1、儿童夜遗尿的诊治进展儿童夜遗尿的诊治进展1ppt课件定义定义 遗 尿 俗 称 “尿 床”，是 一 种不 随 意 的 排 尿，临 床 上 系 指 睡眠 时 不 自 觉 地 排 尿 于 床 上。2ppt课件课件 分 类原发性遗尿症 尿床从出生开始，其中不尿床的时间不超过6个月。继发性遗尿症 有过大于6个月的无尿床后，出现尿床。 3ppt课件课件分分 类类夜间遗尿症日间遗尿症混合性遗尿症单纯性遗尿症复杂性遗尿症4ppt课件课件病因/发病机制高睡眠唤醒域夜间膀胱容量减少 夜间多尿 遗传 尽管夜间膀胱充盈或逼尿肌收缩仍不能醒来尽管夜间膀胱充盈或逼尿肌收缩仍不能醒来 inability to wake u
2、p from sleep despite nocturnal bladder (over) filling and/or nocturnal detrusor contractions5ppt课件课件6ppt课件课件发病机制发病机制遗传因素过深的睡眠夜间尿量增加和ADH的分泌减少夜间膀胱容量减少、夜间逼尿肌收缩行为心理因素？7ppt课件课件睡眠期间膀胱重吸收尿液中的水分Its implication for the pathogenesis of enuresisInternational Journal of Urology (2016) 23, 182-187Periodical meas
3、urement of urine volume in the bladder during sleep: Temporary volume reduction suggestive of absorptionHiroki Watanabe and Yuji AzumaWatanabe Memorial Choumei Research Laboratory, Japan目的： ：明确睡眠明确睡眠时时膀胱内尿量的膀胱内尿量的变变化化方法： ：24 名不同年名不同年龄龄的志愿者的志愿者 实时实时3D超声或自超声或自动动容量容量记录仪记录仪 检测检测睡眠期睡眠期间间膀胱膀胱储储尿量（尿量（urina
4、ry bladder capacity） ）夜遗尿与膀胱8ppt课件Gradual elevation patternSteep-flat pattern在睡眠中，相当一部分在睡眠中，相当一部分尿液被膀胱重吸收，而尿液被膀胱重吸收，而不是排出，从而保证了不是排出，从而保证了优质的睡眠优质的睡眠 。首次提出人类膀胱重吸首次提出人类膀胱重吸收尿液中的水分可能是收尿液中的水分可能是一种正常的生理功能。一种正常的生理功能。该生理功能的异常可能与夜遗尿的发生有关。两种膀胱储尿曲线图9ppt课件夜遗尿与肾脏肾脏生理节律紊乱 Vasopressin theory, increased free water
5、clearance, NP Non-vasopressin theory, increased solute excreting overnight肾脏处理溶质的节律紊乱夜间 ATII 下降 ，PGE2（拮抗ATII）升高肾小球滤过昼夜节律紊乱重要文献分享The pathophysiology of MNE with special emphasis on the circadian rhythm of renal physilogy, 2016Practical consensus guidelines for the management of enuresis, 201210ppt课件D
6、ossche L,et al. J Urol. 2016l尽管单症状性夜遗尿很大程度上可以用夜间抗利尿激素分泌减少这一假说来解释，肾脏的昼夜节律也起着一定作用l 对2005年7月-2009年6月的1687份医院资料进行筛选，共入选139例年龄5岁的夜遗尿儿童（两周内尿床8夜l 研究肾小球滤过的昼夜节律异常及肾小管溶质清除的变化情况11ppt课件Dossche L,et al. J Urol. 2016;195(1):162-7.尿肌酐浓度昼夜节律夜遗尿儿童肾小球滤过昼夜节律无显著变化正常夜间排尿儿童(夜间尿量预期膀胱容量100%)肾小球滤过昼夜节律变化显著(P预期膀胱容量130%)肾小球滤过昼
