1、居民健康档案填写规范和要求1ppt课件附：居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面居民健康档案封面2.个人基本信息表个人基本信息表3.健康体检表健康体检表用于居民首次建立健康档案以及老年人用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查者等的年度健康检查4.重点人群健康管理记录表（重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关卡）（见各专项服务规范相关表单）表单）4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记型糖尿病患者随访服务记 录表录表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生
2、服务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表6.居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡2ppt课件编号编号-居民健康档案居民健康档案 姓姓 名：名： 现现 住住 址：址： 户籍地址：户籍地址： 联系电话：联系电话： 乡镇（街道）名称乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称：村（居）委会名称： 建档单位：建档单位： 建建 档档 人：人： 责任医生：责任医生： 建档日期：建档日期： 年年 月月 日日3ppt课件性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名 联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族_ 血 型 1A
3、型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详/文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和 有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生 产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他_ / 药物
4、过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他_ / 暴露史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 / 个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名： 编号编号- -联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外
5、教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。4ppt课件既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤_ 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病_ 13其他_ 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 手术1无 2有：名称1_时间_/名称2_时间_外伤1无 2有：名称1_时间_/名称2_时间_输血1无 2有：原因1_时间_/原因2_时间_家族
6、史父 亲/_ 母 亲/_ 兄弟姐妹/_ 子 女/_ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中遗传病史1无 2有：疾病名称_ 残疾情况1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾_ / 生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式3马桶 4露天粪坑5简易棚厕疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，
7、并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具如有职业病，请填写具体名称体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。生活环境：农村地区在生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据建立居民健康
8、档案时需根据实际情况选择填写此项。实际情况选择填写此项。5ppt课件健康体检表姓名： 编号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目本人电话联系人姓名 联系人电话症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 / 一般状况体 温 脉 率 次/分钟呼吸频率 次/分钟血 压左 侧 / mmHg右 侧 / mmHg身 高 cm体 重 kg腰 围 cm体质指数（BMI） kg/m2老年人健
9、康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分） 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2.表中带有表中带有*号的项目，在为一般居民建立健号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。服务规范的要求执行。体质
10、指数=体重（kg）/身高的平方（m2）老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。6ppt课件生生活活方方式式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
11、 每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒其他_/ 职业病危害因素接触史1无 2有（工种_从业时间_年） 毒物种类 粉尘_ 防护措施 1无 2有_ 放射物质_ 防护措施1无 2有_ 物理因素_ 防护措施1无 2有_ 化学物质_ 防护措施1无 2有_
12、 其他_ 防护措施1无 2有_ 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。7ppt课件脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
13、 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查体眼 底*1正常 2异常_ 皮 肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他_ 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他_ 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他_ 肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常_ 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他_ 心脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹部压痛：1无 2有 包块：1无 2有
14、肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。8ppt课件查体下肢水肿
15、1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他/ 妇科*外阴1未见异常 2异常_ 阴道1未见异常 2异常_ 宫颈1未见异常 2异常_ 宫体1未见异常 2异常_ 附件1未见异常 2异常_ 其他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL足背
16、动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产 或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道：记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性 状以及有无异味等。宫颈：记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺 囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体：记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记 录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动 度、 有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两 侧分别记录。辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求
17、执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。9ppt课件辅助检查大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白*_%乙型肝炎表面抗原*1阳性 2阴性 肝功能*血清谷丙转氨酶_U/L 血清谷草转氨酶_U/L白蛋白 _g/L 总胆红素_mol/L结合胆红素_mol/L 肾功能*血清肌酐_mol/L 血尿素氮_mmol/L血钾浓度_mmol/L 血钠浓度_mmol/L血脂*总胆固醇_mmol/L 甘油三酯_mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇_mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇_m
18、mol/L胸部X线片*1正常 2异常_ B 超*1正常 2异常_ 宫颈涂片*1正常 2异常_ 其他*大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。10ppt课件中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他_
19、/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 _ /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心前区疼痛 7其他_/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他_/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 _ / 中医体质辨识：该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。 现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健
20、康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）11ppt课件住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药12345住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加 重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 主要用药情况（老年人健康管理年度 体检时不需填写“服药依从性”一栏）： 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年 内的主要用药情况，西药填写化学名（通用 名）而非商品名，如卡托
21、普利（开博通） ，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。12ppt课件非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常 1_ 异常 2_ 异常 3_ 异常 4_ 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊 /危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标_） 6建议接种疫苗_7其他_ 非免疫规划预防接种史： 填写最
22、近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。13ppt课件填表基本要求n一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容
23、，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。14ppt课件（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)。n 二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17
24、位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺
25、序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。15ppt课件n三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。n四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。16ppt课件（二）老年人健康管理服务规范服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标辖区内65岁及以上常住居民
26、。17ppt课件（二）老年人健康管理服务规范服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血
27、糖、血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。18ppt课件（二）老年人健康管理服务规范考核指标（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。（老年人管理率85 ）（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。 （老年 人健康检查表完整率75 ） 附件老年
28、人生活自理能力评估表19ppt课件评估事项、评估事项、内容与评分内容与评分 程度等级程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成-需要协助，如切碎、搅拌食物等需要协助，如切碎、搅拌食物等评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137附表 老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。20ppt课件（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成-需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分0151021ppt课件
