1、WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY1WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、准确填写病案首页的重要性一、准确填写病案首页的重要性二、病案首页填写规范二、病案首页填写规范三、提高病案首页质量三、提高病案首页质量2WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 6 6月月2727日，国家卫计委官网公布了住院病案日，国家卫计委官网公布了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（案首页数据质量管理与控制指标（20162016版），版），
2、旨在加强住院病案首页质量管理与控制，提高旨在加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，因此对加强医疗机构住院病案首页填写质量，因此对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求病案首页数据质量的管理提出明确要求。一、准确填写病案首页的重要性一、准确填写病案首页的重要性国家卫计委公布住院病案首页填写最新规范！国家卫计委公布住院病案首页填写最新规范！3WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、病案首页填写规范二、病案首页填写规范4WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案首页填写要求：病案首页填写要求：5WA D
3、IGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案首页的三个部分病案首页的三个部分一、病人的基本信息（基本情况）男一、病人的基本信息（基本情况）男/ /女女二、医疗信息：主要为诊断及手术操作二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标管理项目指标6WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY7WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、病人的基本信息部分存在的问题：一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）（均不能为空）1
4、 1、医疗付费方式、医疗付费方式 第几次入院：付费方式据实填第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、错填。写，不漏填、错填。2 2、新生儿出生体重、新生儿入院体重：、新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅仅产妇及新生儿产妇及新生儿病历病历填写填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”（指出生后第一小时内称的重量，要求（指出生后第一小时内称的重量，要求精确到精确到 10 10 克）克）入院体重指入院时称的重量，入院体重指入院时称的重量，精确到精确到 10 10 克克。（产科病历、。（产科病历、28 28 天以内新生儿病历天以内新生儿病历的科室病历（如内儿科）必填。年龄：的科室病历（如内儿科）必填。年龄：1
5、1 周岁以内小儿填写月龄。多胎新生儿只填周岁以内小儿填写月龄。多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。不需填写的科室此空不填，其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。不需填写的科室此空不填，自动生成横线自动生成横线“-”“-”。3 3、出生地、籍贯、民族、文化程度：、出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。据实填写，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”“-”。不得出现。不得出现“不详不详”、“无无“等汉字。等汉字。8WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STU
6、DY一、病人的基本信息部分存在的问题：一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）（均不能为空）4 4、身份证号、职业、婚姻：、身份证号、职业、婚姻：身份证号填写身份证号填写（位数应等于（位数应等于1818位或位或1515位）位）除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动实填写身份证号，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线生成横线“-”“-”。婚姻（新生儿科、。婚姻（新生儿科、1616岁以下岁以下已婚已婚？）？）5 5、现地址、电话、户
7、口地址、工作单位及地址、单位电、现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、话、邮编：邮编：据实书写，不错填。据实书写，不错填。无工作单位的不填，自动生成横线无工作单位的不填，自动生成横线“-”“-”。不可填不可填“无无”字，字，3 3 个邮政编码必须填，不得出现个邮政编码必须填，不得出现“无无”等汉字。等汉字。邮编邮编（位数应（位数应等于等于6 6位）位）。6 6、联系人姓名、关系、地址、电话：、联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不据实填写，真实、准确、不错填、漏填错填、漏填。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者电话不得相同，。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者
8、电话不得相同，三无患三无患者无联系人的，不填自动生成横线者无联系人的，不填自动生成横线“-”“-”。9WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、病人的基本信息部分存在的问题：一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）（均不能为空）7 7、入院途径、门诊医师：、入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息一致，正确选择入院途径，与住院证信息一致，正确填写门正确填写门/ /急诊，即与住院证中勾选的急诊，即与住院证中勾选的“门门/ /急诊急诊”信息一致。信息一致。8 8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院入院日期、科别、病房、转科科别、出院
9、日期、出院科别、病房、住院天数：科别、病房、住院天数：据实准确填写。据实准确填写。入院时间入院时间是指患者实是指患者实际入病房的接诊时间；际入病房的接诊时间；出院时间出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，记录时间应当精确到分钟。的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后多次转科患者可填最后2 2个转科科别，个转科科别，重复转科的科别不需重复写。重复转科的科别不需重复写。9 9、门急诊诊断：、门急诊诊断：据实书写，据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信息一致。需与门诊病历及住院证中诊断信息一致。1010、入院诊断：、入院诊断：准确填写，准确
10、填写，与住院首次病程记录诊断一致。与住院首次病程记录诊断一致。11.11.入院后确诊日期、入院时情况：入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期为据实书写，通常确诊日期为住院三日内住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、急、重、一般。即是否危、急、重、一般。入院期间入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院那天。始终未确诊的情况，日期可填出院那天。10WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、医疗信息部分存在的问题：二、医疗信息部分存在的问题：、主要诊断的选择、主要诊断的选择2 2、其他诊断漏填、其他诊断漏填 3 3、
11、主要手术及操作的选择、主要手术及操作的选择4 4、其他手术及操作项目漏填、其他手术及操作项目漏填 5 5、诊断及手术操作的编码、诊断及手术操作的编码6 6、入院病情、入院病情7 7、切口、切口11WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、医疗信息部分存在的问题：二、医疗信息部分存在的问题：8 8、离院方式、离院方式9 9、是否有出院、是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划1010、颅脑损伤患者昏迷时间、颅脑损伤患者昏迷时间1111、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空1212、不准确值：、不准确值： 如：有血费，血型未
12、填写或填写为：如：有血费，血型未填写或填写为：5“5“不详不详”、 6 “6 “未查未查”12WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY住院诊疗信息住院诊疗信息入院病情入院病情（入院时情况）（入院时情况） 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。13WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY入院病情入院病