7、夜节律无明显变化（P0.767）12ppt课件夜遗尿患儿夜间钠排泄高于正常儿童Dossche L,et al. J Urol. 2016;195(1):162-7.与正常夜间排尿儿童(夜间尿量预期膀胱容量130%)夜间钠排泄明显增加尿钠/肌酐排泄昼夜节律13ppt课件Dossche L,et al. J Urol. 2016与非夜遗尿儿童相比，夜遗尿儿童肾小球滤过、钠和渗透排泄、利尿率昼夜节律差异程度小利尿率、渗透负荷等昼夜节律变化致病机制尚不明确，夜遗尿儿童肾小球滤过昼夜节律异常的原因仍需进一步研究14ppt课件Disturbedsleep膀胱膨膀胱膨胀胀夜夜间间多尿多尿遗遗尿尿逼尿肌逼尿肌
8、过过度活度活跃跃气道受阻气道受阻觉觉醒困醒困难难睡的睡的“ “沉沉” ”行行为问题为问题It is unclear whether enuresis is caused by, or causes, poor sleep遗遗尿患儿很尿患儿很难难被在睡眠中被在睡眠中唤唤醒；醒；遗遗尿患儿的睡眠尿患儿的睡眠质质量不佳；量不佳；遗遗尿患儿梦游尿患儿梦游发发生率更高；生率更高；合并呼吸合并呼吸暂暂停或停或严严重打鼾的重打鼾的遗遗尿患儿，当气道梗阻解除后不尿患儿，当气道梗阻解除后不再尿床。再尿床。2016, Desmopressin (melt) therapy in children with MNE
9、 and NP results in improved neuropsychological function and sleep夜遗尿与睡眠15ppt课件夜遗尿的基因研究是未知有 基因在夜遗尿中重要么？ - 家族史阳性者比例高家族史阳性者比例高 哪些基因与夜遗尿有关？- 1995, Nature Genet 10:354-356, First linkage study in NE- 4p, 8p, 12p, 13p ,33p 最近有发现哪些相关的新基因？- Gene discovery in a 4 generation family with NE- USP6, ANAPC1, COL4
10、A3, BCL6B genes16ppt课件17减少夜间尿量提高膀胱容量去氨加压素限制液体摄入白天使用利尿剂三环类抗抑郁药（丙咪嗪）报警器治疗膀胱功能训练增加液体摄入抗胆碱能药物三环类抗抑郁药(丙咪嗪)夜遗尿治疗夜遗尿治疗夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促发夜遗尿的重要病因17ppt课件治疗循证等级推荐力度药物治疗抗利尿剂(去氨加压素)1A去氨加压素 + 报警器联合治疗1A三环类抗抑郁剂 1C (心脏毒性)抗胆碱能药物2B行为治疗报警器1A干床训练2D唤醒训练3C18国际尿控协会国际尿控协会对夜遗尿的治疗推荐P.Abrams.Neurourol Urodyn. 2
11、010;29(1):213-4018ppt课件1983年在欧洲批准应用于夜遗尿1987年弥凝片剂全球上市2004年弥凝口崩片上市,中国尚等待注册去氨加压素弥凝全球第一个口服肽类药物19ppt课件指南推荐去氨加压素作为夜遗尿的一线治疗首选药物去氨加压素作为夜遗尿的一线治疗首选药物Vande Walle J.Eur J Pediatr. 2012 Jun;171(6):971-83去氨加压素疗法随访1-2次/月（必要时调整剂量）无改善改善临床再评价继续去氨加压素治疗并定期再评价3个月无尿床停止治疗（可逐渐停药）如病情复发，建议患儿家庭联系并恢复治疗6-8周后未获得满意改善报警器+去氨加压素联合治疗
