1、胃瘫胃瘫1 定义定义胃瘫胃瘫（gastroparesis）是腹部手术，尤其是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见并发症之一，是指腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间。2病因病因 1.由于胃大部手术切除后，胃的完整性受到破坏，整个消化道内环境改变、紊乱，导致胃蠕动节律失常、胃动过速，产生逆行蠕动波，减弱了残胃的收缩，术后残胃和远端空肠的正常运动功能受到影响，空肠麻痹或痉挛使食糜传递阻力增加，干扰了残胃及小肠对内容物的清扫运动，致使胃排空失调。胃镜检查见胃内粘膜及吻合口水肿对胃排空也有影响，但胃镜可顺利通过证明吻合口水肿
2、并非造成胃瘫的主要原因 32 手术本身可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强。激活的交感神经纤维不仅可通抑制胃动力、抑制平滑肌细胞收缩。近年研究表明迷走神经的损伤导致残胃运动减弱，影响术后胃张力的恢复，降低胃的储存和机械性消化食物的能力。3 胃肠道激素分泌紊乱导致胃排空延迟亦是可能的原因。胃远端切除和胃空肠吻合术后胆汁返流造成胃酸、胃肠道激素、消化酶分泌与粘膜损伤等变化干扰胃的正常功能，加重了吻合口和残胃粘膜炎症和水肿。 44 术前营养不良病人胃瘫发生率比较高，营养较差，如贫血、低蛋白血症，术后胃壁及吻合口水肿较多见。糖尿病是引起胃瘫的基础疾病之一，这主要是糖尿病可致
3、供应内脏的植物神经病变及自主神经病变，使胃张力减退、运动减弱。5 术前有胃流出道梗阻者较之无梗阻者胃瘫发生率高。6 术后腹腔感染、胆汁返流、吻合口水肿或残胃炎等加重了胃瘫的临床表现并延缓了排空时间，患者对手术恐惧及焦虑状态亦对胃瘫的发生有一定的影响。 5诊断标准诊断标准 目前尚无通用的诊断标准，根据文献综合如下： （1）术后7天仍需行胃肠减压，或者终止胃肠减压进食流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食后再次出现胃潴留症状而需行胃肠减压者。 （2）胃引流量800ml/d，持续时间超过5天。 （3）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象。 （4）无明确水、电解质酸碱失衡。 （5）无引起胃排空障碍
4、的基础疾病，如糖尿病、胰腺炎、结缔组织疾病等。 （6）未应用影响平滑肌收缩的药物，如654-2、阿托品等 6分类分类 根据发病时间可分为急性和慢性，其中以急性最为常见。 发生在术后开始进食的 1-2 d内或饮食由流质向半流质过渡时； 可发生在术后数周、数 月甚至数年。 急性胃瘫综合征慢性胃瘫综合征7临床表现临床表现常有持续性上腹饱胀、嗳气、反酸及呕吐大量胃内容物等症状体检有胃区振水音胃肠减压量持续多日800 mld胃镜检查：可见残胃无蠕动波、吻合口慢性炎症，有时可见吻合口水肿，但胃镜能通过吻合。上消化道造影：胃蠕动差或无蠕动，造影剂虽可通过吻合口，但是胃内造影剂残留多，有明显排空延缓征象8临床
5、特征临床特征胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影响，故患者可正常肛门排气、排便，体检发现胃振水音。胃镜检查及胃肠道造影可排除流出道机械性梗阻，核素标记液体胃排空试验提示胃排空延迟。发病率：国内报道0.47-3.6% ， 国外报道5%-24% 。9治疗治疗心理干预一般治疗促动力药物治疗胃电起搏 中医治疗 胃镜治疗 手术治疗：慎重10通过心理暗示和鼓励，使病人对手术充满信心，消除了病人的紧张情绪，可以使处于抑制状态的迷走神经得到缓解，减弱或消除神经对胃蠕动的抑制作用，从而达到治疗的效果抗焦虑、催眠药物抗抑郁药物心理干预心理干预11一般治疗一般治疗应给予禁食、胃肠减压等使胃充分休息的保守治疗同时
