1、肝衰竭肝衰竭诊治指南解读及进展探讨3 123定定义义病因和发病机制病因和发病机制分类、诊断和分期分类、诊断和分期治治疗疗4一、肝衰竭的定义一、肝衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。一、肝衰竭的定义syndrome症候群？症候群？综合征？合征？考虑到肝衰竭的实际情况，即凝血机制障碍、黄疸、肝性在某些可能的疾病出现时，脑病(HE)、肝肾综合征、腹水等并非同时出现，用“症候在某种病理过程中，当经常会同时出现的临床症状，群”较为妥当此时医师可针对出现的其中一种现象
2、，警觉可能一并出现的相关变化，然而实际的病原、确定诊断的疾病名称或相关生理变化可能无法确知出现一个症候时，同时会伴有另外几个症候，且其症候群是较为固定的，可统一起来进行观察二、肝衰竭的病因和发病机制肝衰竭的病因肝衰竭的病因病因非常复杂，不同地区之间存在很大差异在我国首要病因：肝炎病毒(主要是HBV)其次：药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭在欧美国家儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病肝衰竭的病因变化肝衰竭的病因变化2006版2012版一、近年来常见病因与少见病因或罕见病因发生了一定变化二、各国各地区病因有较大或一定区别
3、肝衰竭的发病机制新观点肝衰竭的发病机制新观点宿主因素宿主因素宿主遗传背景在乙型肝炎重症化中重要性宿主遗传背景在乙型肝炎重症化中重要性首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因宿主免疫：以细胞毒性宿主免疫：以细胞毒性T T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)(CTL)为核心的细胞反应为核心的细胞反应病毒因素病毒因素病毒对肝脏的直接作用：病毒对肝脏的直接作用：HBsAgHBsAg、X X蛋白蛋白HBVHBV基因变异可引起细胞坏死基因变异可引起细胞坏死枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未
4、经解毒而溢入体循环入体循环内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死并且是其他肝毒物质并且是其他肝毒物质( (如如CCI4CCI4和乙醇等和乙醇等) )致肝坏死的辅助因素致肝坏死的辅助因素肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触代谢废物难以排出肝脏，成为毒素代谢废物难以排出肝脏，成为毒素毒素因素毒素因素代谢因素代谢因素肝衰竭的流
5、行病学现状及其演变肝衰竭的流行病学现状及其演变我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我国最常见的肝病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)导致的肝衰竭HBV相关肝衰竭：男性、青壮年农民、工人汉族随着HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变：在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势(因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程)慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势(因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿)三、肝衰竭的分类、诊断和分期肝衰竭的分类肝衰竭的分类根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭(acute liver
6、 failure, ALF) 亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF) 慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一国际上通用国际正常化比率(INR)?PT（凝血酶原）正常值12-14秒；国内传统凝血酶原活动度(PTA)?PTA计算公式：PTA=对照PT-（对照PT 已知PTA）小于40为肝细胞功能衰竭的公认界限，用以作为判0.6/患者PT-（ 对照PT0.6）断肝衰竭患者病
7、情轻重及预后的一项十分敏感的指标100% 正常值75-100%；结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在指南中同时使用了PTA和INR这两个指标，希望以后随着研究总结逐渐统一方法，以期最后达到简化指标的目的肝衰竭的分类和诊断肝衰竭的分类和诊断分类分类急性背景背景急性起病无基础肝病时间时间2周以内临床表现临床表现度以上肝性脑病 + 以下表现：消化道症状、黄疸、出血倾向(PTA40%或INR1.5)、肝脏缩小亚急性慢加急性(亚急性)慢性起病较急无基础肝病慢性肝病226周4周内消化道症状、黄疸(TBIL10ULN)、出血倾向(PTA40%或INR1.5)、有或无脑病消化道症状、黄疸(TBIL10UL
8、N)、出血倾向(PTA40%或INR1.5)、有或无脑病、失代偿性腹水肝硬化基础黄疸、白蛋白降低出血倾向(PTA40%或INR1.5)、肝性脑病、腹水或门脉高压?(1)急性肝衰竭伴存活肝细胞严重变性， 肝窦网状支架塌陷或部分塌陷?(2)亚急性肝衰竭病理表现肝细胞呈一次性坏死， 可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷， 或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、 小胆管增生和胆汁淤积。?(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。?(4)慢性肝衰竭主要为弥漫性肝纤维化以及
