1、 建设工程施工安全标准化管理资料 （第七册） 安全验收 工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制 目 录 一、一、安全验收记录汇总表安全验收记录汇总表 二、临建设施二、临建设施 1、施工现场围档验收表 2、装配式活动板房验收表 三、分部分项工程三、分部分项工程 1、基坑支护、降水安全验收表 2、土方开挖安全验收表 3、模板工程及支撑体系安全验收表 4、脚手架及附属设施 4-1 落地式钢管扣件脚手架搭设验收表 4-2 悬挑式脚手架验收表 4-3 门式脚手架验收表 4-4 悬挑式卸料平台验收表 4-
2、5 落地式卸料平台验收表 四、防护设施四、防护设施 1、临边、洞口安全防护设施验收表 2、安全防护搭设棚验收表 3、攀登作业设施验收表 五、其他五、其他 六、脚手架、安全防护设施临时拆除申请表六、脚手架、安全防护设施临时拆除申请表 说明 1、各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与 验收，验收不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可使用或进 入下道工序。 分布分项工程应分段进行验收，验收合格后，方可使用或进入 下道工序。 2、 各验收表格应由项目安全管理人员负责填写， 应保证字迹清 晰，手续齐全。 各种资料应按表格明确的验收人员亲自签名盖章，不得打印或 代签。 填写内容要求真实、详
3、细，符合现场实际情况和规范要求。 3、 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收还应按照专 项施工方案、相应规范标准和有关规定要求实施。 4、附着式整体和分片提升脚手架、 吊篮脚手架安装验收资料详 见建设工程施工安全标准化管理资料 （第八册） 。 安全验收记录汇总表 工程名称： 登记人： 序 号 验收项目 实施 日期 验收 日期 实施单位 （班组） 验收单位 或部门 验收负 责人 验收 结果 备注 注：按验收日期依次记录。 施工现场围档验收表 工 程 名 称 施 工 单 位 项 目 经 理 验 收 时 间 序 号 项 目 验 收 要 求 验 收 结 果 1 设 置 要 求 在市区主要路 段和
4、市容景观 的工地周围应 设置高于 2.5m 的围档；一般 路段的工地周 围应设置高于 1.8m 的围档。 围档应沿工地 四 周 连 续 设 置。 2 结 构 构 造 围档材料应坚 固、稳定、整 洁、美观，应 选用砌体、金 属板材等硬质 材料。 砌体围档应有 压顶；彩钢板 （木胶板）围 挡应有型钢构 架。 按规范设置壁 柱（墙垛） ，砌 体围档壁柱间 距 不 应 大 于 5.0m；金属板 材围挡壁柱间 距 不 应 大 于 3.6m。 小区内标段间 的隔离可采用 网格式材料， 应符合定型化 要求 3 大 门 设置位置合理 的 进 出 口 大 门，设置门卫 室并制定管理 制度，门头设 置企业标志。
5、4 使 用 与 维 护 围 档 应 粉 刷 （油漆） 、美 化，并定期采 取保洁措施。 围档不得用于 挡土或承重。 围档与内侧堆 放材料安全距 离 应 符 合 要 求。 5 其 他 验收意见： 年 月 日 施 工 班 组 负 责 人 专 职 安 全 员 项 目 技 术 负 责 人 项 目 经 理 注：由项目经理组织相关人员进行验收。 施工现场装配式活动板房安装验收表（1） 工程名称 使用单位 建筑面积 建设单位 安装单位 层 数 监理单位 产权单位 连续长度 间 m 检查验收内容 检查情况 验收意见 保 证 项 目 1、构件应具备出厂合格证 2、钢构件的焊接部位无脱焊 3、钢构件无明显变形、损
6、坏和严重锈蚀 4、基础的混凝土、砂浆强度应符合设计要求 5、楼面板质量符合设计要求，锁定装置齐全有效 6、节点螺栓规格、数量应符合设计要求，连接牢固 7、支撑（圆钢拉杆）体系符合设计要求，花篮螺栓的 锁定装置完好 一 般 项 目 1、上部结构安装时，基础混凝土强度应达到设计强度 的 75%以上 2、楼面板应安装平稳、拼缝紧密 3、卫生间、厨房、浴室地面坡向正确，排水通畅，无 积水，管道孔部位密封无渗漏税 4、围护板材（屋面板和墙板）应无明显变形、损坏；固 定螺栓、防水垫圈、金属垫圈、尼龙套管等齐全，连 接可靠；密封胶齐全有效 5、屋面板应安装平稳、檐口平直，板的搭接方向正确 一致 6、附着式墙
