1、.1 心内心内.2一、病例介绍一、病例介绍 病史患者，某某，女患者，某某，女性，性，5656岁岁间断胸痛间断胸痛9 9年，加重年，加重1 1天天入院前入院前9 9年无明显诱因出现左年无明显诱因出现左侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数分钟后能自行缓解分钟后能自行缓解入院前入院前1 1天再发左侧胸部疼痛天再发左侧胸部疼痛伴咽部紧缩感、肩部和后背部伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛，无大汗疼痛，无大汗20102010年于外院行冠脉年于外院行冠脉CTCT检查示冠状动脉未见异常检查示冠状动脉未见异常.3一、病例介绍一、病例介绍 体格检查T36.5T36.5，P83/P83/分，分，R18/
2、R18/分，分，BP120/80mmHgBP120/80mmHg神清，神清，精神可精神可，左胸肋间均无左胸肋间均无压痛，局部皮肤完整，无红肿压痛，局部皮肤完整，无红肿。心界不大，心音可，律齐，心界不大，心音可，律齐，率率8383次次/ /分，未闻及杂音。分，未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿未及，双下肢不肿生理反射存在，病理征未引出生理反射存在，病理征未引出。颈静脉无充盈，双肺呼吸颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。音清，未闻及干湿性啰音。.4北京大学人民医院北京大学人民医院“胸痛中心胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立在京宣布成立.
3、5 高血压病史高血压病史1010余年，血压最高余年，血压最高180/90mmHg180/90mmHg，平素服用缬沙坦胶囊平素服用缬沙坦胶囊 1 1粒粒 1/1/日，血压控制可日，血压控制可 糖尿病病史糖尿病病史2 2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控血糖控 制理想。制理想。 19981998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。既往史既往史.6血常规：血常规：WBC9.6WBC9.6 10109 9/L/L， N N77.3077.30% % ，Hb124g/LHb124g/L， M63%; M63%;心肌酶：心肌酶：CK:140U/L
4、CK:140U/L，CK-MB:14U/LCK-MB:14U/L，LDH:249U/LLDH:249U/L，TnI0.01ng/ml;TnI0.01ng/ml;肾功能：，肾功能：，Cr 50.7umol/L; Cr 50.7umol/L; 血血 糖：糖： 7.8mmol/L7.8mmol/L；电解质：电解质： K K+ +3.82mmol/L 3.82mmol/L ，NaNa+ +138.9mmol/L138.9mmol/L，ClCl- -105.3mmol/L 105.3mmol/L ， Ca2.21mmol/L Ca2.21mmol/L，P2.82mmol/L ;P2.82mmol/L ;
5、血淀粉酶：血淀粉酶：64U/L64U/L实验室检查实验室检查血常规血常规WBC9.6WBC9.6 10109 9/L/LN N77.3077.30% % Hb124g/LHb124g/LM63%M63%心肌酶心肌酶CK:140U/LCK:140U/LCK-MB:14U/LCK-MB:14U/LLDH:249U/LLDH:249U/LTnI0.01ng/mlTnI0.01ng/ml肾功能肾功能BUN5.30mmol/LBUN5.30mmol/LCr 50.7umol/LCr 50.7umol/L血血 糖糖 7.8mmol/L7.8mmol/L电解质电解质K K+ +3.82mmol/L 3.82
6、mmol/L NaNa+ +138.9mmol/138.9mmol/Ca2.21mmol/LCa2.21mmol/LP2.82mmol/L P2.82mmol/L 血淀粉酶血淀粉酶64U/L64U/L.7初步诊断初步诊断 1. 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心功能心功能级（级（NYHANYHA分级）分级） 2. 2.高血压病高血压病3 3级（很高危）级（很高危） 3.2 3.2型糖尿病型糖尿病.8入院治疗入院治疗.9讨论目的讨论目的.10讨论目的讨论目的问题二问题二诊断？诊断？诊断思路？诊断思路？.11病例特点病例特点.12 胸痛胸痛（ch
7、est pain）：）：原发于胸部或由原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。和严重程度相一致。定定 义义.13 胸痛的严重程度与引起胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸查，尽可能找到引起胸痛的原因。痛的原因。胸痛的