12、或转诊至专家处20ppt课件大规模，多中心期临床研究去氨加压素治疗儿童PNE的疗效和安全性Lottmann H.Int J Clin Pract. 2009 Jan;63(1):35-45.筛选期:2w+2d(无治疗)预试期:2w,0.2mg去氨加压素2次预试2w,0.4mg治疗期:3个月,0.2/0.4mg(加拿大:0.4/0.6mg；德国:6周) 洗脱期:2w 二期治疗:3个月,0.2/0.4mg(加拿大:0.4/0.6mg；德国:6周)随访:1-6月u 研究设计：随访:1-6月加拿大:夜遗尿1d无夜尿夜尿u 研究对象：744名5岁以上PNE儿童21ppt课件去氨加压素有效治疗夜遗尿Lot
13、tmann H.Int J Clin Pract. 2009 Jan;63(1):35-45.夜尿减少程度（夜尿减少程度（%） ）%（有效人数（有效人数/总总人数）人数） %（ （n）排除加拿大）排除加拿大90%16.7% (124 744)16.1% (87 539)50%-90%23.8% (177 744)24.5% (132 539)50%59.5% (443 744)59.4% (320 539)总总共共50%40.5% (301 744)40.6% (219 539)治疗结果的有效性22ppt课件去氨加压素安全性高Lottmann H.Int J Clin Pract. 2009
14、Jan;63(1):35-45.n=744不良反应n (%)事件肠胃症状12（ （2） ）13腹痛2（ （1） ）2腹泻2（ （1） ）6肠胃炎5（ （1） ）8呕吐4（ （1） ）4发热3（ （1） ）4头痛2（ （1） ）2呼吸障碍1（ （1） ）1神经系统紊乱1（ （1） ）1同一试验研究结果：5%的患者的副作用可能与研究药物相关23ppt课件去氨加压素长期治疗有效率保持74%24滴定期滴定期一期治一期治疗疗二期治二期治疗疗三期治三期治疗疗四期治四期治疗疗减量期减量期完成研究人数完成研究人数23611995765954FR362828242420PR816143322020L50R119
15、3024201514有效率有效率*49.6%74.8%74.7%73.7%74.6%74.1%Wolfish NM.Scand J Urol Nephrol. 2003;37(1):22-7FR（完全有效）：观察期夜遗尿减少90%以上PR（部分有效）：夜遗尿减少50%以上L50R：减少少于50%有效率：FR+PR24ppt课件Juul, K.V., et al. Eur J Pediatr, 2013. Denmark，Belgium 去氨加压素口崩片剂型能提高单一症状夜遗尿的去氨加压素口崩片剂型能提高单一症状夜遗尿的治疗效果和依从性治疗效果和依从性25ppt课件Juul, K.V., et
16、al. Eur J Pediatr, 2013. Denmark，Belgium 去氨加压素口崩片剂型能提高单一症状夜遗尿的去氨加压素口崩片剂型能提高单一症状夜遗尿的治疗效果和依从性治疗效果和依从性26ppt课件Juul, K.V., et al. Eur J Pediatr, 2013. Denmark，Belgium 去氨加压素口崩片剂型能提高单一症状夜遗尿的治疗效果和依从性27ppt课件晨起给予呋塞米有利于治疗去氨加压素抵抗性夜间多尿晨起给予呋塞米有利于治疗去氨加压素抵抗性夜间多尿A.De Guchtenaere, et al, The Journal of Urology ,2007,
17、 Belgium-肾肾小管小管钠调节钠调节生理生理节节律的异常；律的异常；DDAVP治治疗疗抵抗者可能伴有夜抵抗者可能伴有夜间钠间钠排出增多排出增多-呋呋塞米塞米0.5mg/kg 晨起口服治晨起口服治疗疗DDAVP治治疗疗抵抗者抵抗者-日日间间尿量增加，尿渗透尿量增加，尿渗透压压和尿和尿钠钠排出增多；夜排出增多；夜间间尿量减少尿量减少28ppt课件晨起给予呋塞米有利于治疗去氨加压素抵抗性夜间多尿晨起给予呋塞米有利于治疗去氨加压素抵抗性夜间多尿A.De Guchtenaere, et al, The Journal of Urology ,2007, Belgium晨起晨起给给予予呋呋塞米有助于