7、板安装应排板正确，表面平整；嵌入式墙 板安装应平整，上下搭接缝应采用企口缝，外侧板 应向下搭接，搭接长度不小于 15mm 7、室内电器线路应采用 PVC 管（槽）明敷，布线整齐 美观；电器配置符合设计要求；线路无绝缘老化及 接长使用 8、防火：防火间距应符合设计和规范要求，消防通道应 通畅； 消火栓、 灭火器配置符合设计要求， 布局合理； 厨房等用火场所防火隔热措施应有效； 金属面夹芯板 氧指数不低于32，木地板等可燃材料应做防火处理 9、防雷：防雷接地设置符合设计和规范要求；接地电 阻应检测合格 10、防腐：钢构件应油漆完好、无锈蚀，外露螺栓防 护得当；强腐蚀环境下的防腐措施符合设计要求；
8、活动房周边应排水通畅，无积水，不准放杂物 施工现场装配式活动板房安装验收表（2） 允 许 偏 差 项 目 检测项目 允许 偏差 检查记录 验收意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基础 基础截面 尺寸 现浇式 +8、-5 装配式 5 建筑物定位轴线 3 基础上柱的定位轴线 1 支承面 标高 2 水平度 1/1000 现浇基础 地脚螺栓 螺栓中心线 2 伸出长度 +20、-0 螺纹长度 +20、-0 装配式基 础螺栓孔 中心线水平位置 5 中心线与顶面距离 3 柱子 安装 底层柱底轴线对定位轴线的偏差 3 柱子定位轴线 1 柱子垂直度（单层） 10 柱子垂直度（二层，全高） 15 桁架
9、 梁 安装 跨中垂直度 10 侧向弯曲矢高 L/1000 楼面 板 安装 支承面标高 5 支承长度 3 表面平整度 5 整体 尺寸 主体结构的整体垂直度 15 主体结构的平面弯曲 20 檩条 安装 檩条间距 5 弯曲矢高 5 钢梯 安装 及 栏杆 楼梯 平台 平台标高 平台柱垂直度 平台梁垂直度 平台梁侧向弯曲 楼梯段 水平度 垂直度 栏杆 栏杆高度 立柱间距 立柱垂直度 安装单位自检结论： 项目负责人 年 月 日 使用单位验收意见： 项目经理 年 月 日 产权单位验收意见： 负责人 年 月 日 注：1、保证项目必须全部符合要求。2、一般项目每项合格率达到 80%才能定位合格。3、允许偏差项目
10、最大偏 差不得大于允许偏差的 1.5 倍，每项合格率达到 75%为合格。 施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表 工程 名称 使用 单位 建筑 面积 m2 其中 单层 幢 m2 二层 幢 m2 建设 单位 安装 单位 建造 幢数 监理 单位 产权 单位 用途：办公 m2 宿舍 m2；食堂 m2 序 号 检查情况 处理意见 1 资质 要求 设计应由具有资质的设计单位设计 图纸应通过省级建筑业主管部门组织专家论证 制作单位应具备钢结构专业承包资质 安装单位应具备钢结构专业承包资质 2 技术 文件 内容 技术文件应包含的内容详见附录二 3 构件 合格 证明 原材料的产品合格证和进厂检测报告（包括夹
11、芯板、钢材、螺 栓、焊接材料、水泥等） 工厂制作构件的出厂合格证明（含混凝土、砂浆强度检查报告、 焊缝质量等） 4 验收 情况 活动房上部结构安装前基础应验收合格 安装完成交付使用时应验收合格 5 规划 选址 情况 1.不应在易滑坡坍塌、地势低洼区域或强风口；2.与高压线距 离，安全距离不足时的防护措施；3.位于建筑的坠落半径和塔 吊作业半径内时的防护措施；4.与危险源距离不小于 25m，食 堂与污染源距离不小于 30m。 6 地基 基础 软弱地基处理情况 基础验收情况，验收不符要求时的处理情况及结果 基础周边排水应通畅，无积水 活动房安装时基础混凝土强度应达到设计值的75%以上 7 主要 构
12、件 安全 情况 地脚螺栓、连接螺栓数量、规格应符合设计要求，无松动 支撑体系（圆钢拉杆）设置正确、齐全，锁定装置齐全有效、 无松动 钢构件（柱、梁、屋架、檩条等） 、围护板材（屋面板和墙板） 和楼面板等应无变形、损坏，连接可靠 附着设施应符合设计要求，与承重骨架连接牢固 8 防火 防火间距：组团之间不小于 10m，幢之间净距不小于 3.5m；消 防通道应通畅 消防措施：消防管道、消火栓、灭火器设置符合设计要求，布 局合理 金属面夹芯板氧指数不低于 32，木地板等可燃材料应做防火处 理 使用温度不得超过 80 度， 不得有高温热源或火种靠近，厨房等 用火场所防火隔热措施应有效，不得采用明火取暖或