8、解剖生理基础胸痛的解剖生理基础（一）（一）.14 胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯躯体性疼痛体性疼痛，是由，是由T2T12脊神经传导。脊神经传导。 胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于其疼痛属于内脏性疼痛内脏性疼痛。 食管，气管的疼痛是通过食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。迷走神经传导。 心脏，主动脉及大气管的下部则由心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导交感神经传导。 膈肌痛觉的传导，中心部分由膈
9、肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导膈神经传导，而周，而周边部分由边部分由脊神经传导脊神经传导。胸痛的解剖生理基础胸痛的解剖生理基础（二）（二）.15发病机制发病机制 各种刺激各种刺激因子因子炎症炎症肌张力肌张力改变改变内脏膨胀内脏膨胀机械压迫机械压迫缺氧缺氧异物刺激异物刺激化学刺激化学刺激组织损伤组织损伤肋间神经肋间神经感觉纤维感觉纤维支配支配心脏及主动脉的心脏及主动脉的感觉纤维感觉纤维支配气管，支配气管，支气管及食管的支气管及食管的迷走神经感觉迷走神经感觉纤维纤维膈神经的膈神经的感觉纤维感觉纤维胸痛胸痛.16胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病 1.心源性胸痛心源性胸痛：缺血性心脏病，如：缺血性心脏
10、病，如:急性冠脉综合症急性冠脉综合症 急性心包炎急性心包炎 2.非心脏结构引起的胸痛非心脏结构引起的胸痛： 主动脉病变：最严重的是主动脉夹层主动脉病变：最严重的是主动脉夹层 肺部疾病：如急性肺栓塞，张力性气胸，大叶性肺炎，肺部疾病：如急性肺栓塞，张力性气胸，大叶性肺炎， 肺癌和严重的肺动脉高压肺癌和严重的肺动脉高压 胸膜疾病：急性胸膜炎胸膜疾病：急性胸膜炎 食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎，食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎， 食管下段黏膜撕裂（食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合症）等综合症）等 膈肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变膈
11、肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变病病 因因（一）（一）.17胸壁组织的疾病：胸壁组织的疾病：肋软骨炎，带状疱疹肋软骨炎，带状疱疹膈下脏器的疾病：膈下脏器的疾病：胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡功能性胸痛：功能性胸痛：心脏神经官能症，过度通气综心脏神经官能症，过度通气综 合症合症病病 因因（二）（二）.18快速识别高危患者患者快速识别高危患者患者 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS) (ACS) ：不稳定心绞痛（：不稳定心绞痛（UAUA） 急性急性STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMISTEMI） 非非STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMINSTEMI） 肺栓塞
12、肺栓塞(PE)(PE) 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 张力性气胸张力性气胸排除低危患者排除低危患者 重重 要要 性：性：诊断胸痛的目的诊断胸痛的目的.19 胸痛部位和放射部位胸痛部位和放射部位 疼痛性质疼痛性质 疼痛时限疼痛时限 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状和体征伴随症状和体征临床表现临床表现.20几种常见胸痛的特征几种常见胸痛的特征疾病疾病疼痛疼痛程度程度牵涉牵涉痛痛伴随症状伴随症状与体位、进与体位、进食食与劳累与劳累胸触胸触痛痛硝酸硝酸甘油甘油急性冠脉急性冠脉综合症综合症严重严重有有大汗淋漓、恐惧感大汗淋漓、恐惧感无关无关有关有关无无有缓解有缓解主动脉夹主动脉夹层层严重严重有有晕
13、厥、大汗淋漓、濒死感晕厥、大汗淋漓、濒死感无关无关无关无关无无无无肺栓塞肺栓塞严重严重无无晕厥、呼吸困难、大汗淋漓晕厥、呼吸困难、大汗淋漓无关无关无关无关无无无无气胸气胸中等中等无无呼吸困难呼吸困难卧位患侧加重卧位患侧加重无关无关无无无无食道痉挛食道痉挛中等中等有有烧心、恶心、烧心、恶心、呕吐呕吐进食时候进食时候仰卧加重仰卧加重加重加重无无有缓解有缓解心包炎心包炎一般一般无无呼吸困难、发热呼吸困难、发热体位影响体位影响疼痛程度疼痛程度有关有关无无无无胸膜炎胸膜炎一般一般无无咳嗽、气短、发热咳嗽、气短、发热咳嗽加重咳嗽加重无关无关无无无无胆囊、胰胆囊、胰腺炎腺炎一般一般有有腹痛（有压痛）、恶心、