13、情(2)(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。14WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY入院病情入院病情(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 但新发现不等于新发生。）(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（
14、一般为并发症、医院感染、跌倒、压疮等负性指标情况，不能错填。且需要与院感表、手术并发症、护士的护理表相对应，若是写了，要提数据。） 例如：患者出现围术期心肌梗死。15WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY入院病情有误 不能为 “无”： 胸腰椎骨质增生、胸椎退行性变 结节性甲状腺肿 肾结石、肾囊肿 脂肪肝 直肠息肉16WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确
15、定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口17WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY离院方式：离院方式： 指患者本次住院出院的方式。分6种：（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成
16、横线“-”，不能填“无”等汉字。（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。18WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY离院方式：离院方式：（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院
17、名称。（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。 注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 19WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊
18、疗需要的在本院的再住院计划。 只填序号，不得空项。填为“1 无”后，目的不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字；(2)如果有再住院计划，填“2 有”时，目的必须描述。如：进行二次手术。此为负性指标不得错填 20WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写昏迷时间合计。(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外伤性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。 入院前 天 小时 分钟
19、 入院后 天 小时 分钟21WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY出院诊断： 1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。22WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 323WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则（一）（一）病因诊断病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。能包括疾病的临床表现，则选择
20、病因诊断作为主要诊断。（二）以（二）以手术治疗手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。主要诊断。（三）以（三）以疑似诊断疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因（四）因某种症状、体征或检查结果异常某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同
21、危害程度的临床表现，且本次住（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以院以某种临床表现某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。主要诊断。24WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病住院
22、过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：时，按以下原则选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。按第十条选择主要诊断。25WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例： 发热、头痛、蛋白尿等 26WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY ST
23、UDY4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 27WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 28WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔
24、镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。（需加强管理，控制并发症） 29WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 30WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断
25、，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（医师首页编码Z53（以下是为特殊操作而与保健机构接触的人，但操作未进行结果） 31WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮 32WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 33WA DIGITAL
26、CONTENT FEASIBILITY STUDY 34WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？ 35WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例：临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 36WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃术后（Z98.8） 胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部原因） 37WA DIGITAL CONTENT FEASIBI
27、LITY STUDY举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 38WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。 39WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况 40WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结
28、活组织检查-术后出血、气胸 41WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎 42WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 43WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤 44WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY S
29、TUDY19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折 45WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201) 46WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。 举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休
30、克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血 47WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 48WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 49WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 50WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生
