1、传染性单核细胞增多症教学查房 儿科二病区 一、病例分析一、病例分析u梁某某，男，5岁，以“发热6天，咳嗽4天，颈部淋巴结肿大1天。”入院。u现病史：6天前患儿无明显诱因出现发热，多于夜间，体温最高38.8，给予口服“布洛芬糖浆”，体温下降，仍反复，4天前出现咳嗽，阵发性，痰少，给予口服“头孢克肟颗粒”2天 ，咳嗽加重，痰不易咳出，2天前调整为“阿奇霉素”口服，咳嗽较深，1天前下午口服“阿莫西林卡拉维酸钾”1次，伴颈部淋巴结肿大，无呕吐、腹泻等症状，今来我院，门诊以“传染性单核细胞增多症”收入我科，发病以来，神志清，精神差，近3天饮食稍差，口服阿奇霉素时大便略稀，小便正常。u查体：精神差，颈部肿
2、胀，双侧颈部可触及大小不等肿大淋巴结，最大约2.5*3.0厘米，右侧腹股沟区可触及花生大小淋巴结，左侧腹股沟区可触及黄豆大小淋巴结，左右腋窝未触及肿大淋巴结，质韧，活动度可，无压痛，口唇红，咽部充血，双侧扁桃体1-2度肿大，课件密集脓点，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，课件腹壁静脉，肝脏于右肋下5cm可触及，脾脏于左锁骨中线、左肋下4cm可触及，于脐水平线以上。u辅助检查示：腹部B超示：肝大脾大。血常规示：WBC：13.01*109/L，淋巴细胞数：7.9*109/L L：60.5%，外周血片示：异型占36%。肝功：谷丙转氨酶 231U/L，谷草转氨酶 106U/L，u初步诊断：发热待查：1.传染性单
3、核细胞增多症？2.急性淋巴细胞白血病？u入院后相关检查示：谷丙转氨酶 57U/L，谷草转氨酶 75U/L，胸片示：支气管炎；2015.12.08复查腹部彩超示：肝大脾大 2015.12.07 EB-DNA6.24E+05copies/mLu2015.12.07 EBV-CA IgG :阳性。EBV-CA IgM :阳性u治疗：入院后给予“阿昔洛韦粉针、丙球”等治疗，入院第3天精神好转，体温下降，颈部淋巴结缩小，目前体温37.8，精神一般。二、概述二、概述u 1.定义：由EB病毒导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现单核样异
4、型淋巴细胞等为其特征。Self-limiting disorder of lymphoid tissue caused by infection with Epstein Barr virus (infectious mononucleosis). Characterised by the appearance of many large lymphoblasts in the circulation.Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现主要侵犯B细胞EBV生物学性状uB淋巴细胞表面的CD21受体，与EB病毒受体相同。
5、EBV生物学性状uEB病毒（病毒（Epstain-Barr Virus, EBV）是一双链）是一双链DNA病毒，病毒，属于疱疹病毒科，属于疱疹病毒科，亚科，人感染亚科，人感染EBV后建立终身潜伏感后建立终身潜伏感染，人群感染率超过染，人群感染率超过90%。EBV是一种重要的肿瘤相关病是一种重要的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发生密切相关，研究显示全世界受肿瘤的发生密切相关，研究显示全世界受EBV相关肿瘤影相关肿瘤影响的人口达到响的人口达到1%。在儿童，非肿瘤性。在儿童，非肿瘤性EBV感染疾病主要感染疾病主要包
6、括传染性单核细胞增多症（包括传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis, IM），慢性活动性），慢性活动性EBV感染（感染（chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV）,EBV 相关噬血淋巴组织细胞增生相关噬血淋巴组织细胞增生症（症（Epstein-Barrviurs-related hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome, EBV-HLH），后两种疾病），后两种疾病是较为严重的是较为严重的EBV感染相关疾病，预后不良。感染相关疾病，预后不良。u2.发病情况u传染
7、源：患者、隐性感染者u传播途径：唾液传播，偶尔输血传播u感染类型：u 增殖性感染：u 初次感染 幼儿隐性感染多见u 青春期原发性感染 50%引起传染性单核细胞增多症u 非增值性感染：潜伏感染-引起细胞转化-恶性转化EB病毒感染所致疾病u传染性单核细胞增多症 青春期初次感染u非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt瘤） 发病前有重度EBV感染 EBV引起细胞转化 血清学证据：患儿体内EBV-Ab水平高 瘤组织中EBV DNA和EBNA u鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南 瘤组织中有EBV-DNA，EBNA 血清中EBV抗体增高 鼻咽癌治疗好转后，EBV抗体水平 发病机制 唾液唾液 EB 咽喉部咽喉部