14、呕吐、腹痛（有压痛）、恶心、呕吐、发热发热有关有关无关无关无无无无肋骨软骨肋骨软骨炎炎一般一般无无无无有关有关无关无关明显明显无无带状疱疹带状疱疹早期早期中等中等无无皮疹、发热皮疹、发热无无无关无关局部异局部异物感物感无无抑郁症抑郁症一般一般不明确不明确过度换气过度换气无无无关无关无无无无.21 心电图心电图 X X线、线、CTCT、MRIMRI检查检查 超声波检查超声波检查 放射性核素检查放射性核素检查 血液检查血液检查 血管造影检查血管造影检查辅助检查辅助检查.221.发病年龄发病年龄2.发病缓急，严重程度。发病缓急，严重程度。3.胸痛部位及放射部位。胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性质。胸
15、痛的性质。5.胸痛频度、持续时间、何时发生。胸痛频度、持续时间、何时发生。6.胸痛诱发或加重因素。胸痛诱发或加重因素。7.疼痛缓解因素疼痛缓解因素8.是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。9.有无伴随症状有无伴随症状10.有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症11.其他疾病史其他疾病史12.是否服用兴奋剂是否服用兴奋剂13.需要注意的特殊人群需要注意的特殊人群病史采集病史采集.23判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛
16、的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位.241.是心源性胸痛还是非心源性胸痛是心源性胸痛还是非心源性胸痛心源性胸痛心源性胸痛（缺血性）（缺血性）非心源性胸痛非心源性胸痛（非缺血性）（非缺血性）疼痛疼痛性质性质缩窄性、压榨性、缩窄性、压榨性、烧灼性、沉重性烧灼性、沉重性隐痛性隐痛性刀割样、锐痛、刺痛刀割样、锐痛、刺痛猛戳性，随呼吸加重猛戳性，随呼吸加重疼痛疼痛部位部位胸骨后胸骨后前胸部正中、前部前胸部正中、前部双肩、双臂、前臂、手双肩、双臂、前臂、手指指颈、颌、牙齿颈、颌、牙齿肩胛间区肩胛间区左乳房下区左乳房下区左半胸左半胸诱发诱发因素因素运
17、动、兴奋运动、兴奋其他形式的应激其他形式的应激寒冷气候寒冷气候餐后餐后运动后疼痛运动后疼痛由特殊的身体动作由特殊的身体动作诱发诱发.252.是急性胸痛还是慢性胸痛是急性胸痛还是慢性胸痛急性胸痛：急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸多起病较急，患者可明确讲清胸 痛开始的时间，如心绞痛、痛开始的时间，如心绞痛、 急性心肌梗死、夹层急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。慢性胸痛：慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、心开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。.263.病情是否危重病情是
18、否危重 胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。定。如果出现以下这些情况往往提示病情如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克休克.274.胸痛是否为功能性改变胸痛是否为功能性改变 焦虑症焦虑症的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。激动，易烦躁，体检常无明显异常。 过度换气综合症过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸急促，也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木
19、，甚至抽搐，动脉血气分析示碳口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。酸血症或碱血症。 心脏神经官能症心脏神经官能症所致胸痛部位经常在心尖区或所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。可减轻或缓解。.28判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位.29心绞痛累及部位心绞痛累及
20、部位.30胸痛部位和相关疾病胸痛部位和相关疾病.31判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位.32胸痛诱发或加重因素的病因鉴别胸痛诱发或加重因素的病因鉴别诱发或加重因素诱发或加重因素提示病因提示病因劳累、饱餐、情绪激动、寒冷及其他高负荷后出现胸骨后或心前区劳累、饱餐、情绪激动、寒冷及其他高负荷后出现胸骨后或心前区心绞痛心绞痛考虑为心绞痛，含服硝酸甘油不能缓解考虑为心绞痛，含服硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛发生于长期卧床，心房颤动，新近手术
