1、青海省1目 录CONTENTS居民健康档案管理服务规范01高血压患者健康管理服务规范022 型糖尿病患者健康管理服务规范032PART 01居民健康档案管理服务规范3常住人口 辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）重点人群：以06岁儿童 、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点不是本地区服务对象及时封存，封存时限：普通人群立即封存，重点人群每年1-2月集中封存，但是群提示及时做旧版：部分管理机构有不清楚居民健康档案管理服务规范4个人基本信息包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情
2、况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录居民健康档案的内容居民健康档案管理服务规范其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等5门诊建档居民到机构接受服务时 ，由医务人员为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡 ，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证入户、疾病筛查、体检建档.通过入户服务（调查）、疾
3、病筛查、健康体检等多种方式建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。电子健康档案通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台存放将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心居民健康档案的建立居民健康档案管理服务规范6入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案居民健康档案管理服务规范居民健康档案的使用已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心
4、（站）复诊时 ，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档7居民健康档案的终止居民健康档案的保存缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等居民健康档案管理服务规范居民健康档案的终止和保存纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存（15年）新增内容8201320142015201
5、62017居民健康档案管理服务规范居民健康档案的服务流程按流程图9记录内容应齐全完整 、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存档案保管设施按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼 ）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全建档指完成健康档案封面和个人基本信息表（不要体检表了），其中06岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上健康体检表1表4用，删除中医体质辨识内
6、容。注意点（要求）10删除“健康档案合格率”指标，修改“健康档案使用率”指标，强调医疗记录和健康档案记录的互联互通民族、文化程度、职业、血型等的编码顺序有改动居民的个人信息有所变动时，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录注意点（要求）将所有考核指标更改为工作指标。11PART 02高血压患者健康管理服务规范12辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。服务对象高血压患者健康管理服务规范131432分类干预健康体检高血压患者健康管理服务规范筛 查随访评估14量对辖区内 35 岁
7、及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。诊 断对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊高血压患者健康管理服务规范筛 查测 量15高血压患者高危人群的界定指标（新增）如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压 ，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压 130139mmH
8、g 和/或舒张压 8589mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m 2；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰围：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；（6）年龄55 岁。高血压患者健康管理服务规范筛 查16（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg 和（或 ）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况
9、之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者 ，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访高血压患者健康管理服务规范随访评估17（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。高血压患者健康管理服务规范随访评估18（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至
10、140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）（3）（4）条分类干预措施参照前版内容高血压患者健康管理服务规范分类干预19（2）对第一次控制不满意。（3）对连续两次控制不满意。（4）针对性健康教育，制定生活方式改进目标，告患者出现异常及时转诊高血压患者健康管理服务规范分类干预20对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合 。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查
11、，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断 。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表高血压患者健康管理服务规范健康体检21高血压患者健康体检关注点22高血压患者健康管理服务规范高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg（65 岁及以上患者收缩压150mmHg 和舒张压90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标23PAR
12、T 03糖尿病患者健康管理服务规范24辖区内 35 岁及以上常住居民中2服务对象糖尿病患者健康管理服务规范251432分类干预健康体检糖尿病患者健康管理服务规范筛 查随访评估26 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导糖尿病患者健康管理服务规范筛 查27（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐 、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮
13、肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费（.）空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。糖尿病患者健康管理服务规范随访评估28（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动(表单改动：足背动脉搏动1 触及正常、2 减弱（双侧
14、左侧 右侧）、3 消失（双侧 左侧 右侧）)。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。糖尿病患者健康管理服务规范随访评估29（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访糖尿病患者健康管理服务规范分类干预30（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以
15、及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。糖尿病患者健康管理服务规范分类干预31对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表糖尿病患者健康管理服务规范健康体检32糖尿病患者健康体检关注点3
16、3同前高血压患者健康管理服务规范服务流程和服务要求34初访体重、身高、BMI值、血压、空腹/餐后血糖、HbA1c、尿常规、血脂、尿白蛋白/尿肌酐、血肌酐、肝功能、心电图、眼：视力及眼底、足：足背动脉波动、神经病变的相关检测二次随访体重、身高、血压、空腹/餐后血糖、尿常规、足背动脉波动、神经病变的相关检查每季度随访Lorem ipsum dolor sit 年随访Lorem ipsum dolor sit 监测项目体重、身高、血压、空腹/餐后血糖、尿常规、足背动脉波动、神经病变的相关检查体重、身高、BMI值、血压、空腹/餐后血糖、HbA1c、尿常规、血脂、尿白蛋白/尿肌酐、血肌酐、肝功能、心电图、眼：视力及眼底、足：足背动脉波动、神经病变的相关检测临床监测随访方案35糖尿病患者健康管理服务规范2 型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行 2 型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数100管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。3637