8、淋巴组织淋巴组织 病毒病毒 淋巴结淋巴结 良性增生良性增生 病毒血症病毒血症 B细胞细胞 T细胞细胞 引起引起T细胞的强烈免疫应答细胞毒性细胞的强烈免疫应答细胞毒性T细胞细胞临床表现临床表现u潜伏期：5-15天，大多10天，青年期可达30天u一、发热发热 热度、热型不规则、热程不定、多一周左右，中毒症状不重，u二、咽峡炎咽峡炎 咽痛，扁桃体肿大（80%）、假膜（50%）u三、淋巴结肿大淋巴结肿大 80%-100%，以颈部最多见，直径1-4cm，缩小在数天、数周甚至数月u四、肝脾肿大肝脾肿大 多为轻度，2/3肝功能异常，10%出现黄疸，50%有脾大。临床表现临床表现u五、皮疹皮疹 出现率低于10
9、%，为多型性，多在病程4-10天时出现，可为猩红热，麻疹，水疱疹，荨麻疹样，偶出血性。u六、其他其他 鼻塞、打鼾、眼睑实质性浮肿，呼吸系统、神经系统、心血管系统、血液系统、泌尿系统等少见表现。实验室检查实验室检查u一、血常规 WBC总数升高或减少，淋巴细胞增多高于5*109/L，变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于1.0*109/L（但异常淋巴细胞可出现于巨细胞病毒感染，传染性肝炎、风疹等疾病）u二、血清学检查u1.嗜异性凝集试验1:80有价值，5d-4W出现，2-3周达高峰，2-5月消退。在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应。u2.EB病毒抗体测定 特异性 VC
10、A IgM检测u三、EBV-DNA检测u抗核心抗原抗体（抗核心抗原抗体（EBNA nuclear antigen） 出现于发病后4-6周出现，可终身存在。如发现该抗体，提示感染早已存在。u抗膜抗原抗体（抗膜抗原抗体（MA） 抗膜抗体是病毒的中和抗体，其出现和持续时间与核心抗原相同。其高峰出现虽然较晚但以后可持续终身。u抗早期抗原抗体（抗早期抗原抗体（EA）荧光染色分弥漫性，限制性两种。弥漫性多见于青少年，阳性率70，维持3-6月；限制性多见于小龄儿童，阳性率低，病后2周以上出现，维持2月-3年。u抗衣壳抗原抗体（抗衣壳抗原抗体（VCA） IgM抗体急性期阳性率最高，急性期可首先出现，并很快达高
11、滴度，是传单患者急性期诊断的重要指标，1-2月后消失，是新近受EBV感染的标志。IgG抗体在发病2星期达高峰，以后以低水平存在持续终生，虽不能作为近期感染指标，但可用作流行病学调查。IM血象血象uI型异淋细胞 II型异淋细胞型异淋细胞u III型异淋细胞型异淋细胞三、诊断三、诊断u一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大（1cm）等三联征，和肝脏肿大（4岁以下 2cm以上；4岁以上，可触及）脾脏肿大（可触及），以上至少3项呈阳性。u二、WBC总数升高或减少，淋巴细胞增多高于5*109/L或50%，变异淋巴细胞10%或总数1.0*109/L。u三、嗜异凝集抗体阳性、EB病毒VCA抗体阳性、PCR检测EBV-
12、DNA阳性、CD4+/CD8+比值下降也视为本病的重要诊断依据。鉴别诊断鉴别诊断u化脓性扁桃体炎u传染性单核细胞增多症综合征：症状相似但由巨细胞、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、第6型疱疹病毒所致。u淋巴细胞白血病u川崎病u甲型病毒性肝炎治疗治疗u一般治疗：卧床休息，加强护理，避免并发症。u二、对症治疗：为主要治疗措施。u三、抗病毒治疗：首选更昔洛韦或阿昔洛韦，7-10天。疗效不确切，据报早期连续干扰素肌肉注射5天，辅以维生素B1、C可缓解症状，缩短疗程。抗生素对本病无效，咽拭子培养阳性时可用，禁用氨苄青霉素，因95%发生皮疹，可能和本病免疫异常有关u四、肾上腺皮质激素 重症患者短期使用肾上腺皮质激
13、素可减轻症状3-7天，并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜可延长至2周u五、丙种球蛋白或血浆并发症并发症u血液系统：溶血性贫血、血小板减少症、嗜血细胞综合征、DIC、个别可转变为淋巴细胞白血病u神经系统：脑炎、脑膜炎、格林巴利综合征u消化系统：黄疸、肝坏死u呼吸系统：上呼吸道梗阻、肺炎等u心脏：心肌炎和心脏传导异常u眼：结膜炎、球后视神经炎等u泌尿系统：血尿、蛋白尿、肾病、溶血尿毒综合征预后预后u自限性疾病，大多数预后良好u病程为1-2周，少数病人的病程迁延，达数月、数周、甚至数年，称慢性活动性EB病毒感染，病死率1-2%，主要死因为喉梗阻、嗜血细胞综合征、脑干脑炎、脾破裂、心肌炎等。