21、或外伤后胸痛发生于长期卧床，心房颤动，新近手术或外伤后急性肺栓塞急性肺栓塞胸痛在深呼吸和咳嗽时加重，停止呼吸胸痛减轻或消失胸痛在深呼吸和咳嗽时加重，停止呼吸胸痛减轻或消失急性胸膜炎急性胸膜炎胸痛常因屏气、持重物、剧烈咳嗽活动诱发或加重胸痛常因屏气、持重物、剧烈咳嗽活动诱发或加重自发性气胸自发性气胸胸痛在吞咽食物时诱发或加重胸痛在吞咽食物时诱发或加重食管及纵隔疾病食管及纵隔疾病胸痛在剧烈呕吐后诱发胸痛在剧烈呕吐后诱发自发性食管破裂自发性食管破裂平卧或进食可诱发或加重的胸骨下端疼痛，坐位或走动可缓解，伴吞咽困平卧或进食可诱发或加重的胸骨下端疼痛，坐位或走动可缓解，伴吞咽困难，胃部灼热难，胃部灼热食
22、管裂孔疝食管裂孔疝剧烈咳嗽或强力劳动后出现胸痛剧烈咳嗽或强力劳动后出现胸痛胸肌劳损胸肌劳损压迫胸痛部位，或胸廓活动后疼痛加剧，局部肌肉松弛或局麻后缓解压迫胸痛部位，或胸廓活动后疼痛加剧，局部肌肉松弛或局麻后缓解胸壁局限胸壁局限胸痛在身体转动、弯曲、咳嗽、喷嚏时加重胸痛在身体转动、弯曲、咳嗽、喷嚏时加重脊神经后根痛脊神经后根痛胸痛因精神刺激或情绪不稳诱发，静息时发病，运动后减轻或消失胸痛因精神刺激或情绪不稳诱发，静息时发病，运动后减轻或消失心脏神经官能症心脏神经官能症胸痛因惊恐发作诱发，每周至少一次，伴忧郁、焦虑症胸痛因惊恐发作诱发，每周至少一次，伴忧郁、焦虑症惊恐症惊恐症.33判断胸痛的性判断
23、胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位.341.胸痛与不同伴随症状的病因鉴别胸痛与不同伴随症状的病因鉴别伴随症状伴随症状提示病因提示病因胸痛伴发热胸痛伴发热大叶性肺炎、结核性胸膜炎、肺脓肿大叶性肺炎、结核性胸膜炎、肺脓肿胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血肺结核、支气管扩张、支气管癌肺结核、支气管扩张、支气管癌胸骨下痛伴剧烈咳嗽胸骨下痛伴剧烈咳嗽急性气管急性气管-支气管炎支气管炎突发胸痛，伴进行性呼吸困难、干咳、大汗突发胸痛，伴进行性呼吸困难、干咳、大汗自发
24、性气胸自发性气胸胸痛突发，伴性呼吸困难、发绀、休克胸痛突发，伴性呼吸困难、发绀、休克急性肺栓塞急性肺栓塞胸痛伴上腔静脉阻塞综合症胸痛伴上腔静脉阻塞综合症纵隔肿瘤纵隔肿瘤胸痛伴颈面部皮下气肿胸痛伴颈面部皮下气肿纵隔气肿纵隔气肿胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难食道、纵隔疾患食道、纵隔疾患胸痛伴泛酸、胃灼热胸痛伴泛酸、胃灼热反流性食管炎反流性食管炎胸痛伴休克、心律失常或心力衰竭胸痛伴休克、心律失常或心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死突发前胸后背痛，伴高血压、大汗突发前胸后背痛，伴高血压、大汗夹层动脉瘤破裂夹层动脉瘤破裂胸痛突发，伴呕血、咽下痛、呼吸困难、休克胸痛突发，伴呕血、咽下痛、呼吸困难、休克自发性食
25、管破裂自发性食管破裂胸痛（心前区）伴发热、冷汗、呼吸困难、咳嗽胸痛（心前区）伴发热、冷汗、呼吸困难、咳嗽急性心包炎急性心包炎胸痛伴胸闷、心悸，此前有发热、腹泻等胸痛伴胸闷、心悸，此前有发热、腹泻等急性心肌炎急性心肌炎胸痛伴晕厥胸痛伴晕厥梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄胸痛伴眩晕胸痛伴眩晕颈源性假性心绞痛颈源性假性心绞痛.352.2.胸痛的病因分类鉴别胸痛的病因分类鉴别（一）（一）胸痛分类胸痛分类鉴别要点鉴别要点胸壁病变胸痛胸壁病变胸痛胸痛固定于病变所在部位，局部多有阳性发现，如疱疹、红肿、畸形、压痛常因深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰、扭头或转身使疼痛加重胸痛多呈尖锐性
26、脊柱病变胸痛脊柱病变胸痛表现为后背痛，多呈刺痛，电击样痛（神经根受压）疼痛呈阵发性，可放射至病变远端部位疼痛在扭身，持重或咳嗽、喷嚏时发生或加重可有局部压痛、扣击痛脊柱X线或CT可发现病变心血管系统病变心血管系统病变胸痛胸痛缺血性 疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可过中胸部向双臂、肩、颈、肩胛部放射 胸痛呈紧缩性、压榨样重压感 胸痛常因运动、兴奋、寒冷、饱餐及各种高负荷诱发，休息后可缓解非缺血性 胸痛多位于左乳内区或左前胸 胸痛多呈锐痛、刀割样痛，呼吸时加重 胸部X线、心电图、超声心动图、心肌酶谱检查可有阳性发现呼吸系统病变胸呼吸系统病变胸痛痛胸痛多伴咳嗽、或伴有发热、咯血胸痛局限于病
27、变一侧咳嗽、深呼吸时胸痛加重可有呼吸困难，甚至出现发绀有相应特征及X线改变.362.2.胸痛的病因分类鉴别胸痛的病因分类鉴别（二）（二）胸痛分类胸痛分类鉴别要点鉴别要点纵隔病变胸痛纵隔病变胸痛胸痛位于胸骨后胸痛呈持续性、进行性隐痛或钻痛，可放射至颈部、咽喉部吞咽时疼痛加剧，伴吞咽困难，胸痛可因吞咽诱发食管疾病所致胸痛，一般有以下特点： 心前区疼痛，开始很剧烈，且持续数小时 引起胸痛的活动量多边变 运动停止10分钟以上才出现胸痛 可在夜间痛醒 可伴有吞咽困难和反胃 X线示纵隔增宽或食管病变腹腔脏器病变胸腹腔脏器病变胸痛痛胸痛位于病侧下胸部或肋骨下部疼痛可放射至左、右肩，颈，左胸部常伴有发热、黄疸