13、烧煮食物 9 防雷 防雷接地符合设计和规范要求 10 防腐 钢构件应油漆完好，外露螺栓保护措施符合设计要求 强腐蚀环境下的防腐措施符合设计要求 活动房周边应无积水，不堆放杂物 11 使用 管理 人员密集和荷载较大场所（如食堂、活动室、仓库）应设置在 底层 不得改变使用功能；不得超载使用 潮湿房间（如浴室、卫生间）应有防水通风措施 不得使用大功率电器，不得乱拉私接电线电器 日常检查、维护和保养记录齐全，恶劣气候前后检查检修记录 齐全 12 其他 存在问题： 处理意见： 13 检查 意见 检查单位： 检查人员： 检查时间： 年 月 日 基坑支护、降水安全验收表 工程名称 施工单位 项目经理 基坑开
14、挖深度 基坑支护深度 （m） 验收日期 序号 验收项目 验 收 要 求 验收结果 1 施工方案 基础施工方案要有针对性，支护方案和基坑深度大于 5m 的专项支护设计必须经专家论证 2 坑壁支护 与荷载 基坑开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。积土、机 具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于设计规定 3 降排水措 施 基坑施工要设置有效的降排水措施， 需要降水时要有防止 临近建筑物等沉降的措施，坑边要有护壁措施 4 基坑支护 监测 基坑支护应进行变形监测并做好记录， 对临近建筑和重要管 线、道路也应进行沉降观测 5 土方开挖 施工机械进场要验收，司机要持证上岗开挖程序、分层 开挖的深度要符合方
15、案要求 6 临边防护 超过 2m 深的基坑四周要有二道防护栏杆，作业人员上下 基坑应搭设专用通道 7 作业环境 基坑内作业人员应有安全立足点，坑内作业有防中毒、防 火等措施，垂直作业有上下隔离防护措施，有足够的照明 验 收 意 见 监理单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 施工总承包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 分包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 注：1、基坑支护深度超过 5m 由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行 验收。 2、基坑支护工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。 土方开挖安全验收表 工程名称 施工单位 项目经理 开挖深度 m 序号
16、项目 验 收 要 求 验收结果 1 土方、降水、 监测方案 方案是否有针对性的，是否按方案实施。 2 坑壁荷载 积土、 机具设备、 临建设施等荷载与槽边距离大于设计规定。 3 降、排水措施 设置有效的排水措施,深基础施工采用井点降水有防止临近 建筑物沉降措施,有防止坑外的水流入基坑措施。 4 基坑支护监 测 对支护进行变形监测,产生局部变形立即采取措施， 对临近建 筑物、重要管线、道路进行沉降观测；深基坑工程的监测应 委托有岩土工程监测资质的工程监测单位承担。 5 机械、人员管 理 施工机械进场经过验收,司机操作有交底,持证上岗。 6 临边防护 超过 2m 基坑四周设符合规范要求的防护栏杆,上
17、下搭设专用 通道。 7 作业环境 基坑内作业人员有安全立足点,坑内有充足的照明及防火、 防 中毒等措施,垂直作业有隔离防护措施。 验 收 意 见 监理单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 施工总承包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 分包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 注：1、深度 5m 以上土方开挖工程由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关 人员进行验收。 2、土方开挖工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。 模板工程及支撑体系安全验收表 工 程 名 称 施工单 位 项 目 经 理 搭设高 度 m 序 号 项 目 验 收 要 求 验收 结果 1 施 工 方 案