18、去氨塞米有助于去氨加加压压素素发挥发挥抗利尿激素作用抗利尿激素作用夜夜遗遗尿尿发发生次数明生次数明显显减少减少（ （9/12，少于，少于1次次/月）月）29ppt课件Mehmet Ilker Gokce ,et al The Journal of Urology 2014 Turkey逐步撤减去氨加压素能否改善单一症状夜遗尿患儿停药后复发？组组1：半量有效剂量，：半量有效剂量，2周作为撤减阶段周作为撤减阶段组组2：有效剂量隔日口服，：有效剂量隔日口服，2周作为撤减阶段周作为撤减阶段组组3：疗程结束直接停药：疗程结束直接停药组组4：安慰剂口服：安慰剂口服2周作为撤减阶段周作为撤减阶段组组1、2
19、2在停药在停药4周和周和12周时复发率低周时复发率低30ppt课件去氨加压素治疗流程去氨加压素治疗流程第二份排尿日记若表明服药后夜间尿量第二份排尿日记若表明服药后夜间尿量并没有减少，可增加去氨加压素的剂量并没有减少，可增加去氨加压素的剂量疗效判断：-完全完全应应答：尿床夜数答：尿床夜数减少减少90%-部分部分应应答：尿床夜数答：尿床夜数减少减少50%90%-无无应应答：尿床夜数减答：尿床夜数减少少50%中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识31ppt课件遗尿报警器的治疗推荐遗尿报警器的治疗推荐u正确的训练指导是成功的关键，复发率较低u该治疗需要一定时间才能达到明显效果，患者应每晚穿戴；患者应每
20、晚穿戴；u治疗应持续2 23 3个月或至患儿连续个月或至患儿连续1414晚不尿床晚不尿床（无论先达到哪个标准）32ppt课件遗尿报警器治疗流程遗尿报警器治疗流程中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识33ppt课件比较去氨加压素口崩片和报警器在单一症状夜遗尿中的长期疗效评价-随机前瞻性研究Onol, F, et al J Urol, 2015Turkey 报报警器治警器治疗疗依从性依从性较较低低4例（例（5%） ）vs 20例（例（30%） ）随随访访12月月长长期期疗疗效效77.8% vs 75% success*success (more than 90% reduction in wet
21、nights/month） ）34ppt课件限水限水组组睡前睡前饮饮水水组组（ （4-5 ml/kg） ） Russian Federation 35ppt课件每周遗尿平均次数每周遗尿平均次数每周自发性觉醒平均次数每周自发性觉醒平均次数每周干床平均次数每周干床平均次数结结 果果停止报警器后两周仍持续缓解：停止报警器后两周仍持续缓解：限水组限水组 34例例 (24%) 睡前饮水组睡前饮水组 59例例(39%)结结 论论睡前一次性饮水能提高报警器治睡前一次性饮水能提高报警器治疗原发性单一症状夜遗尿有效性疗原发性单一症状夜遗尿有效性A组：限水组组：限水组B组：睡前饮水组组：睡前饮水组36ppt课件3
22、7减少夜间尿量提高膀胱容量去氨加压素限制液体摄入白天使用利尿剂三环类抗抑郁药（丙咪嗪）报警器治疗膀胱功能训练增加液体摄入抗胆碱能药物三环类抗抑郁药(丙咪嗪)夜遗尿治疗夜遗尿治疗夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促发夜遗尿的重要病因37ppt课件抗胆碱能药物治疗夜遗尿的机制38抗胆碱能药物减少尿液排出 National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance.Nocturnal Enuresis.2010减少收缩增加容量膀胱膀胱38ppt课件双盲研究：奥昔布宁奥昔布宁 VS.VS.安慰剂治疗安慰剂治
