1、持续性房颤导管消融进展持续性房颤导管消融进展2014 AHA/ACC/HRS GuildelineClass IIa Class IIa AF catheter ablation is reasonable for selected patients with symptomatic persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication (388, 392-394). (Level of Evidence: A)Class IIbClass IIb1. AF c
2、atheter ablation may be considered for symptomatic long-standing (12 months) persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication, when a rhythm control strategy is desired (356, 398). (Level of Evidence: B)2. AF catheter ablation may be considered prior to i
3、nitiation of antiarrhythmic drug therapy with a class I or III antiarrhythmic medication for symptomatic persistent AF, when a rhythm control strategy is desired. (Level of Evidence: C)持续性房颤消融各领风骚32项LPAF消融荟萃分析（累计成功率） 单纯PVI N4 成功率 20CPVA(I) N4 成功率 3756CPVA(I)+Linear N10 成功率 1174Box ablation N=3 成功率 4
4、450CFAE N=5 成功率 2463CPVI+LinearCFAE N=6 成功率 3668Brook AG et al. Heart Rhythm. 2010;7:835-846 消融术式繁杂同一术式结果差异性大无法评价孰优孰劣主要结论：持续性房颤倾向于主要结论：持续性房颤倾向于PVI作为首次消融术式。附加消融步骤和消融终点作为首次消融术式。附加消融步骤和消融终点不统一反映了最优消融术式的不确定性不统一反映了最优消融术式的不确定性欧洲心律学会持续性房颤消融技术最新调查激进消融术式的代表stepwise ablationMark D. ONeill, J Interv Card Elect
5、rophysiol (2006) 16:153167Chen SA, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:514-520. 消融术式：序贯消融单次消融3年随访结果：房颤房速复发率71.6CHADS2积分3或者左房内径44 mm 1年内复发率100 三次消融后总成功率51Stepwise ablation不是终极术式Takahashi. J Cardiovasc Electropysiol, 2005,16: 1104 Takahashi Y, et al. J Am Coll Cardiol,2007,49:13061314Weerasoor
6、iva R. JACC 2011;57:160激进消融伴随的风险不可轻视8Less is more？近期几项研究显示肺静脉隔离基础上附加消融并不能增加成功率 Dixit, S. et al. Randomized ablation strategies for the treatment of persistent atrial fibrillation: RASTA study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5: 287294 Verma A, et al. Approaches to catheter ablation for persistent
7、atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;372:1812-22 STAR AF II Trial (The Substrate and Trigger Ablation Reduction of Atrial Fibrillation Trial Part II)Verma A, et al. N Engl J Med 2015;372:1812-22N=589R1:4:410各组基线资料主要结果u 随访18个月，首次消融无房颤复发率 PVI组59% PVI+CFAE组49% PVI+线性消融组46% （P=0.15）u 二次消融无房性心律失常复发率l P
8、VI组61%l PVI+CFAE组50%l PVI+Linear组48% （p=0.24）u 术中参数 PVI隔离成功率三组类似（97%） PVI+CFAE组：80%病例CFAE完全消除率 PVI+线性消融组：74%消融线径阻滞率生存曲线结论：肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消融或线性消融不能减少术后房颤复发率德国汉堡中心经验：CPVI效果取决于病人选择Tilz RR. JACC 2012;60:1921-9PVI+线性消融术式2C3L基线数据主要结果u术中主要结果 肺静脉隔离成功率100% 消融线径阻断成功率86%（MI），顶部线97%，CTI 92%u随访12个月单次成功率 2C3L组：67%
9、 SA组：60% （p=0.16）u随访21个月总成功率（平均1.4次手术） 2C3L组：84.9% SA组：80.8% （p=0.60）生存曲线单次消融 二次消融结论：2c3l术与SA术临床效果相近，而X线时间和手术时间缩短比较上述两项研究两项研究入选的房颤病人基线资料（病程，左房内径，合并症）大致相仿4种术式单次消融12年成功率在46%67%之间二次消融总成功率：2C3L明显高于STAR AF II，是否 归因于病例LAD相对较小？ 归因于2C3L线性消融阻滞成功率更高？19一项meta分析显示肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消融或线性消融不能增加消融成功率，反而增加消融时间和X线时间多中心随
10、机对照研究线性消融阻断率：顶部线90%，二尖瓣峡部83%，三尖瓣峡部96%消融复发率PVI32%，PVI+line 38%手术时间、放电时间、曝光时间PVI+line组显著延长Wynn G. Heartrhythm 2015 in pressRotor定义：围绕某个中心旋转的顺钟向或逆钟向激动，向外发散并控制局部房颤的激动Rotor消融昙花一现还是希望所在？Rotor标测系统Rotor标测问题多多Ouyang F中心资料其它术式7字消融可重复性？房颤心房基质的研究Kottkamp H提出人类房颤基质的新概念：纤维化性心房心肌病延迟增强MRI评价左房纤维化分级Mahnkopf C. Hear t
11、 Rhythm;2010;7:1475-1481Oakes RS. Circuation 2010;21:1085-1093 心房基质与LPAF消融成功率密切相关Mahnkopf C. Hear t Rhythm;2010;7:1475-1481l延迟增强延迟增强MRI技术（延迟增强部位代表疤痕区域）技术（延迟增强部位代表疤痕区域）lUtah IIV代表心房纤维化不断加重代表心房纤维化不断加重l可见随着心房纤维化加重，房颤消融复发率明显上升可见随着心房纤维化加重，房颤消融复发率明显上升不同房颤个体的基质是不一样的年龄、器质性心脏病匹配的阵发性房颤患者：前者尽管病史12年，但房颤最长发作2h，心
12、房无病变；后者尽管病史7m，但房颤发作2436h，左房明显纤维化持续性房颤心房病变明显TeH AW. JCE 2012;23:232Stiles MK. JACC 2009;53:1182对照组LPAF心房基质评价的作用目前心房基质评价的可重复性（MRI软件）心房基质评价的作用： 根据心房纤维化预测消融效果根据心房纤维化预测消融效果 根据心房基质设计个体化的消融策略根据心房基质设计个体化的消融策略Spragg D. Heartrhythm 2012;9:2003心房基质评价的替代方法Oakes RS. Circulation 2010;21:1085-1093JCE 2015; doi:10.
13、1111/jce.12830Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879个体化基质改良纤维化区Box隔离前上壁Box隔离示例Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879持续性房颤个体化基质改良的方法Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879Kottkamp H. Doi:10.1111/jce.12879针对心房基质的个体化术式:Stable SRLVZIndividualized Substrate Modification(ISM)Wang XH. Int J Cardiol 2014总结持续性房颤机制不清，最佳导管消融术式仍处于探索中肺静脉隔离是根本术式，附加碎裂电位和（或）线性消融、Rotor消融不一定能提高首次成功率心房基质研究越来越被重视，针对不同心房基质采取个体化的消融方法，可能是有希望的发展方向谢谢聆听！
