1、意识障碍意识障碍急救医学第六节第六节 昏昏 迷迷概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)觉醒程度的分类觉醒程度的分类 (1)(1) 一、临床表现二、诊断与鉴别诊断v昏迷的病因诊断极其重要。v（一）颅内疾病v位于颅内的原发性病变，在临床上通常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压症和脑膜刺激征，提示颅内病变的有关辅助检查，如脑脊液检查、CT扫描等常有阳性发现。v（二）全身性疾病全身性疾病科影响脑代谢而引起弥散性脑损害，又称代谢性脑病。同原发性颅内病变相比，其临床特点为：先有颅外器官原发病的症状和体征，以及相应的实验室检查阳性发现，后才出现脑部受损的征
2、象。脑脊液改变不显著，颅脑CT扫描等检查无特殊改变，不能发现定位病灶。第五节第五节 晕晕 厥厥 晕厥（晕厥（syncopesyncope） 是由于一过性脑是由于一过性脑缺血导致大脑抑制缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、状态，而出现突然、短暂、自限性的意短暂、自限性的意识丧失和身体失控，识丧失和身体失控，其发生较快，随即其发生较快，随即自行恢复自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟概 述晕厥分类及可能引起晕厥
3、原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）药物和酒精药物和酒精继发性自主神经继发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量低血容量原发性自主神经原发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征直立性直立性 晕晕 厥厥 自主神经调节紊乱自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病病糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变淀粉样变神经病变晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变心室纤颤心室纤颤阵发性室上性阵发性室上性室性心动过速室性心动过速Q-T 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物
4、致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞束支阻滞等束支阻滞等晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫癫 痫痫偏头痛脑外伤脑外伤癔 症脑源性晕 厥晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）低血糖低血糖 严重贫血严重贫血过度换气过度换气综合征综合征 低氧血症低氧血症血源性晕 厥晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（3 3）受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄酚噻嗪类酚噻嗪类三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺药源性药源性晕晕 厥厥轻者眩晕、
5、恶心、躯体发软。重者突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎、尿失禁等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等。如此时取头低位躺卧姿势常可防止发作可有短时间意识浑浊、健忘状态，腹部不适、恶心、甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗可持续一些时间，有疲劳嗜睡。二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断发作前期发作期发作后期临床特点临床特点病史特点病史特点 伴随症状伴随症状发作前体位发作前体位发作结束发作结束时情况时情况发作频率发作频率发作间隔发作间隔发作状态发作状态相关病史相关病史病病 史史特特 点点查查 体体心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无
6、青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常辅助检查（辅助检查（1）心电图24小时动态心电监测1 超声心动图2 脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3 血糖和血红蛋白测定4辅助检查（辅助检查（2）电生理检查5 运动试验6 颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7诊断评估诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常 诊断评估诊断评估鉴别诊断鉴别诊断意识丧失疾病意识丧失疾病 低血
7、糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1） 晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直
8、-阵挛性抽搐，面色苍白青紫转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2 2） 常见晕厥常见晕厥反射性晕厥反射性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 血液成分血液成分异常性晕厥异常性晕厥 脑源性晕厥脑源性晕厥常 见晕 厥 急诊处理急诊处理现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗现
9、场处理（现场处理（1 1）平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压心律失常与低血压复苏后立即入院治疗复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理低血容量：立即补充血容量低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂针针 灸灸重度贫血：输注全血或洗涤红细胞重度贫血：输注全血或洗涤红细胞现场处理（现场处理（2 2）预防晕厥发作，预防晕厥发作，降低死亡的危险性降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因病因治疗病因治疗 关关 键键目目 标标病因治疗病因治疗