23、疗PNEPNE无无显著差异显著差异u30例6-14岁PNE儿童u夜间给予10mg奥昔布宁，连续治疗28天 ，治疗前或后接受4周安慰剂治疗作为对照0-20-101020Lovering JS.Pediatrics. 1988 Jul;82(1):104-639ppt课件去氨加压素联合奥昔布宁治疗单一症状夜遗尿-随机双盲对照试验Montaldo P, et al. BJU Int, 2012, ItalyDDAVP 120 g VS 240 g 有效率无差异有效率无差异DDAVP抵抗者联合使用抵抗者联合使用DDAVP+奥昔布宁完全缓解奥昔布宁完全缓解和部分缓解率更高和部分缓解率更高 (45% vs
24、 17%, P 0.01)膀胱容量小的患儿对于联合治疗反应更佳膀胱容量小的患儿对于联合治疗反应更佳Non-response was defined as a 049% decrease and partial response as a 5089% decrease in the number of wet nights per week 40ppt课件奥昔布宁可作为二线治疗药物u 奥昔布宁可作为二线治疗药物，当患者对一线治疗药物无效时可作为联合治疗药物u 虽然奥昔布宁对MNE无显著疗效，但是有研究显示其对非单一症状夜遗尿有效41ppt课件MNE:DDAVP MNE:DDAVP vsvs DD
25、AVP + DDAVP +抗胆碱能药物（抗胆碱能药物（propiverinepropiverine）多中心回顾性分析）多中心回顾性分析42ppt课件u尽量延长两次排尿的间隔时间使膀胱扩张u训练患儿适当憋尿以提高膀胱控制力u排尿时鼓励时断时续排尿，然后再把尿排尽，以提高膀胱括约肌控制能力u生物反馈治疗 通过电脑游戏形式训练膀胱功能 治疗频率一般为每周12次 疗程至少持续3个月膀胱功能训练膀胱功能训练43ppt课件采用加拿大采用加拿大Laborie公司生物反馈治疗仪对患儿进行治疗公司生物反馈治疗仪对患儿进行治疗每次设定重复每次设定重复33次训练，每周训练次训练，每周训练2次，共训练次，共训练8次次
26、(1个月个月)为为1个疗程个疗程DDAVP 0.1mg qn生物反馈治疗总有效率高于生物反馈治疗总有效率高于DDAVP，对改善膀胱，对改善膀胱-尿道功能紊乱有帮助尿道功能紊乱有帮助44ppt课件45减少夜间尿量提高膀胱容量去氨加压素限制液体摄入白天使用利尿剂三环类抗抑郁药（丙咪嗪）报警器治疗膀胱功能训练增加液体摄入抗胆碱能药物三环类抗抑郁药(丙咪嗪)夜遗尿治疗夜遗尿治疗夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促发夜遗尿的重要病因45ppt课件性性别别与与药药物生物利用度的差异物生物利用度的差异不同不同剂剂型型药药代代/药药效效动动力学差异力学差异遗遗尿尿报报警器治警器治疗
27、疗是否需是否需唤唤醒患儿醒患儿联联合治合治疗疗方案方案药药物减停方案物减停方案食物食物对药对药物的影响物的影响难难治性夜治性夜遗遗尿尿药药物研究：可物研究：可乐乐定定（ （imipridine），咪达那新（），咪达那新（imidafenacin， ，成人用抗胆碱能成人用抗胆碱能药药），雷美替胺），雷美替胺（ （Ramelteon，褪黑素受体激，褪黑素受体激动剂动剂），），NSAIDS，前列腺素合成，前列腺素合成酶酶抑制抑制剂剂心理行心理行为为/睡眠治睡眠治疗疗。发病机制和个体化治疗46ppt课件儿童夜遗尿症的诊治进展儿童夜遗尿症的诊治进展复旦大学附属儿科医院肾脏科复旦大学附属儿科医院肾脏科复旦大学儿童遗尿诊治中心复旦大学儿童遗尿诊治中心上海市肾脏发育和儿童肾脏病研究中心上海市肾脏发育和儿童肾脏病研究中心沈茜沈茜 徐虹徐虹47ppt课件