18、 有专项施工方案，方案能 正确指导施工；高大模板 施工方案应经过专家组论 证。 2 材 质 无开裂、压扁、严重锈蚀 和弯曲，扣件有出厂合格 证，并抽样检验。 3 立 柱 稳 定 支撑系统立柱材料符合设 计要求,立柱底部用木块 铺垫,高大模板支撑系统 搭设前，对需要处理或加 固的地基、 基础进行验收。 立柱底距地面 200mm 高处 设纵横向扫地杆，扫地杆 与顶部水平杆之间的间 距，在满足模板设计所确 定的水平拉杆步距要求条 件下进行平均分配确定步 距后，在每步节点处设纵 横向水平杆。 模板结构构件的长细比应 符合：受压杆件：支架立 柱及桁架不应大于 150； 拉 条缀条、斜撑等联系构件 不大于
19、 200； 受拉构件： 钢 杆件不大于 350。 3 施 工 荷 载 模板上施工荷载不超过设 计计算要求；模板上堆料 及设备分布合理。 4 模 板 存 放 存放地面平整坚实，有可 靠的防倾倒措施，按规格 分类存放，堆放高度不超 过 1.6m 5 支 模 作 业 运 输 道 路 支拆模板应对照方案要求 进行安全技术交底。 泵送支架稳固可靠。 小车运送应垫板或搭通 道, 通道两侧设栏杆及踢 脚杆。 6 作 业 环 境 有可靠立足点，3m 以上应 搭设脚手架或设操作台。 区域内临边、洞口有防护 措施。 交叉作业有隔离防护措 施，拆模设警戒区域专人 监护。 验 收 意 见 监 理 单 位 （盖章） 验
20、收人员： 年 月 日 施 工 总 承 包单位（盖 章） 验收人员： 年 月 日 分 包 单 位 （盖章） 验 收 人员： 年 月 日 注：、模板工程由项目经理、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收。 2、模板工程工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。 落地式钢管扣件脚手架搭设验收表 工程名称 施工单位 项目经理 搭设高度 m 序号 项目 验 收 要 求 验收结果 1 施工 方案 有专项施工方案,方案能正确指导施工；50m 以上的脚手架搭设方案应经 专家组论证。 2 材质 无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有出厂合格证，并抽样检验，钢 管有质保资料并油漆后使用 3 基础
21、 基础平整夯实，硬化，有排水措施，垫底脚板或垫块符合规范要求，必 须按规范要求设置纵横向扫地杆 4 立杆 立杆纵距、横距符合规范或方案要求，接头错开不在同一步距内，一般 里立杆距墙面 20cm，垂直偏差50cm，搭接时接头不小于一米，步距符合规范要求 横向水平倾斜上，主接点处必须设置一根，靠墙一端的外伸长度不应大 于 0.4L 及不应大于 50cm 6 连墙拉接 连墙拉接每两步三跨或三步两跨设置， 24m 以上脚手架符合设计要求， 拉 撑材料及方法应符合规范要求，24m 以上脚手架必须采用刚性连接。 7 剪刀撑 剪刀撑设置符合规范或设计要求,自下而上连续设置，水平夹角 45 -60，接头用钢管
22、扣件搭接，搭接长度不小于 1m，搭接扣件不少于 3 个。 8 脚手板 施工层以下每隔10米应有封闭措施，竹脚手笆操作层应满铺，四周绑扎平整坚 固，全高至少满铺4道，不能有探头跳板 9 防护措施 架外侧设 1.2m 高护身栏杆及 18cm 高踢脚杆， （挡脚板 18cm 高） ，脚手架 必须高于操作面，转角处封闭不留豁口，脚手内立杆与建筑物间隙不大 于 10m 采取封闭措施，首层必须防护，外侧应用合格密目安全网封严。 10 接地避雷 架体连续长度不超过 50m 设防雷接地装置一处,四角设接地保护,接地电 阻30。 11 通道 脚手架应有设置符合要求的专用上下通道 验收 意见 监理单位（盖章） 验
23、收人员： 年 月 日 施工总承包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 分包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 注：1、落地脚手架应按搭设次数分段逐次验收。 2、落地脚手架由项目经理、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收。 悬挑式脚手架验收表 工程名称 施工单位 项目经理 悬挑高度 m 序号 项目 验 收 要 求 验收结果 1 施工方案 有经过审批的施工方案，悬挑高度大于 20m 必须经过专家论证。 2 材质 型钢、杆件、扣件规格应符合设计要求，无开裂、压扁、严重锈蚀 和弯曲，扣件有出厂合格证，并抽样检验，钢管有质保资料并油漆 后使用。 3 承力架 承力架必须严格按设计