31、的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和合并症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 合并症：是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。51WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY1、应先填写主要疾病并发症，再填写合并症。2、先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病3、先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。4、下列情况应当写入其他诊断： *入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症； *现病史中涉及的疾病和临床表现
32、； *住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见； *对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 52WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY Z80.500泌尿器官恶性肿瘤家族史Z80.600白血病家族史Z80.700淋巴、造血和有关组织恶性肿瘤家族史Z80.800特指器官或系统恶性肿瘤家族史Z80.801涎腺恶性肿瘤家族史Z80.900恶性肿瘤家族史Z81.000精神发育迟缓家族史Z81.100酒精滥用家族史Z81.200烟草滥用家族史53WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY既往史（疾病）对本次诊断治疗预后既往史（疾病）对本次诊断
33、治疗预后有影响有影响的不要的不要遗漏，影响同组中费用权重。遗漏，影响同组中费用权重。 例：患者肾移植术后例：患者肾移植术后1 1年，因急性化脓性阑尾炎年，因急性化脓性阑尾炎住院住院 错误：错误： K35.905 K35.905急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 正确：正确： K35.905 K35.905急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎+ +Z94.002 Z94.002 异体肾移植状态异体肾移植状态54WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 55WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况
34、，无需填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报 56WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY不是一个疾病中的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。 57WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY三、提高病案首页质量三、提高病案首页质量 完善首页管理系统程序 使用规范的字典库 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10 手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3 按照相关接口要求和标准，准
35、确上报首页数据58WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY E28 卵巢功能障碍(雌激素、雄激素过多) E89.4 操作后卵巢功能衰竭 F52.5 非器质性阴道痉挛 F53 与产褥期有关的重度精神和行为障碍 I86.3 外阴静脉曲张 L29.2 外阴瘙痒症 M80.0 绝经后骨质疏松伴病理性骨折 M80.1卵巢切除术后骨质疏松伴病理性骨折性别不应为男性逻辑校验逻辑校验59WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY性别不应为女性 B26.0 流行性腮腺炎性睾丸炎 C60 阴茎恶性肿瘤 C61 前列腺恶性肿瘤 C62 睾丸恶性肿瘤 C6
36、3 男性生殖器官未特指的恶性肿瘤 D07.4 阴茎原位癌 D07.5 前列腺原位癌 D07.6 男性生殖器官未特指的原位癌逻辑校验逻辑校验60WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY诊断编码范围校验 门（急）诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码各项编码范围应为：AU开头和Z 损伤和中毒外部原因ICD-10编码范围： V、W、X、Y开头的逻辑校验逻辑校验61WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY新生儿产伤与新生儿年龄校验 当门（急）诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码出现P10P15时，入院日期减出
37、生日期必须28天，且（年龄不足1周岁的）年龄必须28天 P10 P10 产伤引起的颅内撕裂和出血产伤引起的颅内撕裂和出血 P11 P11 中枢神经系统产伤中枢神经系统产伤 P12 P12 头皮产伤头皮产伤 P13 P13 骨骼产伤骨骼产伤 P14 P14 周围神经系统产伤周围神经系统产伤 P15 P15 其他产伤其他产伤 如肝脾破裂如肝脾破裂逻辑校验逻辑校验62WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY新生儿出生体重完整性校验 当其它诊断编码为Z37， （年龄不或足1周岁的）年龄28天，或入院日期减出生日期28天时， 新生儿出生体重不能为空。 要求精确到10克，在
38、活产后一小时内称取重量。 新生儿体重如低于500g，应予以警示是否正确。逻辑校验逻辑校验63WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY诊断编码为分娩与分娩（流产）结局完整性校验 当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码，且无流产结局编码出现O00-O08编码时，其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37。逻辑校验逻辑校验64WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY编码问题编码问题 以下不能作为主要诊断编码：以下不能作为主要诊断编码： B95B95（链球菌感染）、（链球菌感染）、B96B96（支原体感染）、（支原体感染）、B97B9
39、7（腺病（腺病毒感染）、毒感染）、R65R65（传染性病因引起全身感染）、（传染性病因引起全身感染）、 Z37Z37（分娩的结局）、（分娩的结局）、Z38Z38（按照出生地点划分活产婴（按照出生地点划分活产婴儿）儿） T31T31（根据体表累及及范围分类的烧伤）（根据体表累及及范围分类的烧伤）-T32-T32（根据体（根据体表累及及范围分类的腐蚀伤）表累及及范围分类的腐蚀伤）65WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY扣分项扣分项 当主要诊断为当主要诊断为O80O80（单胎顺产）（单胎顺产）时，手术及操作不能有时，手术及操作不能有清宫术（清宫术（69.69.）或
40、产科损伤的缝合术（）或产科损伤的缝合术（75.75.） 当主要诊断为当主要诊断为O82O82（经剖宫产术的单胎分娩）（经剖宫产术的单胎分娩）时，手术时，手术及操作编码必须要有及操作编码必须要有74.-74.-（允许有其他手术或操作）（允许有其他手术或操作） 当主要诊断为当主要诊断为O80O80、O82O82时，次要诊断编码必须要有时，次要诊断编码必须要有Z37Z37（分娩的结局）（分娩的结局）. . O80-O84O80-O84（分娩）（分娩）, ,只有当其他编码不出现只有当其他编码不出现O#O#编码的情编码的情况下，才能作为主要编码。况下，才能作为主要编码。（081081借助产钳和真空吸引借
41、助产钳和真空吸引器的单胎分娩器的单胎分娩、O83O83其他助产的单胎分娩其他助产的单胎分娩、o84o84多胎分多胎分娩娩）没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。66WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY扣分项扣分项 如果是死亡病历，主要诊断不能为：循环衰竭：如果是死亡病历，主要诊断不能为：循环衰竭：R57.9R57.9。 当诊断编码有当诊断编码有S00S00（头部浅表损伤）（头部浅表损伤）-T98-T98（损伤、中毒（损伤、中毒和外因的某些其它后果）和外因的某些其它后果）时，
42、损伤的外部原因编码不时，损伤的外部原因编码不能为空。能为空。 疾病为疾病为肿瘤（肿瘤（C00-D48C00-D48）时，需要对应的病理诊断及病时，需要对应的病理诊断及病理疾病编码（理疾病编码（M80000/0-M90000/0M80000/0-M90000/0区间）。区间）。 当当K92.2K92.2（未特指的胃肠出血）作为主要诊断时，其他（未特指的胃肠出血）作为主要诊断时，其他诊断不应有诊断不应有K29.0K29.0急性出血性胃炎急性出血性胃炎、K62.5K62.5肛门和直肠肛门和直肠出血出血/ /K25-K28K25-K28胃溃疡胃溃疡- -胃空肠溃疡胃空肠溃疡. .67WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYICDICD库码库码 http:/ DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY69