28、、上腹痛等症状B超及胸腹部X线检查可发现病变功能性胸痛功能性胸痛胸痛部位不固定，不能用胸部器质性疾病解释除胸痛外，其他主诉多而分散，缺乏内在联系，症状多变胸痛持续时间不一，数秒、数小时、数天不等，多呈心前区或乳房下刺痛胸痛多在静息时发生，当主观感觉呼吸不畅时，常不时地深吸一口气或作叹息样呼吸，可使胸痛 缓解常伴神经官能症实验室检查无阳性发现，心电图偶见早搏及非特异性ST-T改变.37急性胸痛的诊断流程：急性胸痛的诊断流程：胸部的症状：胸部的症状： 严重程度严重程度 持续时间持续时间 部位部位 牵涉痛牵涉痛 随体位随体位/运动改变运动改变 受进食受进食/饮水影响饮水影响 硝酸甘油有效硝酸甘油有效
29、肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤内脏痛内脏痛心源性心源性AMIACS心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺胃肠道胃肠道主动脉主动脉纵隔纵隔精神因素精神因素非心源性非心源性非缺血非缺血缺血缺血体表痛体表痛.38急性胸痛的具体处理流程：急性胸痛的具体处理流程：首先判断病情严重性，对生命体征不稳定首先判断病情严重性，对生命体征不稳定 的病人，的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。步处理。对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。进行有针对性的辅助检查。进行有针对性的辅助检查。在上述程序完成后能够明确病因
30、的病人立即开始在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。有针对性的病因治疗。如急性心肌梗死者尽快进行冠如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议般建议6个小时左右。个小时左右。.39几种重要的急性胸痛的几种重要的急性胸痛的诊断分析要点诊断分析要点.40胸胸骨骨后后及及心心前前区区急急性性疼疼痛痛有冠心病史。胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛，有冠心病史。胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛，持续持续3-15分钟。含服硝酸甘油疼痛
31、缓解。分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。 有冠心病史。胸骨后剧烈疼痛，持续时间有冠心病史。胸骨后剧烈疼痛，持续时间20分钟，分钟，严重者有濒死感。含服硝酸甘油不缓解。心电图至少临近严重者有濒死感。含服硝酸甘油不缓解。心电图至少临近两个导联有两个导联有ST段抬高段抬高0.2mv或有病理性或有病理性Q波。波。心肌酶升高。心肌酶升高。有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、
32、黑便等。突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或肢体动脉搏动消失。肢体动脉搏动消失。有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血、晕厥、休克。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第咯血、晕厥、休克。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第二心音亢进。二心音亢进。心电图心电图检查、检查、心肌酶谱心肌酶谱检查、检查、肌钙蛋白肌钙蛋白检查检查胸胸CTMRI超声心动图超声心动图心电图心电图检查、检查、胸胸CT放放射性核素射性核素肺扫描
33、肺扫描心绞痛心绞痛急性急性心肌梗死心肌梗死主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞.41其其他他部部位位的的急急性性疼疼痛痛突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。患侧胸部饱突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼吸音低。患侧呼吸音低。诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。突然发作中诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。突然发作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵发加重并向后腰背部放射。病情严重者可有休克、胸发加重并向后腰背部放射。病情严重者可有休克、胸膜炎