24、要求进行施工，与建筑物的连接牢固可靠符 合设计要求。 4 立杆 纵向间距符合规范，立杆垂直偏差不大于架高 1/300，最大不超过 20cm,底部固定牢固可靠。 5 步距 步距应符合设计要求。 6 剪刀撑 每道剪刀撑宽度不小于 4 跨且不应小于 6m，水平角为 45-60 。 7 连墙件 连墙件应采用刚性连接。 8 脚手板 脚手板材料符合要求，在施工层、悬挑底层脚手等处满铺。 9 架体内封闭 与防护 施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭,施工层以下每两步封闭 一次,悬挑脚手首层与墙体间必须全封闭。 施工层及顶层栏杆高出作业面及沿口 1.5m， 架体底设水平挑网或采 取其它防范措施。 脚手架外侧设
25、置符合标准的密目式安全网并绑扎严密。 并设 1.2m 高 的栏杆和 18cm 的挡脚板。 10 施工荷载 脚手架上施工荷载不得超出设计计算要求,荷载应均匀堆放 11 悬挑梁锚固 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接 12 避雷 脚手架按规定设避雷装置， 每隔 50m 长脚手设一处,接地电阻不大于 30。 验 收 意 见 监理单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 施工总承包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 分包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 注：1、悬挑脚手架应按搭设次数分段逐次验收。 2、由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、分包单位技术负责人验收。 门式脚手架验收表 工程名称
26、 施工单位 项目经理 搭设高度 m 序号 项目 验 收 要 求 验收结果 1 施工方案 有专项施工方案,方案能正确指导施工。 2 材质 杆件锁件无严重变形，架体焊接无局部开焊 3 架体基础 架体基础应夯实、平整，按方案执行，在架体底部设置纵横向扫地 杆。 4 架体稳定 每高 4m，宽 6m 设一道架体拉结。 剪刀撑采用门架立杆扣紧，高度超过 20m 时，应在脚手架外侧连 续设置。 架体高度超过 20m，应在脚手架外侧每隔 4 步设置一道水平加固 杆。 5 脚手板 脚手板满铺，距墙 10cm， 使用 5cm 厚木板或强度等同的其他材 料制作，每块质量不大于 30kg，两端与架体可靠固定。 6 架
27、体防护 操作层挡脚板应 18cm 高，连续设置。 操作层设 1.2m 高防护栏杆。 架体外侧设 2000 目密目网封闭。 7 施工荷载 脚手架上施工荷载应符合（改为不得超出）设计计算要求,荷载应 均匀堆放。 8 通道 通道宽不小于 1.0m，并设休息平台。 斜道坡度不大于 1：3。 防滑条为 2cm 厚 3cm 宽，间距 30cm 设置一道。 验 收 意 见 监理单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 施工总承包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 分包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 注：1、门式脚手架应按搭设次数分段逐次验收。 2、由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、分包单位技术负责
28、人验收。 悬挑式卸料平台验收表 施工单位 验收日期 载重量 （kg） 工程名称 层 次 序号 项目 验收要求 验收记录 1 方案 有专项施工方案，方案能正确指导施工。 2 承重与支 撑 搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上, 符合设计要求，不得设 置在脚手架等施工设施或设备上。 斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作 单道受力计算。 设置 4 个经过验算的吊环，用甲类 3 号沸腾钢制作，连接部位应使 用卡环，非制作件需有质保书。 安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于 4 个，间距 10 12cm，并设安全弯。 建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内