6、给予肠内外营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡。高渗温盐水洗胃，减轻残胃及吻合口水肿如果患者伴有其他疾患，如糖尿病、甲状腺功能减退等应同时予以治疗12肠内营养支持不失为一种治疗胃瘫有效手段，术前与胃管一起将鼻饲管插入胃中，术中将此管插入吻合口远端约20cm处，或术后胃镜检查时在胃镜帮助下将鼻饲管插入流出道1520cm，用于输注营养液，可促进残胃功能恢复，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡，改善机体营养状态。13多巴胺受体拮抗剂：胃复安和吗丁啉多巴胺受体拮抗剂：胃复安和吗丁啉5-HT45-HT4受体激动剂：西沙必利受体激动剂：西沙必利 、莫沙必利、莫沙必利大环内酯类抗生素：红霉
7、素大环内酯类抗生素：红霉素拟副交感神经药物：新斯的明拟副交感神经药物：新斯的明头孢菌素：头孢唑啉头孢菌素：头孢唑啉促动力药物治疗促动力药物治疗14通过外科手术将起搏装置植于胃的浆膜下，通过电刺激使胃的慢波频率恢复正常目前对胃电起搏治疗的疗效和确切机理还存在争议 至今还没有临床对照实验证实胃电起搏的有效性 胃电起搏胃电起搏15中药：大承气汤、血府逐瘀汤、十全大补汤针灸：曲池、内关、中脘、足三里、三阴交、太冲等，重者取俞穴中医治疗中医治疗16胃镜检查改善胃瘫症状的可能机制:通过胃镜注气扩张胃腔和空肠输出袢，机械刺激胃肠平滑肌，激发了有效蠕动的形成；胃镜适度刺激胃壁或通过吻合口刺激空肠输出袢，加速胃
8、及空肠输出袢蠕动功能的恢复；胃镜检查时可反复多次通过吻合口，既可清除吻合口处的异物、粘液分泌物等，又可对吻合口起扩张作用发生胃瘫患者多数伴有精神高度紧张，胃镜检查可排除机械性梗阻的存在，证实吻合口的通畅，从而缓解患者的精神压力，增强治疗信心，促进胃动力的恢复。胃镜治疗胃镜治疗17绝大部分胃瘫患者经保守治疗可以痊愈关于再次手术，一般情况下一旦诊断明确，应坚持积极的非手术治疗，多数病人在3-5周内恢复，再次外科手术需谨慎。因为胃切除术后残胃排空延迟只是功能性的，本身并无器质性病变，过早手术探查往往不能发现梗阻因素，反而使病人受到不必要的损伤，增加术后并发症和病死率，加重无张力残胃的排空障碍，延长病
9、程时间。只有上述内科治疗均无明显效果，在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者，才考虑再次手术探查。如决定手术治疗，通常采取全胃切除术。手术治疗手术治疗18预后预后胃瘫患者多于35周内恢复，亦有报道70余天恢复。 患者胃动力的恢复常常突然发生，于1-2天内胃引流量明显减少，腹胀、恶心等症状很快缓解，即可拔除胃管，逐渐恢复饮食。 19The EndThe EndThank You!Thank You!20 口服或胃管内注入30泛影葡胺， X线下动态观察胃蠕动及排空情况。胃瘫病人表现为残胃扩张、胃蠕动减弱或无蠕动，造影剂呈线状或漏斗状通过吻合口，但胃内造影剂残留多，有明显排空减缓征象，动态观察24小时
10、可见远端空肠显影。术后10 天以后可行胃镜检查，可见残胃内大量潴留，残胃粘膜及吻合口水肿，残胃蠕动差，但胃镜可顺利通过吻合口进入输出袢，经胃镜检查可排除胃流出道机械性梗阻，对胃术后胃瘫诊断的确立有重要意义。 21核素99mTc标记餐胃排空测定也能发现病人排空延缓，简便、无创、可定量。因此，被认为是测定胃排空最佳方法。不仅适用于全胃排空的测定，也同样适用于胃术后残胃排空的测定。22引起胃瘫的基础疾病引起胃瘫的基础疾病术前营养不良低蛋白血症高龄糖尿病等23多巴胺受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、5-HT45-HT4受体激动剂：增受体激动剂：增强胃蠕动，协调胃肠蠕动，促进胃排空。强胃蠕动，协调胃肠蠕动，促进胃排空。大环内酯类：促进胃肠动力，但无刺激胃酸大环内酯类：促进胃肠动力，但无刺激胃酸分泌的作用，能引起胃壁强烈收缩，促进胃分泌的作用，能引起胃壁强烈收缩，促进胃排空，有效减轻胃潴留。排空，有效减轻胃潴留。拟副交感神经药物：兴奋胃肠平滑肌，促进拟副交感神经药物：兴奋胃肠平滑肌，促进胃肠蠕动，促进胃排空。胃肠蠕动，促进胃排空。24
