医嘱：应包括x x射线检查射线检查u知情通知书知情通知书操作过程术前穿刺点的选择贵要静脉肘正中静脉头静脉操作过程术前穿刺点穿刺点首选右侧首选右侧 首
5、选贵要静脉首选贵要静脉-管径粗，解剖结构直管径粗，解剖结构直 位置深。位置深。 次选静脉次选静脉-肘正中静脉肘正中静脉 末选头静脉末选头静脉-表浅、暴露良好，有表浅、暴露良好，有 分支，静脉瓣相对较多分支，静脉瓣相对较多操作过程术前BasilicBasilic（贵要）（贵要）静脉静脉：优点：优点：1.1.上臂最粗最直的通路；上臂最粗最直的通路；2.2.上臂与身体成上臂与身体成9090度角时，更容易穿刺。度角时，更容易穿刺。缺点：缺点：1.1.位置远离中线，使插入和护理困难；位置远离中线，使插入和护理困难；2.2.只有很短的一段血管能够触摸到。只有很短的一段血管能够触摸到。操作过程术前Media
6、n cubitalMedian cubital（前臂正中）静脉：（前臂正中）静脉：优点：优点：1.1.易于穿刺和护理；易于穿刺和护理；2.2.是肘窝部最突出的血管。是肘窝部最突出的血管。缺点：缺点：1.1.不同病人之间解剖差异较大；不同病人之间解剖差异较大；2.2.由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。操作过程术前CephalicCephalic（头）静脉：（头）静脉：优点：优点：1.1.易于穿刺放置和护理；易于穿刺放置和护理；2.2.容易触摸和定位。容易触摸和定位。缺点：缺点：1.1.血管较细且扭曲；血管较细且扭曲；2.2.汇入上腔静脉时呈一定的角度，可
7、能导致导管推进困难。汇入上腔静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难。3.3.在前臂以下血管腔比较狭窄。在前臂以下血管腔比较狭窄。操作过程术前导管留置长度的测量 导管尖端最终应位于导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心上腔静脉远离右心房的外房的外1/31/3处处，并与上腔静脉壁平行。，并与上腔静脉壁平行。 操作过程术前 正确的导管尖端位置： 体表投影：体表投影： 右侧第三肋水平右侧第三肋水平操作过程术前测量方法 将上肢从躯干部向外展大约90度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。 两个有用的数字:应放置导管长度 穿刺点至肩部长度操作过程术前测量并记录上臂周长（评估的一部分） 取上臂正
8、中测量 每次测量取同一部位操作过程术前PICC穿刺过程 体位（外展90或45度） 绑止血带,挑选穿刺点 消毒（穿刺点周围10厘米范围） 拆包装,带手套 铺巾 检查包内物,排气PICC穿刺过程 穿刺并放置可撕裂鞘 回血后放松止血带回血后放松止血带 见回血继续平行推进见回血继续平行推进移去穿刺针警告：穿刺针拔出后不要再警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管次放回鞘内，以免切断鞘管形成栓塞形成栓塞！PICC穿刺过程 放置导管推送推送PICCPICC导管进入可撕裂导管进入可撕裂鞘鞘, , 安全保护套可自行剥安全保护套可自行剥离。离。 PICC穿刺过程 去除可撕裂鞘 到达预定的插管长度之到达预
9、定的插管长度之前前5 5厘米处，停止插管。厘米处，停止插管。 鞘管退出穿刺点。鞘管退出穿刺点。 可撕裂鞘全部撕裂离开可撕裂鞘全部撕裂离开PICCPICC导管。导管。PICC穿刺过程 推进导管到预定的留置位置留置位置讨论: 导管异位会使PICC留置时间短，易发生静脉炎 未到达上腔静脉,血管腔径偏小,血流速度偏小,容易形成血栓PICC穿刺过程检查回血 （撤钢丝,4F）冲管封管PICC穿刺过程导管固定PICC穿刺过程 敷贴固定w蝶形固定翼Stat LockStat Lock w导管夹及固定器w外露导管S或U形固定PICC穿刺过程术后观察做做X-RAYX-RAY检查，以检查，以确认导管尖端位置。确认导