34、、麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩膜炎、麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩膜可有黄染。膜可有黄染。常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右腹痛，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可腹痛，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可向右肩或右肩胛下放射。伴有发热、恶心呕吐、右向右肩或右肩胛下放射。伴有发热、恶心呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。 腹部腹部B超超 胸片检查胸片检查化验血、化验血、尿淀粉尿淀粉酶，血酶，血糖及胰糖及胰腺腺CT检查检查自发性气胸自发性气胸急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆
35、囊炎急性胆囊炎.42 患者患者 家庭医生家庭医生 急诊调度中心急诊调度中心 急救车救护急救车救护 医院医院胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分.43胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分患者：患者： 开通开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。灌注越早，再灌注获益越大。 症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。痛患者延迟寻求治疗存在影响。 50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管的心肌梗死与冠心病死亡
36、出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。些患者是宣教的重点。 对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分（一）（一）.44胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分家庭医生家庭医生 根据医疗记录与简单的检查做出诊断根
37、据医疗记录与简单的检查做出诊断 当突发的症状及体征提示病情较重时，在当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施紊乱等治疗措施 如果患者不能在如果患者不能在30内到达医院，有必要进内到达医院，有必要进行院前的溶栓。行院前的溶栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分（二）（二）.45胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫正确处理急诊呼叫) 确定症状的轻重程度确定症状的轻
38、重程度 确定急诊调度的先后次序确定急诊调度的先后次序 电话通知有关医疗机构电话通知有关医疗机构 必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分（三）（三）.46胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分急救车救护急救车救护 稳定病情，建立初步诊断稳定病情，建立初步诊断 立即开始治疗以缓解症状立即开始治疗以缓解症状 预防并发症预防并发症 入院前的入院前的ECG 降低院内延迟降低院内延迟 指导入院前的治疗指导入院前的治疗胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分（四）（四）.47胸痛胸痛“快速
39、通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分医院医院 急诊室急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学。定血流动力学。 如果如果ST段变化提示患者为段变化提示患者为Q波心肌梗死，波心肌梗死，应在应在30分钟内开始溶栓治疗。分钟内开始溶栓治疗。 如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素。司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素。 入院时应采血监测肌钙蛋白入院时应采血监测肌钙蛋白T或者或者I，以及，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分（五）（五）.48小小 结结胸痛乃急诊科常见症状，其中心血管疾病胸痛乃急诊科常见症状，其中心血管疾病占较大比例占较大比例危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACSACS、肺栓塞、急性主动、肺栓塞、急性主动 脉夹层、气胸脉夹层、气胸急诊胸痛的诊断思维：急诊胸痛的诊断思维：判断胸痛的性质判断胸痛的性质确定确定胸痛的部位胸痛的部位寻找胸痛的诱因寻找胸痛的诱因查明胸痛的病因查明胸痛的病因几种重要的急性胸痛的诊断分析要点几种重要的急性胸痛的诊断分析要点 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5 5个关键部分个关键部分小小 结结.49怎么样？怎么样？你有收获么？你有收获么？