29、 口，左右不得晃动。 平台梁与建筑物可靠连接。 3 防护 操作平台面铺设材料符合规定，不留孔隙。 平台操作位置设置上下两道横杆和栏杆柱， 上杆离地 1.2m， 下杆离 地 0.5-0.6m，栏杆设置警示色，内侧张挂安全网封闭，周围设置挡 脚板。 4 通道 进入作业面的通道铺设牢固、平整，无明显高低。 5 限载标志 操作平台内、外两侧均设置限载标志牌。 6 其他 验 收 意 见 监理单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 施工总承包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 搭设单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 注：l、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。 2、悬挑式卸料平台由项目总监组织项目经理、
30、项目技术负责人、搭设单位技术负责人验收。 落地操作平台搭设验收单 类型：固定（ ） 、移动（ ） 单位名称 验收日期 工程名称 平台面积 搭设高度 容许荷载 kg 序号 项目 验 收 要 求 验 收 结 果 1 方案 有专项施工方案, 方案能正确指导施工 2 基础 底部坚实平整，底部承载力符合规定要求，有排水措施，符合施 工组织设计 3 杆件 搭设高度不大于 18m，立杆间距纵向1.5m，横向1.5m，垂直 度偏差不大于 1/100 个总高度，且不大于 10cm 4 剪刀撑 夹角在 45-60 度，搭接长度不小于 1m，搭接扣件不少于 3 个。 5 稳定性 固定式操作平台应与建筑物可靠连接，严
31、禁与脚手架连接。 扣件螺栓拧紧力矩为 40-65Nm。 移动式操作平台，移动滑轮与平台接合处牢固可靠，并设固定装 置。 6 防护 平台操作位置设置上下两道横杆和栏杆柱，上杆离地 1.2m，下 杆离地 0.5-0.6m，栏杆设置警示色，周围设置挡脚板。 操作平台面铺设材料符合规定，不留孔隙。 移动式操作平台设登高扶梯。 7 通道 进入作业面的通道铺设牢固、平整，无明显高低。 8 限载标志 操作平台内、外两侧均设置限载标志牌。 验 收 意 见 监理单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 施工总承包单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 搭设单位（盖章） 验收人员： 年 月 日 注：1、移动式操作平台面
32、积不应超过 10m 2，高度不超 5m； 2、落地式操作平台由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设单位技术负责人验收。 临边、洞口安全防护设施验收表 工程名称 施工单位 项目经理 验收部位 序号 项目 验 收 要 求 防护 材料 防护长、 宽、高度 验收结果 1 楼梯口 楼梯临边设上下两道横杆和栏杆柱，上杆离地 1.2m，下杆 离地 0.5-0.6m。 楼梯平台应采取防护措施。 2 电梯井口 井口须安装无法任意开启且高度不低于 180cm 定型防护 门，并悬挂醒目警示标志。 电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台，上面满铺竹跳 板或悬挂水平安全网进行防护。采用竹跳板等硬质防护 时，应每层设
33、置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大 于 10m 设一道安全平网。 3 通道口 建筑物出入口必须搭设防护棚。防护棚出入通道长度大于 坠落半径（建筑物高度小于等于 15 米，通道长度不小于 3 米，建筑物高度大于 15 米，通道长度不小于 5 米） 。防护 棚顶应满铺不小于 5cm 厚木板或相当于其强度的其他材 料。 当使用竹笆等强度较低材料时，应采用防护间距为 60cm 双层防护棚。 棚顶四周边沿设 50cm 高反边。 通道两侧设防护栏杆防护。 4 预留洞口 短边尺寸 50cm 以下的洞口加定型化盖板，固定牢固。 短边尺寸 50cm 到 150cm 洞口设置贯穿钢筋网格，网格间 距不大于 2