10、管尖端位置。术后观察和记录的项目 局部渗血情况 穿刺部位有无过敏、红肿 导管外露长度 上臂周径PICC 护 理 PICC 护理 冲管 封管 更换敷料 更换肝素帽 血样采集PICC 护理冲洗 每次通过每次通过PICCPICC导管输液、输血或导管输液、输血或TPNTPN治疗后治疗后 每次通过每次通过PICCPICC导管采血后导管采血后 治疗间歇期，每周至少冲管一次治疗间歇期，每周至少冲管一次警警 告告5ml及以下及以下注射器注射器PICC 护理冲洗冲洗液的选择冲洗液的选择建议采用建议采用0.9%0.9%的生理盐水的生理盐水“脉冲式脉冲式”冲洗管冲洗管腔腔 由于由于ARROW PICCARROW P
11、ICC导管采用了聚脲氨酯材料作为管身，导管采用了聚脲氨酯材料作为管身，有更良好的耐压表现，因此可以使用便携式电子或机械输有更良好的耐压表现，因此可以使用便携式电子或机械输液泵（镇痛泵）加压输液，以获得更大的流量。液泵（镇痛泵）加压输液，以获得更大的流量。注意：注意：使用输液泵时，泵的最大压力不能超过使用输液泵时，泵的最大压力不能超过PICCPICC导管的耐压范围，对于导管的耐压范围，对于ARROWARROW导管而言，即不能超过导管而言，即不能超过50 psi50 psi。PICC 护理冲洗PICC 护理冲洗生理盐水用量：生理盐水用量：常规输液、用药后常规输液、用药后 10 ml输血或血制品后输
12、血或血制品后 20 mlTPN（全胃肠外营养）后（全胃肠外营养）后 20 ml输脂肪乳剂后输脂肪乳剂后 20 ml 血样采集血样采集 20 ml使用化疗药物以后使用化疗药物以后 PICC 护理封管目的： 防止导管内栓塞和血栓形成防止导管内栓塞和血栓形成封管液的选择： 建议使用建议使用100100单位单位/ /毫升的肝素生理盐毫升的肝素生理盐 水水 2ml “2ml “正压正压” ” 封管。封管。PICC 护理更换肝素帽 每7天一次肝素帽可能发生损坏时采集血样后1.1. 术后加压包扎术后加压包扎2424小时，并做小时，并做X-RAYX-RAY检查检查2.2. 术后术后2424小时内因渗血较多，应
13、更换敷料一次小时内因渗血较多，应更换敷料一次3.3. 如局部渗血多时，可用无菌干棉签蘸取去甲肾如局部渗血多时，可用无菌干棉签蘸取去甲肾上腺素按压针眼片刻上腺素按压针眼片刻( (约约5 5分钟分钟) )4.4. 碘酒、酒精尽量不要触及碘酒、酒精尽量不要触及PICCPICC软管软管，以防，以防PICCPICC导管老化。导管老化。PICC PICC 护理更换敷料护理更换敷料PICC 护理更换敷料 每周两次 敷料松动或潮湿时随时更换PICC 护理更换敷料拆除原有敷料拆除原有敷料( (自下向上自下向上) )检查穿刺点有无红肿、渗出、记录检查穿刺点有无红肿、渗出、记录戴手套戴手套用碘伏消毒皮肤三次用碘伏消
14、毒皮肤三次贴好新的贴膜贴好新的贴膜PICC 护理血样采集停止经由此导管的一切输液冲管把10ml空注射器抽足3ml血液，弃置用新的空注射器取足量血标本用备用的20ml生理盐水冲管封管去除敷料去除敷料局部加热局部加热20-3020-30分钟分钟沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管在丢弃导管前，要测量和观察导管确定在丢弃导管前，要测量和观察导管确定导管全部都被拔出了导管全部都被拔出了覆盖穿刺点覆盖穿刺点记录记录 警告：勿使用暴力警告：勿使用暴力PICC 导管的拔除PICC的常见问题1.导管置入困难 2.穿刺点渗血3.穿刺点红肿4.PICC导管脱出5.机械性静脉炎6.堵管7.输
15、液时疼痛1 1、当、当PICCPICC导管置入困难时导管置入困难时常见的原因处理办法静脉痉挛手握温度较高的物品，病人放松静脉瓣阻碍冲洗导管，调整臂部位置导管进入错误位置将导管拔回一点，重新放置止血带未松开确认止血带已松开穿刺鞘与体表夹角过大 正确放置穿刺鞘的位置 PICC的常见问题2、穿刺点渗血PICC的常见问题穿刺后2448小时内有少量出血是正常现象。第一个24小时压力敷裹；去甲肾上腺素按压穿刺点；勤换敷料；检查出、凝血时间。3、PICC导管脱出放射科确定导管位置放射科确定导管位置 小部分脱出：消毒后重新固定，更换敷料。 大部分脱出： 全部脱出： 拔除导管，穿刺点包扎PICC的常见问题4 4
16、、穿刺点红肿、穿刺点红肿PICC的常见问题u酌情交替冷热敷20分钟，每天4次u臂部轻微活动促进远端组织液回流5 5、机械性静脉炎、机械性静脉炎u原因分析原因分析u处理：冷热敷处理：冷热敷 抬高患肢抬高患肢 金黄散调蜜金黄散调蜜u预防：导管要与血管匹配预防：导管要与血管匹配 缓慢轻柔置管缓慢轻柔置管 稳妥固定稳妥固定 患者教育患者教育PICC的常见问题重要的血管 长度管径-上腔静脉 7cm20mm无名静脉 2.5cm19mm锁骨下静脉 6cm19mm腋静脉 13cm16mm 贵要静脉 24cm 8mm头静脉 38cm 6mm肘正中静脉 6cm 6mm在不影响流量的情况下在不影响流量的情况下, ,