9、异常增生结节形成， 可伴有分布不均的肝细胞坏死。肝衰竭分期的热点问题肝衰竭分期的热点问题消化道分期分期症状*早期中期黄疸黄疸出血倾向出血倾向脑病等并发症脑病等并发症亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期TBIL10ULNTBIL10ULN30%PTA40%或1.5INR1.920%PTA30%或1.9INR2.6无度以下HEHE和(或)明显腹水、感染晚期TBIL10ULN肝肾综合征/PTA20%或 INR2.6上消化道大出血/严重感染/度以上HEHE前期51umol/LTBIL140%PTA50%或71umol/L，且每日1.5INR1.6上升17.1umol/L*：包括
10、明显厌食、呕吐和腹胀等，常伴有极度乏力肝衰竭诊断格式(1)药物性肝炎肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。在临床实际应用中， 完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如:急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）(4)血吸虫性肝硬化慢性肝衰竭(5)亚急性肝衰竭（早期）原因待查（人院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）四、肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗一般支持治疗内科综合治疗病因治疗其他治疗防治并发症人工肝支持治疗肝移植一般支持治疗一般支持治疗
11、12345卧床休息，减少体力消耗及肝脏负担监测病情：PTA/INR、血氨、内毒素、腹部B超、胸片推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂、适量蛋白每公斤体质量3540kcal纠正低蛋白血症：补充白蛋白或新鲜血浆血气监测，注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症消毒隔离，口腔护理及肠道管理，预防医院感染6病病 因因 治治 疗疗病毒性肝炎病毒性肝炎HBV DNA阳性者，立即使用核苷类似物抗病毒治疗：拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦药物性肝损伤药物性肝损伤停用所有可疑药物，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息毒蕈中毒毒蕈中毒青霉素青霉素G和水飞蓟素和水飞蓟素妊娠急性脂肪肝妊娠
12、急性脂肪肝立即终止妊娠，可考虑行人工肝立即终止妊娠，可考虑行人工肝其其 他他 治治 疗疗存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如肾上腺皮质激素AIH是其适应证。其他原因所致肝衰竭前期是其适应证。其他原因所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用或早期，可酌情使用促肝细胞生长可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素 E1微生态调节肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇防治并发症防治并发症脑水肿肝肺综合征肝性脑病出血急性肾损伤及肝肾综合征低钠血症及顽固性腹水感 染防治并发症防治并发症脑水肿脑水肿有颅内压增高者，给予甘露
13、醇有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1.0g/kg襻利尿剂，一般选用呋塞米襻利尿剂，一般选用呋塞米人工肝支持治疗人工肝支持治疗不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内压不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内压急性肝衰竭患者可使用低温疗法急性肝衰竭患者可使用低温疗法防治并发症防治并发症肝性脑病肝性脑病1去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制蛋白饮食限制蛋白饮食23456应用乳果糖口服或高位灌肠，酸化肠道应用乳果糖口服或高位灌肠，酸化肠道根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸等降氨药物等降氨药物慢性或慢加急性肝
14、衰竭酌情使用支链氨基酸慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支链氨基酸度以上肝性脑病建议气管插管度以上肝性脑病建议气管插管人工肝支持治疗人工肝支持治疗7防治并发症防治并发症低钠血症及顽固性腹水1水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因2现有利尿剂均导致钠排出，传统补钠方法疗效不佳现有利尿剂均导致钠排出，传统补钠方法疗效不佳3托伐普坦为精氨酸加压素托伐普坦为精氨酸加压素V2V2受体阻滞剂，促进自由水受体阻滞剂，促进自由水的排泄，为治疗新途径的排泄，为治疗新途径防治并发症防治并发症保持有效循环血容量保持有效循环血容量系统性血管活性药物，如特利加压素系统性血管活性药物，如特
15、利加压素急性肾损伤及急性肾损伤及肝肾综合征肝肾综合征保持平均动脉压保持平均动脉压 75mmHg限制液体入量，限制液体入量，24小时总入量小时总入量尿量尿量+500-700ml人工肝支持治疗人工肝支持治疗防治并发症防治并发症出血出血推荐常规预防性使用推荐常规预防性使用H2H2受体阻滞剂或受体阻滞剂或PPIPPI门脉高压出血患者首选生长抑素类似物；门脉高压出血患者首选生长抑素类似物；其它：三腔两囊管、内镜下治疗、介入治疗其它：三腔两囊管、内镜下治疗、介入治疗TIPSTIPS凝血障碍者补充新鲜血浆等凝血障碍者补充新鲜血浆等肝衰竭患者常合并维生素肝衰竭患者常合并维生素K K缺乏，故推荐常规使用缺乏，故推荐常规使用维生素维生素K(5-10mg)K(5-10mg)防治并发症防治并发症肝肺综合征肝肺综合征PaO2 40或INR1.6)肝衰竭的预后评估肝衰竭的预后评估?皇家医学院医院(KingS College Hospital，KCH)标准?终末期肝病模型(MELD)?序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)?Child pugh-Turcotte评分(CTP)?单因素指标如TBIL、PT、血肌酐、胆碱酯酶、血脂等提示临床医生在肝衰竭治疗的过程中，应进行系统的数据收集及统计分析，寻找更加灵敏和科学的疗效评估指标或体系THANKS