34、0cm。 150cm 以上的洞口四周设两道防护栏杆，洞口下设安全平 网。 5 阳 台 、 楼 面、 屋面等 临边防护 基坑周边、阳台边、框架楼层周边等临边应设两道符合规 范要求的防护栏杆，并采用密目式安全网封闭，防护应严 密可靠。 验收意见： 年 月 日 搭设班组负责人 专职安全员 项目技术负责人 项目经理 注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。 安全防护棚搭设验收表 工程名称 施工单位 项目经理 验收部位 序 号 项目 验收要求 验收结果 1 设置部位 塔式起重机回转半径范围内的固定作业区、 生活区、 办公区上方应设 置安全防护棚。 2
35、 基础 底部坚实平整，有排水措施。 3 材质 型钢、杆件、扣件规格应符合设计要求，无开裂、压扁、严重锈蚀和 弯曲，扣件有出厂合格证，并抽样检验，钢管有质保资料并油漆后使 用。 4 构造要求 立杆应与基座可靠固定，使用钢管扣件固定时立杆应采用对接方式。 各立杆间应使用水平系杆、 斜撑作可靠连接， 保证防护棚整体稳定性 能。 棚顶应满铺不小于 5cm 厚木板或相当于其强度的其他材料。 当使用竹笆等强度较低材料时， 应采用防护间距为 60cm 双层防护棚。 棚顶四周边沿设 50cm 高反边。 5 荷载 防护棚上部严禁堆放材料。 6 其他 验收意见： 年 月 日 搭设班组负责人 专职安全员 项目技术负
36、责人 项目经理 注：1、防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干挠所搭设的操作棚。 2、项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。 攀登作业设施验收表 工程名称 施工单位 项目经理 验收部位 序 号 项 目 验 收 内 容 验收结果 1 一般要求 攀登的用具，结构构造上必须牢固可靠。 供人上下的踏板其使用荷载不应大于 1.1KN，当梯面上有特殊作业，重量 超过 1.1KN 时，应按实际情况加以验算。 梯脚底部应坚实，不得垫高使用，梯子的上端应用有固定措施 立梯工作角度以 755为宜，踏板上下间距以 30cm 为宜，不得有缺档。 折梯使用时上部夹角以 35-45为宜，铰链
37、必须牢固，并应有可靠的拉撑 措施。 梯子如需接长使用，必须有可靠的连接措施，且接头不得超过 1 处。连 接后梯梁的强度，不应低于单梯梯梁强度。 2 直爬梯 固定式直爬梯应用金属材料，梯宽不应大于 50cm，支撑应采用不小于 706 的角钢，埋设与焊接必须牢固，梯子顶端的踏棍应与攀登的顶面齐 平，并加设 1-1.5m 高的扶手。 使用直爬梯进行攀登作业时，攀登高度以 5m 为宜，超过 2m 时，应加设 护笼，超过 8m 时，必须设置梯间平台。 3 钢柱接柱 操作台 操作台横杆高度：当无电焊防风要求时，其高度不小于 1m，当有电焊防 风要求时，其高度不小于 1.8m。 4 登高安装 钢梁 视钢梁高
38、度在两端设置挂梯或搭设钢管脚手架，构造符合规范要求。 梁面行走时，应设护栏横杆或钢索、扶手绳。 5 钢屋架安 装 屋架吊装前，应在上弦设置防护栏杆。 屋架吊装前，应预先在下弦挂设安全网；吊装完毕后，即将安全网铺设 固定。 验收意见： 年 月 日 搭设班组负责人 专职安全员 项目技术负责人 项目经理 注：攀登作业设施由项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。 脚手架、安全防护设施临时拆除申请表 工程名称 申请日期 需拆除安全设 施或脚手架杆 件名称、部位 拆除时间 拆除原因： 申请人： 加固补救措施： 施工负责人： 拆除班组 加固措施落实人 拆除审批意见： 项目部技术负责人： 年 月 日 加固补救措施验 收意见 专职安全员（签字） ： 年 月 日 项目技术负责人（签字） ： 年 月 日 注：1、施工现场中需要拆除脚手架杆件或安全防护设施，必须由该施工作业负责人提出申请，经项目技术 负责人审批同意。 2、需加固处理的经加固后，由项目技术负责人组织技术、安全人员共同检查验收合格后，方可拆除。