17、选择较细的导管能够增加病人舒适选择较细的导管能够增加病人舒适度、减少机械性静脉炎的发生率、延长导管使用时间度、减少机械性静脉炎的发生率、延长导管使用时间 6 6、堵管（凝块形成、堵管（凝块形成/ /纤维蛋白鞘）纤维蛋白鞘）首选溶栓首选溶栓u尿激酶：尿激酶： 5000 u/ml 1ml 5000 u/ml 1ml 保留保留3030分钟左右分钟左右u负压技术负压技术 三通管三通管 一只一只10ml10ml注射器注射器( (尿激酶尿激酶) ) 一制一制10ml10ml注射器注射器PICC的常见问题7 7、注射、注射/ /输液时疼痛输液时疼痛PICC的常见问题可能的原因导管位置错误导管尖端形成静脉血栓
18、导管泄漏 处理立即停止输液胸部X光或造影检查，确认导管尖端位置 检查是否有静脉炎、血栓形成等情况ARROW PICC 规格及参数DESCRIPTIONDESCRIPTIONLUMENSLUMENSPRIMING VOL PRIMING VOL (CC)(CC)A AFLOW RATE FLOW RATE (CC/HR)(CC/HR)PUMP FLOW PUMP FLOW RATE (CC/HR)RATE (CC/HR)5Fr(16Ga.) 5Fr(16Ga.) 50cm50cm2 20.3/0.40.3/0.4575/160575/1603000/12003000/12005Fr(16Ga.)
19、 5Fr(16Ga.) 50cm50cm1 10.70.7175017504Fr(18Ga.) 4Fr(18Ga.) 55cm (55cm (简简) )1 10.50.5850850370037004Fr(18Ga.) 4Fr(18Ga.) 55cm (55cm (豪华豪华) )1 10.50.5850850370037003Fr(20Ga.) 3Fr(20Ga.) 55cm55cm1 竞争品牌竞争品牌uBARDBARDuB.DB.DuB.BraunB.Braunu益心达益心达ARROW PICCARROW PICC的优点的优点新型低阻力可撕裂鞘：与传统可撕裂鞘（右）相比，新型可撕裂鞘的尖部（
20、左）更薄，使穿刺时用力减少30%，对血管壁的损伤更小。新型后斜面式穿刺针：与传统穿刺针（左）相比，新型后斜面式穿刺针的针尖（右）更尖锐，穿刺时用力减少28%，对血管壁的损伤更小。聚脲氨酯与硅胶材质的对比聚脲氨酯与硅胶材质的对比聚脲氨酯（聚脲氨酯（Poly-UrethanePoly-Urethane）硅胶（硅胶（SiliconeSilicone）优点优点良好的生物相容性，不易形成血栓良好的生物相容性，不易形成血栓优秀的材料强度，不易被拉断，反复优秀的材料强度，不易被拉断，反复操作不易折断操作不易折断输液压力高，适用范围广输液压力高，适用范围广外径小，内腔大，流量更高外径小，内腔大，流量更高不容易
21、打折不容易打折材料不易老化，耐用性更好材料不易老化，耐用性更好有比有比PUPU材质更好的生物相容性材质更好的生物相容性表面更光滑表面更光滑柔软而且顺应性好柔软而且顺应性好对大部分医用溶液都有抗性对大部分医用溶液都有抗性缺点缺点使用含酒精或丙酮的溶液时，应加以使用含酒精或丙酮的溶液时，应加以注意注意反复操作易反复操作易被折断或拉断被折断或拉断耐压力低耐压力低放置过程中容易打折或打结放置过程中容易打折或打结流量较低流量较低由于硅胶结构的特点，有更多更大的由于硅胶结构的特点，有更多更大的微孔，因此有更高的感染机会和气泡微孔，因此有更高的感染机会和气泡形成机会形成机会导管尖端的对比导管尖端的对比测压血气分析瓣膜损坏导管堵塞流速和压力流速和压力ARROW 4FARROW 4F1 1、流速：、流速：850ml/hr 850ml/hr （1 1米高、生理盐水）米高、生理盐水）2 2、流速：、流速：3700ml/hr(10psig3700ml/hr(10psig） 最高压力最高压力50psig50psigBARD 美国美国NIH.govNIH.gov建议时间建议时间 http:/www.cc.nih.gov/vads/geninfo.html
